Опухоль гипофиза

 

Опухоли гипофиза (ОГ) составляют 10-15% всех диагностированных внутричерепных опухолей. 90% из них — доброкачественные аденомы. 

В исследованиях частоты выявления гипофизарных опухолей  с 1993 по 2011 годы было обнаружено, что за последние 20 лет частота выявления таких новообразований значительно выросла.

Большинство ОГ начинаются в более крупной передней части гипофиза.

СИМПТОМЫ ОПУХОЛЕЙ ГИПОФИЗА

Внешние признаки ОГ, зависят от специфической недопродукции или перепроизводства гормона или гормонов, связанных с опухолью. Нефункциональная опухоль гипофиза симптомы до момента вырастания и пережатия нервных стволов не проявляет. Вся гормональная симптоматика относится исключительно к функциональным аденомам.

Гормональный дефицит — клинические эффекты

Дефицит гормона роста

  • Женщины, мужчины — повышенная частота сердечно-сосудистых заболеваний, ожирение, снижение мышечной силы, физической активности, а также повышение уровня холестерина.
  • Младенцы — Гипогликемия.
  • Дети — снижение объемов и скорости роста.

Дефицит гонадотропина

  • Симптомы у мужчин — снижение либидо, импотенция; семенники уменьшаются в размерах, но сперматогенез сохраняется.
  • Симптомы у женщин — снижение либидо, диспареуния; атрофия молочной железы при хроническом дефиците.
  • Дети — задержка или полное отсутствие половой зрелости.
  • Девочки-подростки — симптоматика аналогична взрослым женщинам.

Дефицит тиротропина — недомогание, увеличение веса, недостаток энергии,  непереносимость холода, запор.

Дефицит кортикотропина

  • В отличие от первичной недостаточности надпочечников, функция минералокортикоидов (которая зависит от оси ангиотензин-ренин) не затронута; дефицит ограничен глюкокортикоидами и андрогенами надпочечников.
  • Первоначально симптомы неспецифичны (например, потеря веса, недостаток энергии, недомогание); тяжелая недостаточность надпочечников может представлять собой неотложную медицинскую помощь.

Пангипопитуитаризм — относится к дефициту нескольких гормонов передней доли гипофиза; может происходить медленно прогрессирующим образом (например, аденомы)

здоровый гипофиз слева и аденома гипофиза справа

Гормональное перепроизводство — клинические эффекты

Пролактин

  • Гипогонадизм, если поддерживается гиперпролактинемия.
  • Женщины - аменорея, галакторея, бесплодие.
  • Мужчины - снижение либидо, импотенция, редко галакторея.

Гормон роста

  • Дети, подростки — может привести к гигантизму.
  • Женщины, мужчины — Акромегалия.
    • Изменения в размерах рук и ног, грубость лица, лобного босса и прогнатизма. Дальнейшие изменения голоса и гирсутизм подтверждают диагноз.
    • Акромегалия часто приводит к непереносимости глюкозы, причем у 20% пациентов прогрессирует сахарный диабет.
    • Респираторные проблемы, апноэ во сне.
    • Сердечные осложнения возникают в результате акромегалической кардиомиопатии.
    • Кистевой туннельный синдром наблюдается часто.
    • Стеноз поясничного канала может сопровождаться синдромом, напоминающим боковой амиотрофический склероз.
    • Акромегалия бывает связана с полипами толстой кишки, хотя увеличение заболеваемости раком толстой кишки не было определенно показано.

Болезнь Кушинга

  • Прибавка в весе, центростремительное ожирение, фации луны, фиолетовые стрии, легкое кровоподтеки, проксимальная миопатия, психиатрические изменения.
  • Другие возможные последствия - артериальная гипертензия, диабет, катаракта, глаукома, остеопороз.

ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ГИПОФИЗА

Стратегия лечения подбирается в зависимости от:

  • типа;
  • степени;
  • размера;
  • расположения новообразования;
  • возраста и общего состояния здоровья больного.

Медикаментозная терапия, хирургическое вмешательство и облучение по отдельности или в комбинации используются для лечения гипофизарных неоплазий и восстановления уровня гормонов до нормального уровня.

Важно обратиться за помощью в медицинский центр, который предлагает все возможности, включая хирургическую, лучевую и эндокринную терапию. Нейрохирург, ЛОР-хирург, эндокринолог и радиационный онколог должны работать в команде для устранения гипофизарных опухолей.

Медикаментозное лечение

Цель медикаментозной терапии заключается в восстановлении нормального гормонального фона.

Пролактиномы можно контролировать с помощью препаратов каберголин (Достинекс) или бромокриптин (Парлодел), которые уменьшают размер новообразования при поддержании нормального уровня пролактина. Приблизительно у 80% пациентов уровень пролактина будет восстановлен до нормы с помощью каберголина. Во многих случаях при этом отмечается сокращение области патологии на МРТ, что делает операцию ненужной.

Опухоли, вырабатывающие гормон роста, можно контролировать с помощью препаратов октреотид (Сандостатин) или Пегвисомант (Сомаверт), которые используются в сочетании с хирургическим удалением. Эти препараты также используются для терапии рецидивирующих опухолей.

При болезни Кушинга лекарственные средства, используемые для контроля продукции АКТГ и избытка кортизола, могут включать митотан (лизодрен), кетоконазол (низорал), аминоглютетимид (цитадрен) и пасиреотид (сигнифор).

Хирургия

Хирургическое удаление новообразований выполняется с использованием:

- минимально инвазивного эндоскопического транссфеноидального;

- традиционного транссфеноидального;

- краниотомического подхода.

Подбор тактики определяет лечащий врач, в зависимости от размера патологии, типа и ее расположения.

Для новообразований, продуцирующих гормон роста и АКТГ, хирургия — это терапия выбора для устранения эндокринных проблем. Если оно находится рядом с критическими участками, хирурги могут удалить только его часть. Частичное удаление поможет облегчить симптомы.  А затем лучевая терапия может быть использована для лечения оставшейся части. 

  • Эндоскопическая транссфеноидальная хирургия. ЛОР-хирург вводит эндоскоп через ноздрю, чтобы достичь клиновидной пазухи. Эндоскоп представляет собой тонкий трубчатый инструмент со светом и камерой. Видео с камеры просматривается на мониторе. В клиновидной пазухе делается отверстие для доступа к турецкому седлу и гипофизу. Затем нейрохирург удаляет новообразование, пропуская инструменты через ноздрю, контролируя процесс на мониторе. Операция обычно проводится с помощью компьютерной анатомической навигационной системы, похожей на GPS. Цель состоит в том, чтобы точно нацелиться на опухоль и не затронуть соседние артерии или зрительные нервы.
  • Традиционный микроскопический транссфеноидальный. Эта техника выполняется через разрез, сделанный над верхней губой (подглазничный), а также удаление перегородки носа для доступа к новообразованию. Эндоскопический метод заменяет традиционный микроскопический подход, поскольку он уменьшает травму носовых тканей и время восстановления пациента.
  • Расширенная эндоскопическая транссфеноидальная хирургия включает в себя открытие большего количества кости в переднюю часть основания черепа. Это позволяет хирургу безопасно выявлять очень большие неоплазии, которые выходят за пределы транссфеноидального доступа. Она предоставляет хирургу прямую визуализацию сжатых структур, таких как зрительные нервы или передние мозговые артерии.
  • Краниотомия. Краниотомия требуется для больших новообразований, которые проникли в близлежащие ткани и не могут быть удалены через транссфеноидальный подход. На коже головы делают разрез кожи. Небольшой костный лоскут над глазом (надглазничная краниотомия) разрезается и удаляется для доступа к мозгу. Мозг аккуратно убирается, чтобы обнаружить и удалить новообразование. Костный лоскут заменяется и крепится крошечными пластинами и винтами. 

В Бельгии эндоскопические операции часто делаются с применением нейрохирургических роботов. Это позволяет получить большую точность при удалении неоплазий. В результате новообразование удаляется полностью, а здоровые ткани почти не затрагиваются.

Лучевая терапия

Используется несколько методик радиолучевой терапии гипофизарных неоплазий.

  • Стереотаксическая радиохирургия обеспечивает высокую дозу радиации в течение одного сеанса или 5 ежедневных сеансов. Две основные используемые технологии — гамма-нож Leksell и системы линейных ускорителей, такие как BrainLab Novalis. Хотя это называется хирургией, разрез не делается. Поскольку одна доза радиохирургии более разрушительна, чем несколько фракционированных доз, целевая область должна быть полностью иммобилизована рамой головы или маской.
  • Фракционная лучевая терапия (FSR) обеспечивает более низкие дозы облучения ежедневно в течение 5-6 недель. Маска для лица используется для точной репозиции пациента для каждого сеанса лечения. Доставка части общей дозы облучения позволяет нормальным клеткам вовремя восстанавливаться между обработками. Это также уменьшает побочные эффекты.
  • Протонная лучевая терапия доставляет пучок активных частиц в опухоль на строго определенную глубину. Луч излучения практически не выходит за пределы новообразования. Так достигается снижение побочных эффектов.

Лучевая терапия чаще всего используется для лечения остаточной опухоли после операции или рецидива. 

ДИАГНОСТИКА НОВООБРАЗОВАНИЙ ГИПОФИЗА

МРТ головного мозга (сагиттальный, поперечный и корональный виды), случай гипофизарной массы

Как правило, диагностика гипофизарных опухолей начинается с анализов крови на уровни гипофизарных гормонов. Однако решающая роль в диагностике принадлежит средствам медицинской визуализации.

Прежде всего, это магниторезонансная томография (МРТ). Она дает возможность подробно рассмотреть орган, оценить его размеры и структуру.

В качестве дополнительного средства диагностики используется также ПЭТ-МРТ. Это сочетание позитронно-эмиссионной томографии с МРТ позволяет оценить уровень обмена веществ в новообразовании и сделать выводы о его природе.

КЛАССИФИКАЦИЯ

ОГ почти всегда доброкачественные. Доброкачественная опухоль гипофиза называются аденомой. Размер аденомы может быть от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. 

Те, которые имеют диаметр менее 1 сантиметра, называются микроаденомами, а те, которые больше 1 сантиметра, называются макроаденомами.

Такая классификация имеет ограниченное клиническое значение. На практике используются данные электронной микроскопии и иммуногистохимических анализов для классификации ОГ.

Эти методы позволили идентифицировать выработку гормонов во многих аденомах. Они также продемонстрировали, что многие опухоли продуцируют более одного гормона. 

Нефункциональные аденомы

По крайней мере, половина аденом гипофиза нефункциональна, то есть они не вызывают повышение уровня гормонов гипофиза. Однако нефункциональные виды могут становиться достаточно большими, чтобы вызывать такие симптомы, как головная боль или проблемы со зрением, поскольку будут давить на нервы, которые ведут от глаз к мозгу. Иногда они давят на гипофиз, вызывая снижение уровня гормонов гипофиза.

Функциональные аденомы

При функциональных опухолях вырабатываются высокие уровни гормонов.  Они могут вырастать достаточно большими, чтобы вызвать головную боль, а также проблемы со зрением, вследствие давления на зрительные нервы. Иногда функциональные аденомы становятся такими большими, что сжимают ткани гипофиза, уменьшая секрецию других гормонов.

 Виды функциональных аденом:

  • Лактотрофные аденомы производят пролактин, составляют около 4 из 10 ОГ.
  • Соматотрофные аденомы вырабатывают гормоны роста, составляют около 2 из 10 ОГ.
  • Кортикотропные аденомы выделяют АКТГ, составляют примерно 1 из 10 ОГ.
  • Гонадотропные аденомы выделяют ЛГ и ФСГ, встречаются очень редко.
  • Тиреотропные аденомы выделяют ТТГ, встречаются очень редко.
  • Плюригормональные аденомы производят больше чем один гормон.

Карцинома гипофиза или рак

Гипоталамус высвобождает ГнРГ

Злокачественная опухоль гипофиза — очень редкое явление. Они бывают как функциональными, так и нефункциональными. Злокачественные новообразования, называемые карциномами, могут разрушать ткани железы, вызывая снижение уровня гормонов. При отсутствии лечения рак гипофиза может повлиять на зрение, вызвать головные боли, а в конечном итоге распространиться на мозг или на другие части тела.

ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ

Опухоли гипофиза обычно возникают спонтанно без какой-либо известной причины. Тем не менее, люди с редкими генетическими расстройствами, называемыми синдромами множественной эндокринной неоплазии или наследственными аномалиями, могут подвергаться повышенному риску функциональных и нефункциональных опухолей. Этот риск может быть выше у людей с историей радиационного облучения.

 ПРОГНОЗ 

Размер и расположение новообразования — наиболее важный фактор в определении прогноза. Поскольку лечение может принести лишь временный эффект, необходимо периодически проводить мониторинг с помощью МРТ-сканирования, чтобы отслеживать изменения или рецидивирование.

Пациенты с новообразованиями гипофиза в течение длительного времени наблюдаются у эндокринолога. Дисбаланс гормонов может провоцироваться самой патологией или результатом терапии. Эндокринолог проводит мониторинг уровня гормонов в крови, корректирует план действий в соответствии с текущими показателями.

 Получите больше информации по возможности современного лечения опухолей гипофиза в Бельгии. Напишите нам или закажите обратный звонок.

Статья подготовлена по материалам:

1. Jorge C Kattah, MD; Chief Editor: Nicholas Lorenzo, MD, MHA, CPE "Pituitary Tumors" 
https://emedicine.medscape.com/article/1157189-overview

2. Ali Nawaz Khan, MBBS, FRCS, FRCP, FRCR; Chief Editor: L Gill Naul, MD "Pituitary Adenoma Imaging" 
https://emedicine.medscape.com/article/343207-overview

3. Nicolai Maldaner (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Maldaner+N&cauthor_id=30043702), Carlo Serra (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=Serra+C&cauthor_id=30043702), Oliver Tschopp, Кристоф Шмид, Оливер Божинов, Luca Regli "Pituitary Adenomas - Current State of Diagnosis, Treatment and Follow-Up" 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30043702/