Гастроинтестинальная стромальная опухоль

GI стромальные опухоли (ГИСО) представляют собой новообразования с различным потенциалом злокачественности, от практически индолентных (низкой степени злокачественности) опухолей до быстро прогрессирующих злокачественных новообразований. ГИСО встречаются по всему кишечному тракту, и большинство из них содержат активирующую мутацию в KIT или тромбоцитарном факторе роста A (PDGFRA). Диагноз ставится с помощью иммуногистохимии, но молекулярный анализ с мутационным анализом имеет первостепенное значение для выбора соответствующей терапии.

Приблизительно 50-70% ГИСО происходят из желудка.  Тонкая кишка становится вторым, наиболее распространенным местом, с 20-30% ГИСО. Менее частые места возникновения включают толстую кишку, прямую кишку (5-15%) и пищевод (<5%). 

Отдаленные метастазы появляются поздно в большинстве случаев. В отличие от других опухолей мягких тканей, общими метастатическими участками ГИСО становятся печень и брюшина. Средний возраст при постановке диагноза — от 50 до 60 лет.

лечение гастроинтестинальных опухолей в европе

Классификация

Классификация на основе гистологической оценки клеточного состава опухоли свойственной неклассифицированным саркомам мягких тканей (эпителиоидные, веретеноклеточные и т.д.) сейчас неактуальна.

Вместо гистологической оценки ГИСО используется показатель митотического индекса.

Гастроинтестинальные стромальные опухоли принято делить в соответствии уровнем агрессивности на три подтипа:

  • доброкачественные/индолентные;
  • неопределенного злокачественного потенциала;
  • злокачественные.

Отнесение конкретной опухоли к тому или иному подтипу выполняется путем комплексной оценки четырех показателей.

  1. Размер опухоли. Большие опухоли более склонны вести себя агрессивно, чем маленькие опухоли. Небольшая ГИСО с размером менее 2 см, может не вызвать проблем в будущем.
  2. Митотический индекс. Митотический счет - это количество активно делящихся клеток, видимых под микроскопом в заданной области опухоли. Оно говорит врачам о скорости размножения раковых клеток и служит показателем агрессивности опухоли. Низким считается индекс ≤ 5/50, что соответствует 5 видимым делениям в поле 5 мм².
  3. Место расположения. Опухоли в тонкой кишке и прямой кишке более агрессивны, чем опухоли в желудке.
  4. Разрыв опухоли. Если поверхность опухоли была повреждена во время операции по ее удалению или если опухоль не была интактной во время операции, существует вероятность того, что опухолевые клетки могли проникнуть в брюшную полость. Иногда это само по себе определяет опухоль как высокий риск.

лечение гастроинтестинальных опухолей в европе

Причины возникновения и факторы риска

Ученые обнаружили, что клетки могут расти неконтролируемым образом в результате нарушения в их ДНК. В ГИСО специфическая мутация заставляет клеточный фермент, известный как KIT, постоянно включаться.

KIT - это фермент (из группы внутриклеточных тирозинкиназ), ответственный за передачу сигналов роста и выживания внутри клетки. Если он включен, клетка растет или размножается. Выключение этого фермента переводит клетку в состояние покоя. Гиперактивный, неконтролируемый мутантный фермент KIT запускает быстрый рост и бесконечное размножение опухолевых клеток ГИСО.

Понимание этого процесса, уже помогло определить новые методы лечения этой неоплазии.

Факторы риска для ГИСО

Нейрофиброматоз

Наиболее существенным фактором риска для ГИСО становится наличие нейрофиброматоза. Он почти всегда связан с развитием таких новообразований.

Семейный анамнез

Есть редкие случаи появления наследственных ГИСО. Наследственные опухоли характеризуются унаследованными мутациями зародышевой линии в KIT или PDGFRA и дополнительными синдромами, такими как:

  • кожная гиперпигментация;
  • синдром раздраженного кишечника;
  • дисфагия;
  • дивертикулез кишечника.

лечение гастроинтестинальных опухолей в европе

95% ГИСО — KIT-положительные. Но 5% не демонстрируют определяемой экспрессии KIT. В части этих KIT-негативных ГИСО мутации происходят в гене PDGFRA, а не в KIT. Было показано, что иммуноокрашивание с помощью PDGFRA помогает различать KIT-негативные ГИСО и другие желудочно-кишечные поражения мезенхимы.

Мутации BRAF и протеинкиназа Сθ (PKCtheta) также были зарегистрированы в небольшом количестве ГИСО без KIT/PDGFRA. Первоначальные исследования показывают, что ГИСО с мутацией BRAF имеют склонность к тонкой кишке и не связаны с высоким риском злокачественности. 

Симптомы

До 75% ГИСО обнаруживаются, когда они меньше 4 см в диаметре и либо бессимптомны, либо связаны с неспецифическими симптомами. Их часто диагностируют случайно во время рентгенологических исследований или эндоскопических или хирургических процедур, выполняемых для исследования заболевания желудочно-кишечного тракта или для лечения неотложных состояний. В Японии массовый скрининг на аденокарциному желудка с помощью верхней эндоскопии привел к увеличению случайных выявлений бессимптомных ГИСО.

В популяционном исследовании средний размер опухолей ГИСО, которые были обнаружены как случайные находки, составлял 2,7 см, по сравнению с 8,9 см для тех, которые были обнаружены на основании симптомов. 

Верхнее кровотечение из желудочно-кишечного тракта — наиболее распространенное клиническое проявление ГИСО. Оно отмечается у 40-65% пациентов. Пациенты, которые испытали значительную потерю крови, могут сообщать о недомогании, усталости или одышке при физической нагрузке.

лечение гастроинтестинальных опухолей в европе

Обструкция может возникать в результате внутрипросветного роста эндофитной опухоли или из-за компрессии просвета из-за экзофитного поражения. Обструктивные симптомы могут быть органоспецифическими (например, затруднение глотания при опухоли пищевода, запор при ректальной опухоли, механическая желтуха при опухоли двенадцатиперстной кишки).  

Другие симптомы:

  • боль в животе;
  • анорексия;
  • тошнота;
  • рвота;
  • потеря веса;
  • давление в эпигастрии;
  • быстрая насыщаемость.

Методы диагностики

Точный диагноз можно поставить по биопсии. Предварительная диагностика проводится либо путем эндоскопии с одновременным УЗИ, либо с помощью компьютерной томографии (КТ) или МРТ.

При подозрении на метастазирование и для оценки ответа опухоли на лечение показано проведение ПЭТ-сканирования.

Лечение

Таргетная терапия

Хотя хирургическая резекция является предпочтительным методом лечения желудочно-кишечных стромальных опухолей (ГИСО) и предлагает единственный шанс на полное выздоровление, главную роль в лечении играют сейчас ингибиторы тирозинкиназы(TKI). И наиболее распространенными препаратами этой группы стали — Гливек® (Gleevec®) и Сутент® (Sutent®). Иматиниб и сунитиниб соответственно.

лечение гастроинтестинальных опухолей в европе

Сейчас при устойчивости опухоли к лечению этими препаратами широко используются  новые лечебные агенты, такие как регорафениб, а США и Европе — сорафениб и другие.

Стандартные показания для использования ингибиторов тирозинкиназы:

  • лечение неоперабельных и/или метастатичных ГИСО;
  • предоперационное лечение новообразований, которые могут стать резектабельными с отрицательным краем;
  • адъювантное лечение после полной грубой резекции неоплазии, для предотвращения рецидива.

Европейское сообщество медицинской онкологии (ESMO) рекомендует, чтобы оценка ответной реакции на лечение была сложной и что раннее прогрессирование, в частности, должно подтверждаться опытной командой. В большинстве случаев на противоопухолевую активность указывает уменьшение опухоли. Но иногда ответ опухоли определяется только уменьшением ее плотности. Или снижение плотности (с увеличением размера!) может предшествовать последующему уменьшению опухоли. 

По данным ESMO, отсутствие прогрессирования опухоли через 6 месяцев лечения также является ответом опухоли. 

лечение гастроинтестинальных опухолей в европе

Хирургическое лечение

До недавнего времени единственным методом лечения ГИСО была операция. Цель операции - полностью удалить опухоль. Однако одна только операция для больших или распространившихся новообразования, дает неутешительные результаты. 

Хирургия осталась окончательной терапией для четко локализованных ГИСО.  Несмотря на доказанный успех иматиниба и других более новых ингибиторов тирозинкиназы, хирургическая резекция остается выбором выбора и предлагает единственный шанс на полное избавление от ГИСО. 

Учитывая способность иматиниба превращать неоперабельные опухоли в частично операбельные,  может быть использована циторедуктивная хирургия — удаление максимально-возможного объема опухоли с целью достижения неполной ремиссии. Пациент получает неоадъювантную терапию в течение 6 месяцев, а затем проводится широкая резекция. Это нередко обеспечивает существенное увеличение выживаемости.

Преимущества лечения в Бельгии

  1. Доступность новейших препаратов. В Бельгии при резистентности опухоли к терапии иматинибом, сунитинибом и регорафенибом у больного есть возможность получить лечение новыми препаратами — сорафенибом, дасатинибом и нилатанибом. Это помогает продлевать жизнь даже в самых сложных случаях.
  2. Лапароскопическая малоинвазивная хирургия. Она используется в Бельгии при новообразованиях, не превышающих 5 см, расположенных в желудке и тонкой кишке. Преимущества лапароскопической резекции включают более быстрое возобновление нормального питания, более короткое пребывание в стационаре после операции и меньшее использование анальгезии. Краткосрочные результаты при этом остаются такими же, как и при открытой операции. 
  3. Стоимость лечения. Она в Бельгии примерно на 30% ниже, чем в соседних странах Европы и на 60% ниже, чем в США. С учетом высокой стоимости лекарств, этот факт приобретает особую важность.

лечение гастроинтестинальных опухолей в европе

Прогноз

Согласно данным собранным за период с 2001 по 2011 годы, общая 5-летняя общая выживаемость для пациентов с ГИСО составляет:

  • 77% для пациентов с локализованным заболеванием при постановке диагноза;
  • 64% для пациентов с регионарным заболеванием;
  • 41% для пациентов с метастатическим заболеванием.

Гастроинтестинальная опухоль желудка имеет лучший прогноз, чем неоплазия тонкой кишки схожего размера и митотической скорости. Также, гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка имеет гораздо лучший прогноз, чем рак желудка.

Даже после полной резекции первичного ГИСО, по крайней мере, у 50% пациентов развивается рецидив или метастазирование.

Большие опухоли связаны с такими осложнениями, как кровотечение в ЖКТ, непроходимость желудочно-кишечного тракта и перфорация кишечника. 

У пациентов с продвинутыми ГИСО, которые получают терапию ингибитором тирозинкиназы, может развиться связанное с опухолью внутрипросветное или внутрибрюшинное кровоизлияние, разрыв, фистула или обструкция, требующие неотложной хирургии.

Получите полную информацию о лечении сложных случаев гастроинтестинальных опухолей в Бельгии — закажите обратный звонок или задайте свой вопрос через форму обратной связи.

Задать вопрос

Компания Belhope не дает рекомендаций и советов по поводу лечения конкретных заболеваний. Все лечение, процедуры и исследования назначаются и проводятся только медицинским персоналом в клиниках Бельгии.