Лечение рака гортани
Гортань – орган шеи, который выполняет голосовую и воздухоносную функцию. Рак глотки относится к числу самых частых онкологических заболеваний головы и шеи. Патология чаще развивается у мужчин. Основная причина – курение. У молодых пациентов злокачественные новообразования могут быть вызваны вирусами папилломы.
Самые прогностически благоприятные опухоли появляются в области голосовых складок – они раньше выявляются из-за нарушения голосовой функции, и только в 5% случаев дают метастазы в лимфоузлы шеи. Значительно хуже прогноз при опухолях надскладочного отдела. Эти новообразования долгое время не дают симптомов, чаще метастазируют и в 80% случаев обнаруживаются на 3-4 стадии.
Методы лечения
Для радикального лечения рака гортани используют хирургический метод, реже – лучевую терапию. Многие пациенты получают химиотерапию. На поздних стадиях используется таргетная, иммунная терапия и химиоэмболизация ветвей наружной сонной артерии.
Хирургическое лечение
Операция – основной метод практически на всех стадиях. Он не применяется только на стадии 4В (очень крупная, распространившаяся на соседние органы опухоль), а на стадии 4С (метастатический рак) операцию проводят при условии хорошего контроля отдаленных метастазов.
Варианты хирургического лечения:
Эндоскопическая хирургия. Разрезы на коже не делают. Врач вводит трубку в горло и удаляет опухоль. Часто для этой цели используется радиохирургический метод или лазер (трансоральная лазерная микрохирургическая резекция). Такие операции проводят только на 1 стадии заболевания.
В Бельгии проводят робот-ассистированные эндоскопические операции даже на 2 стадии и при некоторых вариантах 3 стадии рака гортани.
Ларингэктомия. Большинству пациентов требуется полное или частичное удаление гортани. Варианты операций:
- Надгортанная ларингэктомия – удаление верхней части гортани, выше голосовых складок (сохраняется речевая функция).
- Гемиларингэктомия – удаление половины гортани с сохранением одной голосовой складки. Речевая функция ухудшается.
- Тотальная ларингэктомия – удаление всей гортани.
- Расширенная ларингэктомия – дополнительно удаляются вовлеченные в онкологический процесс органы и ткани. Это может быть щитовидная железа, глотка
После полного удаления гортани требуется установка трахеостомы. На передней поверхности шеи остается отверстие, через которое пациент будет дышать.
Лучевая терапия
Облучение – второй по значимости метод лечения рака гортани. Лучевая терапия применяется в таких случаях:
- Как основной метод на ранней стадии заболевания. Облучение проводят по радикальной программе. Вероятность излечения патологии ниже, чем при использовании хирургии, но с помощью лучевой терапии удается разрушить опухоль, сохранив функцию гортани.
- Как основной метод на любой стадии, если операция противопоказана или нецелесообразна.
- После операции, для снижения риска рецидива.
- Для разрушения опухолей, рецидивирующих после хирургического вмешательства.
- Как паллиативное лечение на поздних стадиях рака, для устранения кровотечения, дисфагии (нарушения глотания), подавления метастазов в костях или легких.
В Европе используются современные виды лучевой терапии, которые дают минимум побочных эффектов: 3D-CRT, IMRT.
В основном врачи используют дистанционное облучение. Оно продолжается 6-7 недель. Сеансы облучение необходимо проходить 5 дней в неделю.
Изредка применяют брахитерапию. Она может быть использована для разрушения опухолей, которые появились после хирургического лечения. В область расположения новообразования вводят радиоактивные зерна. Этот метод лечения более безопасен – лучи не проходят через окружающие опухоль здоровые ткани, поэтому уменьшается риск постлучевых осложнений.
Медикаментозное лечение
Химиотерапия часто применяется одновременно с облучением в рамках химиолучевой терапии. Такое лечение более токсично, но и более эффективно.
Химиотерапию используют:
- после операции, для снижения риска рецидива;
- перед операцией, чтобы уменьшить опухоль, оценить ответ на лечение, спланировать дальнейшую тактику терапии;
- как основной метод на последней стадии рака.
Химиотерапия и другие системные методы сдерживают рост не только первичной опухоли, но и метастазов.
В Европе применяются и другие виды медикаментозного лечения: таргетная, иммунная терапия.
Для таргетной терапии используют ингибиторы EGFR – препараты, которые блокируют рост сосудов опухоли. Эти лекарства вводятся внутривенно один раз в неделю. Они хорошо переносятся пациентами, поэтому их можно использовать одновременно с лучевой и химиотерапией.
Для иммунной терапии применяют ингибиторы контрольных точек. Они блокируют сигнальные молекулы, которые позволяют опухоли уклоняться от иммунного ответа.
Химиоэмболизация
Селективная химиоэмболизация ветвей наружных сонных артерий применяется на последней стадии рака. Это эндоваскулярная процедура, которая проводится под рентгенологическим контролем. Чтобы получить доступ к сосудам, достаточно разреза в паху или на руке.
Врач закупоривает сосуды, питающие опухоль, микросферами с химиопрепаратами. Эффект достигается за счет двух механизмов: высвобождение лекарств и нарушение кровоснабжения. У 2 из 3 пациентов опухоль уменьшается в размерах на 30% и больше, у 10% она исчезает полностью (не определяется методами визуализации). У остальных достигается стабилизация заболевания. Только в 5% случаев процедура оказывается неэффективной.
Химиоэмболизация может использоваться как паллиативная процедура – для устранения кровотечений. Это безопасная и минимально инвазивная альтернатива хирургической перевязке сосудов.
Последствия лечения
Последствием хирургического лечения становится нарушение функции гортани или её полное отсутствие. После ларингэктомии в шее остается отверстие, через которое человек дышит. Если удалены лимфоузлы, возможно развитие лимфедемы. Кожа шеи опухает и уплотняется. Уменьшить эти симптомы помогает физиотерапия, массаж и препараты.
Последствием лучевой терапии часто становятся воспалительные процессы во рту, возможно выпадение зубов. Поэтому перед лечением необходимо получить консультацию стоматолога. В зависимости от расположения опухоли, возможны проблемы со слухом, глотанием, охриплость голоса, изменение вкуса. Большинство побочных эффектов обратимы. Но если радиация проходит через щитовидную железу, она может быть необратимо повреждена, и пациенту придется получать пожизненную заместительную терапию левотироксином. В случае повреждения сонной артерии повышается риск инсульта. Поэтому пациентов, прошедших облучение шеи, регулярно обследуют с помощью УЗИ.
Восстановление после лечения
Основная цель реабилитации для большинства пациентов после лечения рака гортани – восстановление голоса. Это возможно даже после полного удаления органа. Основные варианты:
- Логопедический метод – обучение чревовещанию (пищеводному голосу). Преимущества: неинвазивный и недорогой способ. Недостатки: речь тихая и прерывистая.
- Электрогортань – вибрирующий электронный аппарат. Преимущество: не нужно делать операцию. Недостаток: «металлический» голос без эмоций.
- Трахеопищеводное шунтирование и установка голосового протеза – считается лучшим вариантом восстановления речевой функции. Пациент может закрыть закрыть трахеостому и перенаправить поток воздуха в пищевод. Генератором звука становится глоточно-пищеводный сегмент.
Установка голосового протеза может быть выполнена во время ларингэктомии или через некоторое время, при повторной операции. В первом случае пользоваться протезом можно через 2 недели, после заживления ран и удаления назогастрального зонда. Если установка протеза проводится как отдельная операция, то его можно использовать уже в день имплантации.
Статья подготовлена по материалам:
Treating Laryngeal and Hypopharyngeal Cancers by Stage, American Cancer Society.
Evans M., Jones T.M. Transoral surgery or radiotherapy for oropharyngeal carcinoma: is it either or...? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2016;28(7):413-20.
O'Hara J., MacKenzie K. Surgical versus non-surgical management of early stage oropharyngeal squamous cell carcinoma. Eur Arch Otorhinolaryngol 2011;268(3):437-42.