Лимфома Ходжкина

Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) – новообразование из В-клеток. Обычно его рост начинается в лимфоузлах, реже – в других органах, в которых есть лимфоидная ткань. Это самая частая злокачественная опухоль у детей в возрасте 6-12 лет – на неё приходится 40% всех случаев. Основная группа пациентов – молодые люди до 35 лет.

Лечение лимфомы Ходжкина

Для лечения лимфогранулематоза используют химиотерапию, иммунную и лучевую терапию. Реже прибегают к хирургическому лечению и трансплантации стволовых клеток.

Химиотерапия

Основной метод лечения заболевания – химиотерапия. Врачи используют одновременно от 4 до 7 препаратов. Разработано большое количество схем для пациентов разного возраста, с разными типами лимфомы, разными стадиями и прогностическими факторами. В Европе часто используются схемы ABVD (наиболее распространенный режим), BEACOPP, Stanford V. При лимфогранулематозе с лимфоидным преобладанием используют схему CVP.

Около 3% случаев лимфомы у женщин развиваются на фоне беременности. В этом случае желательно отложить начало терапии до родов. Если это невозможно, терапию начинают в 3 триместре. В крайнем случае лечение можно начать и во 2 триместре. Риски для плода минимальные – все органы и ткани закладываются в первые 3 месяца эмбрионального развития. По возможности врачи ограничиваются химиотерапией. Облучение стараются отложить, проведя курс лучевой терапии уже после родов. Если болезнь прогрессирует, роды можно инициировать на несколько недель раньше обычного срока.

Иммунная терапия

При классической лимфоме врачи используют иммунную терапию моноклональными антителами, нацеленными на белки CD30. Терапия применяется в таких случаях:

3-4 стадия – как лечение первой линии, в сочетании с химиотерапией;

  • рецидив заболевания после трансплантации стволовых клеток;
  • рецидив после химиотерапии, если трансплантация стволовых клеток невозможна или противопоказана;
  • сразу после трансплантации стволовых клеток при высоком риске рецидива (для его снижения иммунную терапию проводят в течение 1 года).

Онкологи используют препарат брентуксимаб ведотин. Его вводят 1 раз 3 недели внутривенно.

Для лечения лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием используют ритуксимаб – препарат, нацеленный на белки CD20. Его вводят 1 раз в неделю, курсами по 4 недели. При сочетании с химиотерапией препарат используют в первый день каждого нового цикла.

Ещё один вариант иммунотерапии – ингибиторы иммунных контрольных точек. Препараты, нацеленные на белки PD-1 (ниволумаб и пембролизумаб) блокируют способность опухолевых клеток к уклонению от иммунного ответа. При этом сами они цитотоксическими (разрушающими клетки) свойствами не обладают, поэтому лечение хорошо переносится пациентами. Препараты вводят внутривенно через каждые 2-6 недель.

Лучевая терапия

У большинства пациентов применяют лучевую терапию. Она особенно эффективна при поражении небольшого количества лимфоузлов или органов.

Облучение проводят после химиотерапии. Как самостоятельный метод, его используют только в начальной стадии лимфомы с лимфоидным преобладанием.

В Европе используются новые типы лучевой терапии: IMRT, VMAT, IGRT, SBRT. Они отличаются высокой точностью, поэтому вызывают меньше побочных эффектов и осложнений.

У детей лучевую терапию по возможности стараются не использовать или применять невысокие дозы излучения. Это связано с тем, что радиация нарушает развитие костной, хрящевой ткани, плохо сказывается на репродуктивной функции. Однако полностью избежать облучения удается не всегда. Только ранние стадии с благоприятным прогнозом можно лечить с использованием только медикаментозной терапии.

Хирургическое лечение

При лимфоме Ходжкина с лимфоидным преобладанием у детей на ранних стадиях может быть использована хирургическая операция как единственный метод лечения. Врач удаляет одну группу пораженных лимфоузлов. Затем за пациентом наблюдают. В случае рецидива проводят химиотерапию.

У взрослых хирургические вмешательства проводятся крайне редко. Они необходимы только при развитии острых осложнений, таких как кишечная непроходимость или асфиксия (удушье). В этом случае нет времени ждать, пока химиотерапия или радиация уменьшит опухолевые очаги. Операция позволяет ликвидировать осложнения значительно быстрее.

Трансплантация стволовых клеток

Метод лечения применяется только в тяжелых случаях, когда пациенты не отвечают на химиотерапию, облучение или заболевание рецидивирует. Обычно выполняется пересадка собственных (аутологичных) стволовых клеток. Изредка прибегают к донорской (аллогенной) трансплантации. Её выполняют, только если аутологичная пересадка костного мозга оказалась безуспешной.

Диагностика лимфомы Ходжкина

Основной метод подтверждения диагноза – биопсия увеличенного лимфатического узла.

Обычно её не проводят сразу. Большинство причин их увеличения не связаны с опухолевыми процессами. У детей лимфаденопатию часто вызывают вирусы, включая инфекционный мононуклеоз. За пациентом наблюдают, и если узел растет, проводят биопсию. Лимфоузел полностью удаляют и исследуют в лаборатории. Диагноз устанавливают по результатам иммуногистохимического исследования.

В некоторых случаях проводится более щадящая тонкоигольная биопсия. Врач вводит тонкую иглу в ткани, иногда под контролем УЗИ или КТ (при глубоком расположении). Эта манипуляция позволяет выяснить, болеет пациент лимфомой Ходжкина или нет. Однако полученной ткани недостаточно для точного установления типа заболевания, поэтому эксцизионная биопсия в любом случае потребуется.

Преимущество метода – в его малой инвазивности. К тонкоигольной биопсии прибегают, если вероятность подтверждения диагноза невысокая. В случае его исключения, пациенту не потребуются дополнительные диагностические манипуляции.

Другие методы диагностики:

Биопсия костного мозга. Врач вводит толстую иглу в тазовую кость, чтобы получить ткани для исследования. У детей процедура проводится под общим наркозом, у взрослых – под местной анестезией. С помощью этой процедуры врачи определяют, распространилась ли опухоль на костный мозг.

Компьютерная томография. Лучший вариант визуализации лимфоузлов. Вероятность их вовлечения определяется по размеру. Узлы меньше 1 см считаются нормальными, до 2 см – требующими наблюдения, более 2 см – пораженными.

УЗИ. Альтернативный вариант оценки состояния лимфоузлов. Обычно применяется при отсутствии технических возможностей для выполнения КТ.

МРТ. Применяется редко. В основном его используют для сканирования головного и спинного мозга, если врач подозревает распространение опухоли на центральную нервную систему.

ПЭТ-КТ. Один из самых точных методов диагностики лимфогранулематоза. Врач вводит в организм радионуклид, который накапливается в опухолевых клетках. При сканировании определяются зоны накопления радиофармпрепарата. ПЭТ всего тела помогает врачу точно установить распространенность лимфомы. Методика используется не только для первичной диагностики заболевания, но и в ходе лечения, для оценки его результатов.

Причины лимфомы Ходжкина

Точные причины патологии неизвестны. Установленные факторы риска лимфогранулематоза:

ВЭБ-инфекция (вирус Эпштейна-Барр). Вызывает инфекционный мононуклеоз – болезнь, которая сопровождается увеличением лимфоузлов. Это распространенная патология среди детей. У тех, кто её перенес, риск развития лимфогранулематоза составляет около 0,1%. В среднем у 25% людей с классическим лимфогранулематозом обнаруживается ВЭБ-инфекция.

Возраст. Для патологии характерны два пика заболеваемости: до 20 лет и после 55 лет.

Пол. Мужчины болеют чаще.

Наследственность. Максимально риск заболевания повышается при наличии родных братьев или сестер с лимфомой Ходжкина. Однако роль наследственности в целом невысокая: у большинства заболевших нет страдающих лимфогранулематозом родственников.

Слабый иммунитет. Риск патологии выше на фоне ВИЧ и приема иммунодепрессантов.

Формы болезни

Лимфому Ходжкина делят на две формы: классическая и узловая с лимфоидным преобладанием. 90% случаев приходится на классическую форму. Она делится на четыре подтипа:

  • Нодулярный склероз (60% случаев). Больше распространен среди подростков и молодых людей.
  • Смешанно-клеточная опухоль (35%). Чаще встречается у ВИЧ-инфицированных и детей. Может развиться в пожилом возрасте. Опухоль чаще появляется выше диафрагмы.
  • С большим числом лимфоцитов. Редкий, прогностически благоприятный тип. Болезнь медленно прогрессирует и редко поражает большое количество лимфоузлов.
  • С лимфоидным истощением. Редкая, но тяжелая форма патологии. Развивается преимущественно у ВИЧ-инфицированных и пожилых людей. Часто вовлекаются лимфоузлы брюшной полости, печень, селезенка и костный мозг.

Узловой лимфогранулематоз с лимфоидным преобладанием чаще начинается в лимфоузлах шеи или под мышкой. Он может развиться в любом возрасте. Для патологии характерно медленное прогрессирование. Врачи используют другие схемы для его лечения.

Стадии лимфомы Ходжкина

В клиническом течении лимфогранулематоза выделяют 4 стадии:

Стадия I. Поражена только одна группа лимфоузлов или один лимфоидный орган.

Стадия II. Поражено больше одной лимфатических зон по одну сторону диафрагмы. Начиная со второй стадии, в диагнозе появляется цифра, обозначающая количество вовлеченных лимфатических узлов или органов. К лимфатическим структурам, помимо узлов, относят:

  • тимус;
  • селезенка;
  • аппендикс;
  • кольцо Вальдейера (миндалины в области ЛОР-органов);
  • пейеровы бляшки (располагаются в подслизистом слое тонкого кишечника).

Стадия III. Вовлечены лимфоузлы по обе стороны диафрагмы. К этой стадии приписывают цифру 1 или 2. Цифра 1 означает, что поражены лимфоузлы верхней части брюшной полости: селезенки, ворот печени, чревные узлы. Цифра 2 означает вовлечение лимфоузлов, расположенных в забрюшинном пространстве.

Стадия IV. Поражение органов вне лимфатической системы. Четвертой считается стадия, если есть:

  • опухолевые очаги по крайней мере в двух разных органах;
  • есть два очага в одном органе;
  • выявлен один очаг в печени или костном мозге;
  • выявлен один очаг в любом другом органе вне лимфатической системы, если одновременно обнаруживается поражение по крайней мере одной группы лимфоузлов, которые расположены в отделении от этого органа (не являются для него регионарными).

К любой стадии могут приписываться буквы латинского алфавита. Вот что они означают:

А – отсутствие В-симптомов (потеря веса, ночная потливость, лихорадка).

В – есть по крайней мере один из трёх В-симптомов.

Е – имеет значение только для 1-2 стадий, так как считается поводом для назначения более интенсивной терапии. Эта буква может означать одно из трех:

  • один опухолевый очаг вне лимфоузлов;
  • поражение одного органа, который не относится к лимфоидным, при наличии в нем не больше одного очага (в пределах одного сегмента), с возможным вовлечением регионарных (рядом расположенных) лимфатических узлов;
  • прорастание опухоли из лимфоузла в расположенный рядом орган, который не относится к лимфоидным.

S – указывается только на первых трех стадиях. Означает поражение селезенки.

X – большой размер опухоли. Указывается только на стадиях 1 или 2, так как считается основанием для применения более интенсивной химиотерапии. Буква означает одно из двух:

  • Выявление опухолевого очага диаметром более 10 см.
  • Медиастинально-торакальный индекс более 1/3. Это доля, которую занимает ширина срединной тени в самом широком месте грудной клетки. Она определяется по рентгенограмме.

После стадирования пациента относят к определенной прогностической группе. В Европе используются критерии Немецкой группы по изучению лимфомы Ходжкина (GHSG). На поздних стадиях также используют международный прогностический индекс (IPS). Прогностическая группа влияет на выбор схемы терапии. Таковых всего три:

Ранняя стадия с благоприятным прогнозом. К ним относятся 1-2 стадии заболевания при отсутствии неблагоприятных прогностических факторов.

Ранняя стадия с неблагоприятным прогнозом. Это первые 2 стадии при наличии неблагоприятных прогностических факторов:

  • высокая скорость оседания эритроцитов (говорит о сильном воспалительном процессе в организме) – более 35 мм в час для стадии В, более 65 мм в час для стадии А;
  • поражение больше двух областей лимфоузлов;
  • крупные лимфоузлы в средостении;
  • стадия Е.

Распространенные стадии. Это 3-4 стадии, а также IIВ, если к ней добавлена буква Е или обнаружены массивные лимфатические узлы средостения.

Эти критерии используются для взрослых (пациентов старше 18 лет). У детей используются аналогичные, но с некоторыми отличиями. Ранней с неблагоприятным прогнозом может считаться даже стадия 3А.

Международный прогностический индекс применяют только на поздних стадиях. Он учитывает уровень альбумина, гемоглобина в крови, лейкоцитов и лимфоцитов. Факторами неблагоприятного прогноза считают мужской пол, 4 стадию, возраст от 45 лет.

Симптомы лимфомы Ходжкина

Обычно болезнь начинается с увеличения лимфатических узлов. Они остаются безболезненными. В 2 из 3 случаев первыми обнаруживаются увеличенные лимфоузлы шейные, надключичные или подмышечные.

Через несколько месяцев появляются общие симптомы: слабость, утомляемость, лихорадка. Обычно они развиваются только после поражения 3 и более групп лимфоузлов.

Некоторые пациенты жалуются на зуд кожи – иногда постоянный, мучительный. При осмотре определяются расчесы на кожных покровах. Очень редко этот симптом становится первым.

В-симптомы, наличие которых учитывается при стадировании заболевания:

  • лихорадка более 38 градусов в течение 3 дней и более подряд, без воспалительного очага в организме;
  • ночная потливость;
  • снижение массы тела на 10% и более за последние 6 месяцев.

Лихорадку при лимфогранулематозе называют интермиттирующей. Она почти не имеет светлых промежутков. Температурная кривая лишена каких-либо закономерностей.

При поражении верхнего средостения возможна осиплость голоса, дисфагия (нарушение глотания), диспноэ (нарушение дыхания) и кашель. В случае сдавления верхней полой вены краснеет лицо, отекают плечи.

Последствия и осложнения

Прогрессирование заболевания, увеличение опухолевой массы и тяжелая интоксикация приводят к осложнениям. Они зависят от того, где располагаются основные опухолевые очаги, и насколько вовлечен в патологию костный мозг. Возможные последствия:

  • инфекционные осложнения из-за слабого иммунитета;
  • кровотечения из-за снижения уровня тромбоцитов;
  • желтуха – при опухолевом сдавлении желчных протоков;
  • воспаление органов средостения, в том числе сердца;
  • кишечная непроходимость;
  • сдавление верхней полой вены;
  • удушье в результате сдавления дыхательных путей;
  • сильное истощение (кахексия).

Прогноз при лимфоме Ходжкина

Для лечения онкопатологии используются преимущественно системные методы. Они воздействуют на все опухолевые очаги в организме, поэтому результаты терапии хорошие на всех стадиях.

Самые высокие показатели наблюдаются на начальных стадиях – пятилетняя выживаемость достигает 95%. Но даже запущенные формы патологии успешно лечатся. Пятилетняя выживаемость больных превышает 80%.

Профилактика лимфомы Ходжкина

Надежных методов профилактики не существует. Большинство факторов риска не поддаются контролю.

Учитывая, ВИЧ-инфицированные болеют чаще, профилактика ВИЧ-инфекции в некотором роде также является и профилактикой лимфогранулематоза. Большинство случаев заражения происходит через нестерильные иглы (у наркозависимых) и половые контакты. Использование презерватива гарантирует отсутствие передачи инфекции с вероятностью, близкой к 100%.

Статья опубликована по материалам:

Лимфома Ходжкина, клинические рекомендации. Современная онкология, 2020; 22 (2): 6-33.

Hodgkin Lymphoma, American Cancer Society.

Connors J.M., Jurczak W., Straus D.J., Alekseev S. et al. Brentuximab Vedotin with Chemotherapy for Stage III or IV Hodgkin's Lymphoma // N. Engl. J. Med. – 2017.

Вы можете пройти лечение лимфомы Ходжкина в Бельгии. Компания Belhope Consulting подберет подходящую клинику и организует вашу поездку. Свяжитесь с нами через WhatsApp или позвоните по телефону, чтобы получить консультацию.