Рак костного мозга

Костный мозг — орган кроветворения, который имеет губчатое строение, располагается внутри плоских и трубчатых костей. Он отвечает за выработку компонентов крови, участвует в работе иммунной системы. У взрослых это основной источник стволовых клеток — незрелых клеток, которые могут превращаться в разные составляющие крови.

Обывательский термин “рак костного мозга” не совсем корректен, поскольку раком в медицинской литературе называют опухоли из эпителиальной ткани. Тогда как в данном случае злокачественные новообразования возникают из недифференцированных или зрелых гемопоэтических клеток.

По данным World Cancer Research Fund, за 2018 год зарегистрировано 597 тыс. новых случаев рака костного мозга, что составляет 3,5% от всех впервые выставленных онкологических диагнозов.

Установлено, что болезнь в 1,5-2 раза чаще встречается у мужчин. Опухоли костного мозга характерны для развитых стран: на территориях с высоким индексом человеческого развития их частота 7,7 на 100 тыс. населения, тогда как в развивающихся государствах — всего 2,9 на 100 тыс. человек.

Как проявляется рак костного мозга

Начальные симптомы не зависят от гистологического и клинического варианта болезни. Человека беспокоят неспецифические признаки:

  • слабость;
  • головные боли;
  • головокружение;
  • нарушения сна;
  • тошнота и рвота;
  • снижение аппетита;
  • резкое похудение;
  • ноющие боли в костях.

Для миеломы типичны мучительные боли в костях конечностей, поясницы, позвоночника. Из-за нарушения структуры костной ткани часто возникают патологические переломы при минимальном механическом воздействии. Для этого вида рака типичны периферическая полинейропатия и почечная недостаточность.

Миелома

При острых лейкозах нормальные кроветворные клетки в костном мозге быстро замещаются злокачественными, при этом нарушается гемопоэз и снижается число здоровых элементов крови. Это проявляется такими синдромами:

Анемический, характеризующийся постоянной слабостью, одышкой при физической нагрузке, бледностью кожи, учащением сердцебиения при минимальной активности.

Геморрагический, при котором на коже часто возникают синяки, возникают десневые, носовые, желудочно-кишечные кровотечения.

Инфекционный, который проявляется рецидивирующими тонзиллитами, стоматитами, пневмониями и другими воспалительными болезнями внутренних органов.

При хроническом лейкозе наблюдаются сходные проявления, но он чаще протекает малосимптомно с неспецифическими признаками интоксикации. Типичный симптом — лимфаденопатия с увеличением шейных и надключичных лимфатических узлов.

Методы диагностики

Обследование пациента начинается с детального сбора жалоб и анамнеза заболевания, затем онкогематолог переходит к стандартному физикальному обследованию. При этом общее состояние пациента оценивают по шкале ECOG, проводят пальпацию доступных групп лимфоузлов, осматривают ротовую полость и миндалины, определяют размеры печени и селезенки.

Лабораторная диагностика

Важную роль при онкопатологии костного мозга играют показатели анализа крови, в котором обращают внимание на уровень лейкоцитов. Это значение позволяет определить тип лейкоза:

  • лейкемический — лейкоцитов больше 50-80 тыс. в 1 мл крови + бласты (незрелые клетки);
  • сублейкемический — уровень лейкоцитов менее 50-80 тыс. + бластные клетки;
  • лейкопенический — количество белых кровяных телец менее 4 тыс. в 1 мл крови, но обнаруживаются бласты;
  • алейкемический — уровень лейкоцитов в норме либо снижен, при этом в гемограмме отсутствуют бластные клетки.

В клиническом анализе крови при раке снижены показатели эритроцитов и тромбоцитов, поскольку лейкозные клетки замещают все ростки кроветворения в костном мозге.

Лейкозные клетки крови и здоровые клетки крови

Для диагностики рака проводятся и другие лабораторные исследования:

  • общеклинический анализ мочи;
  • определение количества белка в суточной моче;
  • биохимическое исследование крови (протеинограмма, печеночные пробы, азотистые соединения, электролиты);
  • коагулограмма;
  • иммунограмма для определения уровня иммуноглобулинов М-протеина, которые наблюдаются при множественной миеломе.

Специфические методы диагностики включают цитологические и цитохимические исследования биоптатов костного мозга. Чтобы определения экспрессию миелоидных антигенов, проводится иммунофенотипирование.

При цитогенетической диагностике костного мозга выявляют генные мутации в клетках, которые необходимы для определения тактики терапии и прогноза, что особенно важно при назначении современной таргетной терапии.

Инструментальные методики

В стандартном диагностическом комплексе присутствуют такие методы визуализации:

  • рентгенография черепа, позвоночника и длинных трубчатых костей для оценки распространенности поражения;
  • МРТ позвоночника, чтобы определить компрессию нервных корешков и спинномозговых сегментов;
  • ПЭТ для уточнения данных, полученных при МРТ.

План диагностики дополняется другими инструментальными методами, которые подбирают исходя из жалоб пациента, наличия у него сопутствующих заболеваний.

Причины опухоли костного мозга

Как и при других видах рака, этиологические факторы точно не установлены. Онкогематологи называют несколько возможных причин и факторов риска, которые повышают вероятность развития злокачественной опухоли:

  • Генетические факторы. Существует ряд генных мутаций, которые повышают вероятность развития определенного гистологического типа рака костного мозга. Например, патогномоничным признаком хронического миелолейкоза является “филадельфийская хромосома” (Ph-хромосома).
  • Факторы окружающей среды. Риск онкологии возрастает у людей, которые регулярно контактируют с пестицидами, ядохимикатами, продуктами нефтепереработки. Среди физических факторов на первом месте стоит ионизирующее излучение.
  • Вирусные инфекции. Ученые предполагают, что в патогенезе рака костного мозга имеет значение Т-лимфотропный вирус, представители семейства герпесвирусов, возбудитель ВИЧ-инфекции.
  • Иммунные нарушения. У пациентов с первичными и вторичными иммунодефицитами онкопатология костного мозга возникает в несколько раз чаще, чем в среднем в популяции.

Установлено, что вредные привычки (курение и злоупотребление алкоголем) в длительной перспективе увеличивают риск возникновения злокачественного новообразования. Также в группу риска входят люди, чьи родственники страдают гематологическими видами онкологических заболеваний.

Классификация

В зависимости от клеточного субстрата, из которого развивается злокачественная опухоль, выделяют 2 группы заболеваний:

Множественная миелома — новообразование из плазматических В-клеток, которые вырабатывают моноклональные иммуноглобулины. Согласно новой версии классификации ВОЗ (от 2017 г.) болезнь переименована в “плазмоклеточную миелому”.

Лейкозы — злокачественные опухоли из недифференцированных гемопоэтических бластных клеток (острая форма) либо зрелых клеточных компонентов крови (хроническая форма).

Острые лейкозы делятся на лимфобластные (ОЛЛ) и миелобластные (ОМЛ). ОЛЛ по типу опухолевых клеток бывает пре-В и Т-клеточного типа. При постановке диагноза ОМЛ используют франко-американско-британскую классификацию (FAB), согласно которой выделяют 8 вариантов заболевания. Хронические лейкозы могут быть лимфоцитарного, миелоцитарного или моноцитарного происхождения.

В онкогематологии термины “острый” и “хронический” не имеют общепринятого медицинского значения, а лишь отражают морфологический субстрат опухоли. Поэтому острый лейкоз не может стать хроническим, и наоборот.

Лечение

Схема терапии назначается с учетом морфологического и гистологического типа опухоли, стадии заболевания, возраста и соматического статуса пациента.

Химиотерапия

Длительный прием цитостатиков по схемам международных протоколов составляет основу лечения рака костного мозга. Терапия состоит из нескольких фаз:

  1. Индукция. Назначаются комбинации 4-5 препаратов в высоких дозах для максимального уничтожения клеток опухоли и достижения ремиссии.
  2. Консолидация. После удачной индукции результат закрепляется новыми сочетаниями цитостатиков для разрушения злокачественных клеток.
  3. Реиндукция. За один курс не всегда удается убить все опухолевые клетки, поэтому проводится повторный высокоинтенсивный прием химиопрепаратов.
  4. Поддерживающая терапия. Прием лекарств в умеренных дозах в течение длительного времени необходим, чтобы контролировать ремиссию и предотвратить рецидивы.

Для профилактики и лечения нейролейкемии проводят интратекальное введение химиотерапевтических препаратов.

Таргетная терапия

Для повышения эффективности терапии применяют моноклональные антитела, которые связываются с раковыми клетками и способствуют их уничтожению. У пациентов с “филадельфийской хромосомой” рекомендовано назначение препаратов ингибиторов тирозинкиназы.

При раке костного мозга у многих больных присутствуют мутации генов FLT3, IDH1 и IDH2. Для лечения в таком случае назначаются специфические ингибиторы. Высокую результативность показывает ингибитор регулятора апоптоза Bcl2, который способствует саморазрушению лейкемических клеток.

Трансплантация стволовых клеток

Трансплантация стволовых клеток бригадой хирургов

После химиотерапии у пациента угнетаются не только опухолевые, но и здоровые клетки костного мозга, что чревато серьезными осложнениями. Для ликвидации нежелательных последствий проводят пересадку донорских гемопоэтических клеток, что значительно улучшает прогноз для пациентов.

В европейских странах широко используется иммунотерапия. Это направление лечения основано на стимуляции собственной иммунной системы пациента, чтобы она могла уничтожать лейкемические клетки. Иммунотерапия перспективна у пациентов, которые не отвечают на другие методы терапии, а также она назначается для предотвращения рецидивов и метастазирования.

Течение болезни у уязвимых категорий населения

Злокачественные опухоли костного мозга тяжело протекают у всех пациентов, но самый высокий риск осложнений и смертности наблюдается среди детей и пожилых людей. Еще одну группу риска составляют беременные женщины.

Дети

В детском возрасте в основном возникают острые лимфобластные лейкозы, составляющие до 85% среди всех случаев рака костного мозга в педиатрии. Менее распространены миелобластные и монобластные формы.

В симптомокомплексе онкогематологических заболеваний у детей выделяют такие особенности:

  • в остром периоде возникают боли в костях нижних конечностей, независимо от гистологического варианта рака;
  • ранним проявлением болезни является множественное увеличение лимфатических узлов;
  • развивается язвенно-некротическое поражение кожи и слизистых;
  • возможен симптом Микулича — инфильтрация слезных и слюнных желез злокачественными клетками;
  • часто поражаются периферические нервные окончания с формированием нейролейкемии (до 83% случаев рака костного мозга).

К редким заболеваниям детского возраста относят хронический лейкоз.  У пациентов до 3 лет он протекает в инфантильной форме с резким повышением уровня фетального гемоглобина, а у старших детей наблюдается ювенильный рак, который протекает так же, как и у взрослых.

Беременные женщины

Рак костного мозга встречается в среднем 1 раз на 75-100 тыс. беременностей. По клиническому течению он не отличается от классического симптомокомплекса, но сложность заключается в подборе лечения.

При выявлении патологии у женщины в первом триместре показано прерывание беременности, проведение полноценного лечения с применением полихимиотерапии и таргетной терапии. Во втором триместре можно подбирать противоопухолевые препараты, которые не навредят плоду, поэтому лечение возможно при сохранении беременности. Если онкопатолог впервые диагностирован в третьем триместре, рекомендуют подготовить условия для преждевременного родоразрешения, а затем начать комплексную противораковую терапию.

Пожилые люди

Женщина с раком костного мозга в больничной палате

Рак костного мозга у пациентов старше 60 лет протекает наиболее тяжело, что обусловлено такими причинами:

  • накопление в течение жизни прогностически неблагоприятных цитогенетических и молекулярно-генетических перестроек;
  • высокое распространение гена полилекарственной резистентности (MDR-gene);
  • большое количество сопутствующих заболеваний, среди которых сахарный диабет, артериальная гипертензия;
  • противопоказания к агрессивным методам терапии и низкий регенераторный потенциал клеток.

В пожилом возрасте чаще встречаются хронические лимфолейкозы и миелолейкозы, а также множественные миеломы. Частота острых лейкозов невелика, но они отличаются неблагоприятным прогнозом — 5-летняя выживаемость составляет не более 10-13%.

Стадии заболевания

В развитии острого лейкоза выделяют 5 стадий:

  • начальная (предлейкоз);
  • острая (первая атака);
  • ремиссия;
  • рецидив (вторичная атака);
  • терминальная стадия.

Хронический лейкоз делится на 2 стадии. На первой, моноклоновой, просиходит прогрессирующее увеличение объема лейкоцитов, но по строению они не отличаются от нормальных клеток. Развивается нейтрофильный сдвиг до юных форм, наблюдается гепатоспленомегалия. Этот этап продолжается в среднем 5-6 лет. На второй, поликлоновой стадии, появляются атипичные клетки и развивается бластный криз.

Возможные осложнения

Рак костного мозга вызывает нарушения кроветворения, иммунитета и свертываемости крови, поэтому для него характерны прогностически неблагоприятные последствия. Среди смертельно опасных осложнений выделяют:

  • кровоизлияния в головной мозг;
  • сепсис и септический шок;
  • осложненные пневмонии;
  • профузные желудочно-кишечные, маточные, легочные кровотечения;
  • острые постгеморрагические анемии;
  • опухолевая интоксикация.

Для этого типа рака характерно гематогенное метастазирование в печень, селезенку, лимфатические узлы. Излюбленным местом локализации вторичных злокачественных очагов является ЦНС, прежде всего мягкая и паутинная мозговые оболочки. Установлено, что опухолевые клетки проникают в головной мозг нейрональным путем.

Прогноз для пациентов

Вероятность 5-летней безрецидивной выживаемости изменяется в зависимости от типа рака, наличия факторов риска, присутствия генетических мутаций, ответа пациента на первичный комплекс лечения.

При острых лейкозах выживаемость составляет 69-93%. Пациенты с хроническим лейкозом живут в среднем 10 лет, но этот показатель колеблется от 2 до 20 лет, с учетом скорости опухолевого роста. Множественная миелома — тяжелое и потенциально смертельное заболевание, но благодаря современным направлениям терапии удалось повысить 5-летнюю медиану выживаемости пациентов.

Меры профилактики

Специфические превентивные меры пока не разработаны, что объясняется отсутствием четких этиологических факторов рака. Среди общих принципов профилактики выделяют отказ от вредных привычек, проживание в экологически благоприятных районах, диспансеризацию людей из групп риска.

Чтобы узнать больше о методах лечения разных видов рака костного мозга в Бельгии, задавайте вопросы через форму обратной связи или закажите обратный звонок.

 

Статья подготовлена по материалам:

Karen Seiter, MD; Chief Editor: Emmanuel C Besa, MD. Acute Myeloid Leukemia (AML). https://emedicine.medscape.com/article/197802-overview 

Karen Seiter, MD; Chief Editor: Emmanuel C Besa, MD. Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL). https://emedicine.medscape.com/article/207631-overview 

EvangelosTerpos. International Myeloma Society. Multiple Myeloma: Clinical Updates From the American Society of Hematology Annual Meeting 2016. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S2152265017300897 

Emmanuel C Besa, MD; Chief Editor: Sara J Grethlein, MD, FACP. Chronic Myelogenous Leukemia (CML). https://emedicine.medscape.com/article/199425-overview 

 Dhaval Shah, MD; Chief Editor: Emmanuel C Besa, MD. Multiple Myeloma. https://emedicine.medscape.com/article/204369-overview