В области онкологии проводится достаточно много различных статистических исследований, направленных на то, чтобы определить, насколько эффективное лечение получают пациенты. Такая статистика дает возможность понять то, как можно улучшить лечение рака в Европе.
Уже несколько лет Бельгийский центр знаний в области здравоохранения (KCE) и Бельгийский онкологический регистр (BCR) участвуют в инициативах по улучшению качества лечения больных раком.
Интегративная система повышения качества начинается с разработки и внедрения руководств по клинической практике, после чего следует разработка набора показателей, по которым в итоге оценивается качество работы клинических протоколов.
С помощью набора качественных показателей удается наглядно продемонстрировать эффективность лечения онкологии и на национальном, и на больничном уровнях. А что самое главное — обеспечивается индивидуальная обратная связь со всеми бельгийскими клиниками, что служит основой для улучшения качества медицинской помощи.
До настоящего времени различные этапы этого цикла улучшения были реализованы для рака прямой кишки (в сотрудничестве с PROCARE), рака молочной железы, яичек, пищевода, желудка и легких.
Теперь оценка по списку специально разработанных показателей качества была проведена по раку головы и шеи.
Рак головы и шеи
Рак области головы и шеи представляет собой разнородную группу опухолевых образований, которые анатомически близки друг к другу, но отличаются по этиологии, гистологии и прогнозу.
Как правило, рак головы и шеи чаще встречается в группах курящих людей и злоупотребляющих алкоголем. К другим факторам риска относятся вирусная инфекция (вирус Эпштейна-Барра для рака носоглотки и вирус папилломы человека для рака ротоглотки), профессиональное облучение и радиация при раке крупных и малых слюнных желез.
Около 91% всех случаев рака головы и шеи представляют собой плоскоклеточный рак, 2% — саркомы, а остальные 7% — аденокарциномы, меланомы и опухоли, которые не совсем точно определены.
Рак головы и шеи встречается преимущественно у мужчин. В 2015 году в Бельгии было зарегистрировано 2 663 новых диагноза рака головы и шеи, 73% из них — у мужчин.
По сравнению с другими европейскими странами в Бельгии очень высокий уровень заболеваемости раком головы и шеи. Для мужчин Бельгия занимает второе место (после Франции). Для женщин Бельгия занимает четвертое место (после Дании, Франции и Нидерландов).
В 2015 году средний возраст на момент постановки диагноза составил 64 года.
В Европе стандартный показатель по 5летней относительной выживаемости является самым низким для гортаноглотки (25%), промежуточным для ротоглотки (39%) и полости рта (45%) и самым высоким для рака гортани (59%). За исключением пациентов с раком гортани, выживаемость у женщин значительно выше, чем у мужчин.
Цели и задачи исследования
Основное внимание в настоящем исследовании ограничено плоскоклеточным раком полости рта, ротоглотки, гортаноглотки и гортани (ПРГШ).
Другие типы рака головы и шеи (например, саркома головы и шеи) и рак головы и шеи других анатомических участков (например, полости носа, пазух, носоглотки, губы) были оставлены за рамками, поскольку они не были включены в руководство KCE.
Основная задача данного исследования — разработать набор качественных показателей для диагностики и лечения плоскоклеточного рака полости рта, ротоглотки, гортаноглотки и гортани, а также дать представление о схемах лечения и оценить результаты для этих пациентов в Бельгии.
Дополнительная задача этого отчета заключается в том, чтобы оценить соотношение статуса клиники и результата. Будут ли у пациентов, получающих лечение в крупных мультидисциплинарных клиниках, результаты лучше, чем у пациентов, получающих лечение в небольших региональных больницах?
В конечном счете, цель данного исследования— улучшение качества медицинской помощи, предлагаемой пациентам, страдающим от рака головы и шеи в Бельгии. То есть определение эффективных средств и методов лечения рака головы и шеи и средств его ранней диагностики.
Многие показатели были проанализированы отдельно для каждой клиники, что позволяет анализировать различия между ними.
Все анализы были выполнены анонимно и сообщаются анонимно. Такой подход необходим для честной и конструктивной оценки результатов с упором на улучшение качества, а не на конкуренцию между больницами.
Результаты представленного отчета будут использоваться в качестве основы для последующего контроля качества медицинской помощи в будущем и в качестве ориентира для оценки выполнения основных руководящих принципов KCE.
Результаты исследования
Был использован набор из 13 качественных показателей, охватывающих диагностику и лечение плоскоклеточного рака полости рта, ротоглотки, гортаноглотки и гортани — плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ).
12 показателей были измерены в общем для всех клиник вне зависимости от их статуса. Еще один показатель оценивал качественную разницу между качеством помощи в крупных и мелких клинках Бельгии.
В исследовании оценивались данные 9 245 пациентов, у которых был диагностирована уникальная плоскоклеточная карцинома в области головы и шеи в 2009-2014 годах. Все эти пациенты проходили лечение в 99 разных центрах Бельгии.
Результаты оценки показателей представлены в таблицах. При этом в графе «целевой показатель» указано значение, которое экспертами-онкологами КСЕ считается оптимальным для сегодняшних реалий.
Обзор 12 качественных показателей для диагностики и лечения пациентов с HNSCC, диагностированных в 2009-2014 гг.
ID | Индикатор качества | Результат (%, 95% CI) | Достижение цели (%) |
DS-1 | Среднее время между датой заболеваемости и началом первого лечения с лечебным намерением | 32 дня (IQR:19-46) | -- |
DS-2 | Доля неметастатических пациентов с HNSCC, которые перенесли МРТ и / или контрастную КТ первичного участка и дренировали лимфатические узлы до лечения с лечебной целью | 82.5 | 90 |
DS-3 | A. Доля пациентов с ПРГШ, у которых стадия cTNM зарегистрирована в Бельгийском реестре раковых заболеваний (BCR) | 80.5 | 95 |
| B. Доля пациентов с ПРГШ, перенесших операцию, у которых стадия pTNM зарегистрирована в BCR | 78.4 | 95 |
DS-4 | Доля пациентов с ПРГШ, которые прошли FDG-PET (/ CT) до начала лечения | 22.9 | ≤ 5 |
B. Стадия III-IV | 47.6 | ≥ 90 |
T-1 | Доля пациентов с ПРГШ на ранней стадии (cI или cII), которых лечили с использованием одномодального подхода | 78.1 | 80-85 |
SX-1 | Доля пациентов с неметастатическим раком гортани Т4а, перенесших тотальную ларингэктомию | 62.9 | ≥ 80 |
RT-1 | Доля пациентов с ПРГШ, которых лечили послеоперационной лучевой терапией, у которых она была завершена в течение тринадцати недель после операции | 48.5 | ≥ 90 |
RT-2 | Доля пациентов с хорошей физической формой и местно-распространенным (стадия III и IV) неметастатическим ПРГШ, получавших первичную РТ, которые также получали сопутствующую химиотерапию на основе платины (за исключением пациентов с раком гортани Т4а) | ≤ 70 лет: 58.2 | ≤ 70 лет: 75-80 |
LN-1 | Доля пациентов с узловым положительным ПРГШ, получавших первичную химио- или лучевую терапию, у которых диагностическая оценка с помощью ПЭТ/КТ или DW-MRI была проведена не ранее, чем через три месяца после завершения первичной терапии. | 32.7 | 80 |
LN-2 | Доля хирургически пролеченных пациентов с ПРГШ и cN0M0 / x с любой стадией T (за исключением глоточного рака T1), которым была проведена плановая диссекция шеи. | 56.4 | ≥ 90 |
G-1 | Доля пациентов с ПРГШ, которые умирают в течение 30 дней после начала лечения. | 2.2 (1.7, 2.6) | < 5 |
А. Послеоперационная смертность. | 4.0 (3.5, 4.6) | < 5 |
1-, 2- и 5-летняя нескорректированная наблюдаемая и
средняя выживаемость для всех пациентов с ПРГШ по основным объемам лечения (2009-2014)
Характеристика клиники | К-во Клиник | К-во Больных | 1 год выживания | 2 года выживания | 5 лет выживания | Среднее к-во лет |
Общее количество | 99 | 9 175 | 76.7 | 65.1 | 49.3 | 4.8 |
| | | (75.8, 77.5) | (64.1, 66.0) | (48.3, 50.4) | |
Крупные и мелкие клиники | | | | | | |
≤ 20 пациентов в год | 76 | 2 135 | 70.0 | 60.2 | 46.3 | 4.0 |
| | | (68.0, 71.9) | (58.1, 62.2) | (44.1, 48.5) | |
> 20 пациентов в год | 23 | 7 040 | 78.7 | 66.6 | 50.2 | 5.1 |
| | | (77.7, 79.6) | (65.4, 67.7) | (49.0, 51.5) | |
Интенсивное сотрудничество с опытными клиническими экспертами
С самого начала этого проекта (разработка двух клинических руководств) и до самого конца, это исследование проводилось в тесном сотрудничестве с клиническими экспертами в разных областях. Все эксперты обладают большим опытом в диагностике и лечении пациентов с раком головы и шеи. Все они работают в крупных медицинских центрах, географически распределены по всей стране и хорошо знают бельгийскую специфику.
Благодаря их вкладу в выбор и техническую разработку показателей качества, было улучшено качество отчета и сохранена связь с реальной клинической практикой.
Выводы и перспективы
По сравнению с другими странами стандартизированная по возрасту 5-летняя относительная выживаемость для пациентов с ПРГШ была зафиксирована на уровне немного выше средних показателей для центральной Европы:
- 48,6% для Бельгии;
- 46,2% для Центральной Европы.
Это говорит о том, что в настоящее время пациенты с раком головы и шеи, которые лечатся почти во всех бельгийских больницах, получают адекватную и качественную медицинскую помощь. При этом лечение рака как на начальных, так и на 3 и 4 стадиях в Бельгии проводится с не меньшей эффективностью, чем за рубежом.
Результаты также показывают, что пациенты с ПРГШ, которых лечили в крупных мультидисциплинарных центрах, имели более высокий шанс выжить, чем те, которых лечили в небольших клиниках. Медиана выживаемости пациентов, получавших лечение в центрах с большим объемом, была на 1,1 года дольше (5,1 против 4,0 лет).
Это наблюдение было дополнительно подтверждено в анализах, учитывающих выборку больниц.
При этом разброс качества оказания медицинской помощи пациентам с ПРГШ в действительности еще более выражен. Дело в том, что некоторые из центров, которые относятся к категории крупных, на самом деле представляют собой кластер недавно объединенных (менее крупных) клиник. И каждая такая клиника все еще обслуживает небольшое количество пациентов. Это, возможно, ослабило различия в вероятностях выживания между крупными центрами и мелкими клиниками.
Результаты подтверждают требование о концентрации внимания на пациентах с раком головы и шеи в крупных экспертных центрах. Поскольку там многопрофильная группа специалистов, занимающихся раком головы и шеи большую часть своего рабочего времени имеет больший опыт по ведению таких пациентов.
В области онкологии проводится достаточно много различных статистических исследований, направленных на то, чтобы определить, насколько эффективное лечение получают пациенты. Такая статистика дает возможность понять то, как можно улучшить лечение рака в Европе.
Уже несколько лет Бельгийский центр знаний в области здравоохранения (KCE) и Бельгийский онкологический регистр (BCR) участвуют в инициативах по улучшению качества лечения больных раком.
Интегративная система повышения качества начинается с разработки и внедрения руководств по клинической практике, после чего следует разработка набора показателей, по которым в итоге оценивается качество работы клинических протоколов.
С помощью набора качественных показателей удается наглядно продемонстрировать эффективность лечения онкологии и на национальном, и на больничном уровнях. А что самое главное — обеспечивается индивидуальная обратная связь со всеми бельгийскими клиниками, что служит основой для улучшения качества медицинской помощи.
До настоящего времени различные этапы этого цикла улучшения были реализованы для рака прямой кишки (в сотрудничестве с PROCARE), рака молочной железы, яичек, пищевода, желудка и легких.
Теперь оценка по списку специально разработанных показателей качества была проведена по раку головы и шеи.
Рак головы и шеи
Рак области головы и шеи представляет собой разнородную группу опухолевых образований, которые анатомически близки друг к другу, но отличаются по этиологии, гистологии и прогнозу.
Как правило, рак головы и шеи чаще встречается в группах курящих людей и злоупотребляющих алкоголем. К другим факторам риска относятся вирусная инфекция (вирус Эпштейна-Барра для рака носоглотки и вирус папилломы человека для рака ротоглотки), профессиональное облучение и радиация при раке крупных и малых слюнных желез.
Около 91% всех случаев рака головы и шеи представляют собой плоскоклеточный рак, 2% — саркомы, а остальные 7% — аденокарциномы, меланомы и опухоли, которые не совсем точно определены.
Рак головы и шеи встречается преимущественно у мужчин. В 2015 году в Бельгии было зарегистрировано 2 663 новых диагноза рака головы и шеи, 73% из них — у мужчин.
По сравнению с другими европейскими странами в Бельгии очень высокий уровень заболеваемости раком головы и шеи. Для мужчин Бельгия занимает второе место (после Франции). Для женщин Бельгия занимает четвертое место (после Дании, Франции и Нидерландов).
В 2015 году средний возраст на момент постановки диагноза составил 64 года.
В Европе стандартный показатель по 5летней относительной выживаемости является самым низким для гортаноглотки (25%), промежуточным для ротоглотки (39%) и полости рта (45%) и самым высоким для рака гортани (59%). За исключением пациентов с раком гортани, выживаемость у женщин значительно выше, чем у мужчин.
Цели и задачи исследования
Основное внимание в настоящем исследовании ограничено плоскоклеточным раком полости рта, ротоглотки, гортаноглотки и гортани (ПРГШ).
Другие типы рака головы и шеи (например, саркома головы и шеи) и рак головы и шеи других анатомических участков (например, полости носа, пазух, носоглотки, губы) были оставлены за рамками, поскольку они не были включены в руководство KCE.
Основная задача данного исследования — разработать набор качественных показателей для диагностики и лечения плоскоклеточного рака полости рта, ротоглотки, гортаноглотки и гортани, а также дать представление о схемах лечения и оценить результаты для этих пациентов в Бельгии.
Дополнительная задача этого отчета заключается в том, чтобы оценить соотношение статуса клиники и результата. Будут ли у пациентов, получающих лечение в крупных мультидисциплинарных клиниках, результаты лучше, чем у пациентов, получающих лечение в небольших региональных больницах?
В конечном счете, цель данного исследования— улучшение качества медицинской помощи, предлагаемой пациентам, страдающим от рака головы и шеи в Бельгии. То есть определение эффективных средств и методов лечения рака головы и шеи и средств его ранней диагностики.
Многие показатели были проанализированы отдельно для каждой клиники, что позволяет анализировать различия между ними.
Все анализы были выполнены анонимно и сообщаются анонимно. Такой подход необходим для честной и конструктивной оценки результатов с упором на улучшение качества, а не на конкуренцию между больницами.
Результаты представленного отчета будут использоваться в качестве основы для последующего контроля качества медицинской помощи в будущем и в качестве ориентира для оценки выполнения основных руководящих принципов KCE.
Результаты исследования
Был использован набор из 13 качественных показателей, охватывающих диагностику и лечение плоскоклеточного рака полости рта, ротоглотки, гортаноглотки и гортани — плоскоклеточный рак головы и шеи (ПРГШ).
12 показателей были измерены в общем для всех клиник вне зависимости от их статуса. Еще один показатель оценивал качественную разницу между качеством помощи в крупных и мелких клинках Бельгии.
В исследовании оценивались данные 9 245 пациентов, у которых был диагностирована уникальная плоскоклеточная карцинома в области головы и шеи в 2009-2014 годах. Все эти пациенты проходили лечение в 99 разных центрах Бельгии.
Результаты оценки показателей представлены в таблицах. При этом в графе «целевой показатель» указано значение, которое экспертами-онкологами КСЕ считается оптимальным для сегодняшних реалий.
Обзор 12 качественных показателей для диагностики и лечения пациентов с HNSCC, диагностированных в 2009-2014 гг.
ID
Индикатор качества
Результат (%, 95% CI)
Достижение цели (%)
DS-1
Среднее время между датой заболеваемости и началом первого лечения с лечебным намерением
32 дня
(IQR:19-46)
--
DS-2
Доля неметастатических пациентов с HNSCC, которые перенесли МРТ и / или контрастную КТ первичного участка и дренировали лимфатические узлы до лечения с лечебной целью
82.5
90
DS-3
A. Доля пациентов с ПРГШ, у которых стадия cTNM зарегистрирована в Бельгийском реестре раковых заболеваний (BCR)
80.5
95
B. Доля пациентов с ПРГШ, перенесших операцию, у которых стадия pTNM зарегистрирована в BCR
78.4
95
DS-4
Доля пациентов с ПРГШ, которые прошли FDG-PET (/ CT) до начала лечения
22.9
≤ 5
B. Стадия III-IV
47.6
≥ 90
T-1
Доля пациентов с ПРГШ на ранней стадии (cI или cII), которых лечили с использованием одномодального подхода
78.1
80-85
SX-1
Доля пациентов с неметастатическим раком гортани Т4а, перенесших тотальную ларингэктомию
62.9
≥ 80
RT-1
Доля пациентов с ПРГШ, которых лечили послеоперационной лучевой терапией, у которых она была завершена в течение тринадцати недель после операции
48.5
≥ 90
RT-2
Доля пациентов с хорошей физической формой и местно-распространенным (стадия III и IV) неметастатическим ПРГШ, получавших первичную РТ, которые также получали сопутствующую химиотерапию на основе платины (за исключением пациентов с раком гортани Т4а)
≤ 70 лет: 58.2
≤ 70 лет: 75-80
LN-1
Доля пациентов с узловым положительным ПРГШ, получавших первичную химио- или лучевую терапию, у которых диагностическая оценка с помощью ПЭТ/КТ или DW-MRI была проведена не ранее, чем через три месяца после завершения первичной терапии.
32.7
80
LN-2
Доля хирургически пролеченных пациентов с ПРГШ и cN0M0 / x с любой стадией T (за исключением глоточного рака T1), которым была проведена плановая диссекция шеи.
56.4
≥ 90
G-1
Доля пациентов с ПРГШ, которые умирают в течение 30 дней после начала лечения.
2.2 (1.7, 2.6)
< 5
А. Послеоперационная смертность.
4.0 (3.5, 4.6)
< 5
1-, 2- и 5-летняя нескорректированная наблюдаемая и
средняя выживаемость для всех пациентов с ПРГШ по основным объемам лечения (2009-2014)
Характеристика
клиники
К-во
Клиник
К-во
Больных
1 год
выживания
2 года
выживания
5 лет
выживания
Среднее
к-во лет
Общее количество
99
9 175
76.7
65.1
49.3
4.8
(75.8, 77.5)
(64.1, 66.0)
(48.3, 50.4)
Крупные и
мелкие клиники
≤ 20 пациентов в год
76
2 135
70.0
60.2
46.3
4.0
(68.0, 71.9)
(58.1, 62.2)
(44.1, 48.5)
> 20 пациентов в год
23
7 040
78.7
66.6
50.2
5.1
(77.7, 79.6)
(65.4, 67.7)
(49.0, 51.5)
Интенсивное сотрудничество с опытными клиническими экспертами
С самого начала этого проекта (разработка двух клинических руководств) и до самого конца, это исследование проводилось в тесном сотрудничестве с клиническими экспертами в разных областях. Все эксперты обладают большим опытом в диагностике и лечении пациентов с раком головы и шеи. Все они работают в крупных медицинских центрах, географически распределены по всей стране и хорошо знают бельгийскую специфику.
Благодаря их вкладу в выбор и техническую разработку показателей качества, было улучшено качество отчета и сохранена связь с реальной клинической практикой.
Выводы и перспективы
По сравнению с другими странами стандартизированная по возрасту 5-летняя относительная выживаемость для пациентов с ПРГШ была зафиксирована на уровне немного выше средних показателей для центральной Европы:
Это говорит о том, что в настоящее время пациенты с раком головы и шеи, которые лечатся почти во всех бельгийских больницах, получают адекватную и качественную медицинскую помощь. При этом лечение рака как на начальных, так и на 3 и 4 стадиях в Бельгии проводится с не меньшей эффективностью, чем за рубежом.
Результаты также показывают, что пациенты с ПРГШ, которых лечили в крупных мультидисциплинарных центрах, имели более высокий шанс выжить, чем те, которых лечили в небольших клиниках. Медиана выживаемости пациентов, получавших лечение в центрах с большим объемом, была на 1,1 года дольше (5,1 против 4,0 лет).
Это наблюдение было дополнительно подтверждено в анализах, учитывающих выборку больниц.
При этом разброс качества оказания медицинской помощи пациентам с ПРГШ в действительности еще более выражен. Дело в том, что некоторые из центров, которые относятся к категории крупных, на самом деле представляют собой кластер недавно объединенных (менее крупных) клиник. И каждая такая клиника все еще обслуживает небольшое количество пациентов. Это, возможно, ослабило различия в вероятностях выживания между крупными центрами и мелкими клиниками.
Результаты подтверждают требование о концентрации внимания на пациентах с раком головы и шеи в крупных экспертных центрах. Поскольку там многопрофильная группа специалистов, занимающихся раком головы и шеи большую часть своего рабочего времени имеет больший опыт по ведению таких пациентов.