Лечение меланомы

Меланома в Бельгии встречается чаще, чем в других странах, если учитывать численность населения.  Каждый год здесь диагностируется 3,5 тысяч новых случаев меланомы. Это пятая по распространенности злокачественная опухоль в стране, поэтому бельгийские врачи имеют большой и успешный опыт борьбы с этой патологией. Более чем в 90% случаев бельгийским врачам удается вылечить это заболевание.

Как лечат меланому на разных стадиях?

На любой стадии необходима хирургическая операция. Но при раннем обнаружении заболевания лечение проводится более щадящее: меньше риск, что потребуется диссекция лимфоузлов и дополнительная (адъювантная) терапия после операции.  

Стадия 0. Меланома располагается в эпидермисе – верхнем слое кожи. Стандартный вариант лечения – хирургическая операция. При наличии противопоказаний к операции используется крем имиквимод, разрушающий опухоль, или лучевая терапия.

Стадия 1. Врач удаляет опухоль хирургическим методом, с помощью широкой резекции. Некоторым пациентам дополнительно требуется удаление лимфоузлов для их проверки на наличие метастазов. Большинству пациентов лимфатические узлы не удаляют. В таком случае требуется наблюдение: УЗИ регионарных лимфоузлов проводят через каждые несколько месяцев на случай регионарного рецидива заболевания.

Стадия 2. Стандартный подход предполагает выполнение хирургического вмешательства. Врач удаляет опухоль с захватом здоровой ткани вокруг неё. Дополнительно проводится операция по удалению лимфоузлов.

В Бельгии выполняется процедура, которая называется биопсия сторожевого лимфатического узла. У некоторых пациентов она позволяет избежать удаления нескольких десятков лимфоузлов. 

Если в лимфоузлах обнаружены раковые клетки, требуется адъювантное лечение. Для снижения риска рецидива обычно используют иммунную и таргетную терапию. В Бельгии выполняются молекулярно-генетические исследования, чтобы определить мутации в генах и подобрать эффективное медикаментозное лечение.

Стадия 3. Опухоль удаляют вместе с ближайшими лимфоузлами. Для снижения риска рецидива проводится медикаментозная терапия или облучение лимфатического коллектора. При метастатическом поражении кожи могут проводиться дополнительные операции.

В Бельгии вместо хирургической резекции метастазов применяются и другие варианты лечения: иммунная терапия, регионарная химиотерапия.

Стадия 4. Опухоль и метастатические очаги удаляют хирургическим методом. На 4 стадии вылечить меланому нельзя, но операция позволяет увеличить продолжительность жизни пациента и уменьшить симптомы. Метастазы, которые нельзя удалить, могут быть разрушены радиацией. После операции и/или облучения применяются системные методы: химиотерапия, таргетная, иммунная терапия.

Хирурги проводят операцию по удалению меланомы

Операции при меланоме

До 3 стадии включительно проводятся радикальные операции, с помощью которых врачи пытаются вылечить болезнь.

Широкое иссечение меланомы

Суть хирургического вмешательства состоит в удалении опухоли с захватом окружающих здоровых тканей. На какое расстояние от края новообразования отступит хирург, зависит от толщины и расположения опухоли.

Обычно врачи придерживаются следующей тактики:

  • меланома in situ (на месте), не выходящая за пределы эпидермиса – достаточно отступа 5 мм;
  • толщина опухоли до 2 мм – отступ 1 см;
  • толщина опухоли превышает 2 мм – требуется отступ 2 см.

Врач также учитывает часть тела, где расположено новообразование, её функциональную и эстетическую значимость. Например, хирург может сделать меньший отступ при расположении меланомы на лице, возле глаз, половых органов, суставов и т.д.

Обычно на момент начала лечения врач ещё не уверен на 100%, что имеет дело с меланомой. Для диагностики проводится эксцизионная биопсия. Это значит, что врач полностью удаляет опухоль, и только после этого ткани отправляют в лабораторию для гистологического исследования и определения толщины образования. Поэтому обычно выполняется две операции: вначале хирург удаляет опухоль с отступом 0,5 см, а через 1-2 месяца проводит повторное вмешательство. На этот раз отступ больше – он соответствует толщине меланомы.

После операции удаленные ткани исследуют в лаборатории, чтобы проверить, нет ли раковых клеток по краям. При положительном крае резекции требуется ещё одно хирургическое вмешательство из-за высокого риска местного рецидива. Если оно по каким-то причинам невозможно, оставшиеся в ране злокачественные клетки пытаются уничтожить с помощью лучевой терапии на область послеоперационного рубца.

Если опухоль крупная, в зоне удаленного новообразования остается большой дефект кожи. В этом случае бельгийские хирурги выполняют её пластику. Дефект закрывают кожным лоскутом, который обычно берут с бедра пациента.

Операция Мооса

Операция Мооса (микрографическая хирургия) позволяет удалить опухоль полностью с меньшим захватом окружающих тканей. В основном она используется при немеланомном раке кожи, а при меланоме применяется редко. В основном операцию Мооса проводят при расположении новообразования на лице, обычно в области глаз или губ. Её используют только в начальной стадии болезни.

Операция проводится в несколько этапов. На первом этапе врач удаляет опухоль с минимальным захватом окружающей кожи. Края удаленной ткани сразу исследуют. Так как отступ минимальный, в некоторых краях обнаруживаются раковые клетки. На следующем этапе операции врач расширяет рану, но только в том направлении, где выявлены положительные края резекции. После удаления тонких слоев ткани снова исследуют.

Операция продолжается до тех пор, пока все края резекции будут чистыми (без раковых клеток). Это трудоемкое и длительное хирургическое вмешательство, которое может продолжаться несколько часов.

Биопсия сторожевого лимфоузла

На 1-2 стадии, если толщина опухоли превышает 0,8 мм, в Бельгии проводят биопсию сторожевого лимфоузла. Эта процедура делает лечение более безопасным для пациента. При лимфодиссекции требуется удаление более двух десятков лимфоузлов, а это может привести к осложнениям, таким как лимфедема (лимфатический отек).

Чтобы избежать лимфодиссекции, хирурги ищут сторожевые лимфоузлы – ближайшие к опухоли. Для их обнаружения в зону расположения меланомы вводится радиофармпрепарат и синий краситель.

Радионуклиды выявляются с помощью гамма-сканера. Врач обнаруживает 1-2 лимфоузла, в которых накапливается радиоактивное вещество и краситель, и удаляет только их. Эти узлы исследуют в лаборатории. Если метастазов нет, то удаление других лимфоузлов не требуется.

На 3 стадии заболевания всем пациентам требуется лимфаденэктомия. Врач удаляет как можно больший объем клетчатки с лимфоузлами. После хирургического вмешательства обязательно назначается адъювантная терапия.

Лучевая терапия

Облучение нечасто используется при меланоме. Большинству пациентов достаточно хирургической операции, чтобы вылечить болезнь.

Лучевая терапия применяется в таких случаях:

  1. Положительные края резекции. Это значит, что меланома обнаружена на границе удаленной ткани. В этом случае методикой выбора считается повторная операция, но если выполнить её невозможно, проводится курс лучевой терапии. Он может продолжаться от 4 до 7 недель, в зависимости от используемых доз радиации.
  2. Противопоказания к операции. Если хирургическое вмешательство по удалению новообразования невозможно, в качестве радикального метода лечения используется лучевая терапия. Она тоже может вылечить болезнь, но с меньшей вероятностью. Используются более высокие дозы радиации, чем при послеоперационном облучении.
  3. После лимфаденэктомии. На 3 стадии врач удаляет опухоль вместе с ближайшими лимфоузлами. После этой операции область пораженного лимфатического коллектора может быть облучена. Обычно лучевая терапия проводится только у пациентов с высоким риском рецидива.
  4. Нерезектабельная опухоль. Само новообразование обычно удаляют для уменьшения симптомов, но лимфодиссекцию не проводят. Вместо этого проводят облучение лимфоузлов. 

В Бельгии применяются новейшие типы лучевой терапии: IMRT, VMAT. Они обеспечиавают такие же терапевтические результаты, но снижают риск поражения здоровых тканей.

Лучевая терапия

Системная химиотерапия

Химиотерапия почти не используется в лечении меланомы. Это связано с тем, что другие варианты медикаментозного лечения (иммунная, таргетная терапия) более эффективны.

Системная химиотерапия не снижает риск рецидива опухоли после хирургической операции, поэтому не применяется для адъювантного лечения. Иногда её используют на поздних стадиях заболевания, когда другие возможности терапии исчерпаны.

Изолированная химиоперфузия конечности

В бельгийских клиниках применяется эффективный вариант химиотерапии – изолированная регионарная химиоперфузия конечности. Её используют при нерезектабельной меланоме, которая располагается на ноге или руке.

Суть метода состоит в том, что кровоток конечности отделяется от кровотока всего тела и подключается к аппарату. В течение полутора часов кровь с высокими концентрациями химиопрепаратов циркулирует в конечности, уничтожая раковые клетки. Часто её подогревают, чтобы добиться более выраженного эффекта. Вся процедура занимает несколько часов и проводится под общим наркозом.

Преимущества такого подхода:

  • используются в 10-20 раз более высокие дозы химиопрепаратов, чем при системной химиотерапии;
  • минимальный риск системных побочных эффектов, так как препараты не попадают в общий кровоток в большом количестве;
  • более чем у половины пациентов достигается полный ответ на лечение (исчезновение опухоли).

Иммунотерапия

Иммунотерапия применяется в таких случаях:

  • адъювантная (послеоперационная) терапия – необходима при некоторых вариантах 2 стадии и всем пациентам с 3 стадией меланомы;
  • нерезектабельная опухоль (4 стадия, некоторые варианты 3 стадии).

Для иммунотерапии используются препараты интерферона, интерлейкина-2 и ингибиторы контрольных точек (блокаторы PD1). Контрольные точки – это сигнальные молекулы, позволяющие опухоли уклоняться от иммунного ответа. Когда они «выключены», иммунные клетки атакуют меланому.

Таргетная терапия

Таргетной называется терапия препаратами, нацеленными на определенные белки. Они есть только в злокачественных клетках.

Таргетная терапия применяется только в случае наличия мутаций BRAF, MEK, C-KIT. Использующиеся в Бельгии препараты более эффективны, чем цитостатики (химиотерапия), и при этом дают меньше побочных эффектов.

Новые методы лечения

В Бельгии доступны не только стандартные, но и новые варианты лечения. В основном они используются в запущенных стадиях патологии. Некоторые варианты могут привести к полной регрессии первичной опухоли и метастазов на 4 стадии меланомы.

Фотодинамическая терапия

В организм вводится фотосенсибилизатор – препарат, который накапливается в опухолевых клетках и делает их чувствительными к световым волнам. Затем на кожу пациента воздействуют лазером. Световые волны активируют сенсибилизатор. В клетках опухоли происходят фотохимические реакции с образованием большого количества свободных радикалов, которые разрушают меланому.

ФДТ – щадящий метод лечения. Он хорошо переносится пациентами, не требует длительной реабилитации. ФДТ уничтожает только опухолевые клетки, а нормальная кожа не повреждается. Но ФДТ не применяется как радикальный метод, так как не может разрушить меланому полностью. В основном метод используют на поздних стадиях, для разрушения внутрикожных метастатических очагов. В некоторых клиниках ФДТ применяют как неоадъювантное лечение (перед хирургической операцией).

фотодинамическая терапия

 

Дендритные клетки

В Бельгии применяются вакцины на основе дендритных клеток. Целью лечения является стимуляция Т-клеточного иммунитета. Дендритные вакцины безопасны и обладают высокой иммуногенностью. Для стимуляции иммунной системы их нагружают опухолевыми антигенами.

При метастатической меланоме вакцина обеспечивает специфический противоопухолевый ответ у 1 из 3 пациентов. Иногда дендритные клетки используют после операции по удалению опухоли для снижения риска рецидива. Преимуществом метода считается его безопасность – терапия вызывает лишь гриппоподобные симптомы, а у многих пациентов она проходит без побочных эффектов.

Лечение по протоколу TIL

Методика TIL (tumour-infiltrating lymphocytes) – вариант иммунной терапии. Он применяется при метастатической меланоме. У пациента берут фрагмент опухоли. Из опухолевой ткани выделяют лимфоциты (иммунные клетки). Затем их активируют и культивируют в лабораторных условиях.

После культивации клетки делят на лунки. Врачи проверяют, какие популяции лимфоцитов более эффективно атакуют опухоль. Самые агрессивные клетки отбирают и снова культивируют для увеличения количества. Этот процесс занимает в общей сложности около полутора месяцев. По его завершению клетки вводят в организм пациента.

Методика более эффективна у молодых пациентов. Ответ достигается в 50% случаев. В 20% случаев достигается полный ответ – исчезновение всех опухолевых очагов. У остальных пациентов они уменьшаются или стабилизируются.

CAR-Т клеточная терапия

Вариант иммунотерапии, который Американское общество онкологии назвало прорывом года в докладе за 2018 год. В Бельгии этот вариант терапии уже применяется в некоторых клиниках, но он не является стандартным методом лечения из-за высокой стоимости.

CAR-Т клеточная терапия применяется при метастатической меланоме. CAR – это химерный рецептор (chimeric antigen receptor), который позволяет иммунной клетке нацеливаться на опухоль. Суть метода состоит в следующем: у пациента берут кровь, выделяют из неё лейкоциты, присоединяют CAR и вводят в организм. Эти лейкоциты атакуют первичную опухоль и метастазы.

Наблюдение

После лечения болезнь может рецидивировать. В зависимости от риска рецидива, рекомендуется такая схема наблюдения:

Стадия 0 – ежегодные осмотры и оценка состояния кожи.

Стадия 1-2А – один раз в полгода требуется осмотр кожных покровов и пальпация лимфоузлов. Через 5 лет частота осмотров снижается до 1 раза в год.

Стадия 2В и выше – обследование 1 раз в 3 месяца в первые 2 года, затем ещё 3 года 1 раз в полгода. После этого – один раз в год. Обследование включает не только осмотр и пальпацию лимфоузлов, но и инструментальную диагностику: рентген, УЗИ, КТ, МРТ. Обследуют брюшную, грудную полость, органы таза, а в случае обнаружения любых отдаленных метастазов дополнительно проводят МРТ головного мозга.

Стоимость лечения меланомы

Хирургическое удаление меланомы в Бельгии стоит 5-10 тысяч евро, в зависимости от типа операции, расположения опухоли, её размера, потребности в пластическом и реконструктивном этапе хирургического вмешательства. Медикаментозное лечение стоит от 5 тысяч евро за курс. Цена иммунотерапии – 10-20 тысяч евро и более, в зависимости от используемых препаратов и методик.

Статья подготовлена по материалам:

  • Relatieve 5-jaarsoverleving per kankertype en geslacht. België, 2012-2016. Belgian Cancer Registry, Brussels, 2019
  • Меланома кожи и слизистых оболочек. Клинические рекомендации, Ассоциация онкологов России, 2020.
  • Deroose J.P., Eggermont A.M., van Geel A.N., de Wilt J.H., Burger J.W., Verhoef C. 20 Years Experience of TNF-Based Isolated Limb Perfusion for In-Transit Melanoma Metastases: TNF Dose Matters // Ann. Surg. Oncol. 2012. Vol. 19 (2). P. 627–635.
  • Eshhar Z., Waks T., Gross G. The emergence of T-bodies/CAR T cells. Cancer J. 2014
  • Sparsa A., Bellaton S., Naves T., et al. Photodynamic treatment induces cell death by apoptosis or autophagy depending on the melanin content in two B16 melanoma cell lines // Oncol. Rep. – 2013. – Vol. 29. – P. 1196–1200.

Чтобы подробнее узнать о возможности лечения меланомы в Бельгии, вы можете бесплатно проконсультироваться у специалистов Belhope. Мы более 20 лет организуем лечение пациентов в бельгийских клиниках, поэтому знаем, где и как получить помощь высочайшего уровня. Запишитесь на консультацию по телефону или закажите обратный звонок.