Рак пищевода

Рак пищевода: диагностика и лечение

Рак пищевода – злокачественное новообразование соответствующего органа. Это одно из самых опасных, прогностически неблагоприятных онкологических заболеваний. Хотя болезнь встречается относительно нечасто, по смертности от этой патологии она занимает 8 место в мире среди всех злокачественных опухолей.

Новообразование может начать рост в любом отделе пищевода, включая гастроэзофагеальный переход (место соединения с желудком). Опухоль начинается в слизистой оболочке, а затем проникает в другие слои и распространяется за пределы пищевода.

Причины

К онкопатологии пищевода обычно приводит длительное воздействие на его слизистую оболочку повреждающих факторов: термических или химических. Под влиянием постоянного раздражения развивается дисплазия (патологическое изменение эпителия), которая затем трансформируется в рак.

Непосредственными причинами рака пищевода становятся:

  •         гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – заброс желудочного содержимого в пищевод и повреждение его стенки соляной кислотой;

  •         постоянное употребление горячей еды и напитков (с температурой выше 65 градусов).

При ГЭРБ часто развивается осложнение – рефлюкс-эзофагит. При тяжелой форме патологии происходит трансформация эпителия, которая называется пищевод Барретта. Это предраковое заболевание, повышающее риск злокачественной опухоли пищевода в 30 раз.

Риск плоскоклеточного рака увеличивается после химических ожогов пищевода из-за употребления концентрированных растворов кислот и щелочей. Опухоль может развиться в области стриктуры (рубцового сужения) даже через десятки лет.

Независимыми факторами риска патологии являются:

  •         возраст – 85% случаев рака пищевода диагностируют у пациентов старше 55 лет;

  •         мужской пол – мужчины болеют в 3 раза чаще женщин;

  •         курение – одна пачка сигарет в день повышает риск онкопатологии в 2 раза;

  •         употребление алкоголя.

Ожирение увеличивает риск злокачественных новообразований органа, но лишь за счет повышения вероятности развития ГЭРБ.

Классификация

Опухоли пищевода классифицируют по гистологическому типу. Наиболее распространена аденокарцинома. На неё приходится 95% всех случаев новообразования. Реже встречается плоскоклеточный рак – 3% случаев. Редкие виды опухолей: аденоакантома, карциносаркома, меланома и мелкоклеточный рак.

По данным гистологического исследования определяют степень дифференцировки опухоли. Она обозначается буквой G и цифрой от 1 до 3. Дифференцировка опухоли может быть:

  •         высокой (G1);

  •         умеренной (G2);

  •         низкой (G3).

Чем выше дифференцировка, тем лучше прогноз. G1 – самая прогностически благоприятная опухоль.

В клинической практике имеет значение классификация по локализации опухоли, так как от неё зависит лечебная тактика. Локализацию определяют по расстоянию верхнего полюса новообразования от резцов. Выделяют рак шейного, верхне-, средне- и нижнегрудного отдела пищевода. Чем ниже опухоль, тем лучше прогноз.

Рак пищевода традиционно делят на 4 стадии. Но на самом деле стадий больше, так как существуют ещё подстадии – их обозначают буквами латинского алфавита. Стадия определяется пятью факторами:

  •         характеристика первичной опухоли – какие слои пищевода она прорастает и выходит ли за пределы органа;

  •         количество пораженных метастазами регионарных лимфоузлов;

  •         наличие отдаленных метастазов;

  •         степень дифференцировки опухоли, которая отражает её агрессивность;

  •         локализация новообразования.

0 стадия. Опухоль без метастазов, ограниченная слизистой оболочкой, высокой степени дифференцировки.

1 стадия. Опухоли G2 или G3, не достигающие мышечного слоя, а также опухоли G1, прорастающие в мышечный слой пищеводной стенки и располагающиеся в нижнегрудном отделе.

2 стадия. Опухоли могут быть крупнее, но они всё ещё не выходят за пределы пищевода и не имеют метастазов. Ко второй стадии (IIB) также относится рак с 1-2 регионарными метастазами, если опухоль не проникла в адвентициальную (внешнюю) оболочку пищевода.

3 стадия. Возможно прорастание опухоли в плевру, брюшину, перикард, диафрагму или появление больше 2 регионарных метастазов.

4 стадия. Появление отдаленных очагов метастазирования.

Симптомы

Основной симптом рака пищевода – это дисфагия. Пациенту трудно глотать, а во время проглатывания пищи появляются неприятные ощущения.

Дисфагия является не только наиболее частым, но и самым специфичным симптомом. 75% всех случаев дисфагии обусловлены этим заболеванием, и только 25% случаев – другими патологиями.

симптомы рака пищевода

Выделяют четыре степени дисфагии:

  •         1 степень – в желудок с трудом проходит только твердая пища.

  •         2 степень – затруднено прохождение полужидкой еды.

  •         3 степень – трудно глотать даже жидкость.

  •         4 степень – полное закрытие просвета пищевода.

В начальной стадии рака дисфагия связана с рефлекторными механизмами: спазмом мышц пищевода при глотании. Позже присоединяется механическая обструкция – перекрытие просвета органа опухолью.

Другие симптомы, которые связаны с сужением органа:

  •         неприятный запах изо рта;

  •         повышенное слюноотделение;

  •         регургитация (возврат) пищи сразу после проглатывания – результат спазма мышц пищевода;

  •         пищеводная рвота – развивается при полной обструкции органа.

В случае присоединения воспаления пищевода появляется боль при глотании. Если боли стали постоянными, это говорит о прорастании опухоли в окружающие его органы и ткани. В случае поражения возвратного нерва появляется осиплость голоса. Если появилась тошнота, с высокой вероятностью онкологический процесс распространился на желудок. При расположении опухоли в верхней части пищевода возможны поперхивания при глотании из-за нарушения функции запирательного аппарата гортани.

Диагностика

Ранняя диагностика возможна только во время скрининга (обследования бессимптомного пациента) или случайно, при обследовании по поводу другой патологии желудка или пищевода.

Скрининг опухолей верхних отделов пищеварительной системы организован только в Японии. В этой стране половина случаев рака обнаруживается на стадии, на которой возможно эндоскопическое удаление опухоли. Во всём остальном мире онкопатологию обычно обнаруживают только на 2-3 стадии.

Диагностика заболевания проводится с помощью эзофагогастроскопии. Врач вводит трубку через ротовую полость в пищевод, через которую осматривает его стенки изнутри. При обнаружении подозрительного участка, напоминающего опухоль, он может выполнить биопсию – получить образец ткани для гистологического исследования, чтобы подтвердить диагноз.

Для оценки глубины инвазии часто используется эндоскопическое УЗИ (ультразвуковое исследование). Оно выполняется одновременно с эзофагогастроскопией. Датчик вводят в пищевод, и с его помощью проверяют, насколько глубоко опухоль внедрилась в его стенку.

Для уточнения стадии заболевания могут быть использованы такие методы:

  •         КТ (компьютерная томография) – для оценки размеров, границ опухоли, взаимоотношения с окружающими органами и тканями, выявления метастазов;

  •         МРТ (магнитно-резонансная томография) – обычно используется для исследования центральной нервной системы (головного и спинного мозга) с целью обнаружения отдаленных очагов метастазирования;

  •         ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) – радионуклидное исследование для поиска отдаленных метастазов;

  •         бронхоскопия – эндоскопическое исследование трахеи и крупных бронхов;

  •         торакоскопия и лапароскопия – введение трубки с видеокамерой в грудную или брюшную полость через короткий разрез (это небольшая операция, которая проводится под общим наркозом).

После биопсии образцы исследуют в лаборатории. Определяется гистологический тип и степень злокачественности (дифференцировки) опухоли. Кроме того, в Бельгии проводят тестирование на белки HER2, PD-L1, MMR и MSI, чтобы проверить, является ли опухоль чувствительной к таргетной и иммунной терапии.

Лечение

Для лечения рака пищевода на ранних стадиях могут быть использованы эндоскопические минимально инвазивные процедуры.

Большинство случаев злокачественных новообразований в Бельгии лечат хирургическим методом. Операции проводятся с доступом через грудную или брюшную полость, в том числе с использованием лапароскопической техники и робота-хирурга. Другие методы лечения: химиотерапия, облучение, таргетная и иммунная терапия.

лечение рака пищевода

Эндоскопическое лечение

Эндоскопическое лечение означает, что операция проводится с доступом через естественные отверстия организма, без разрезов на животе. Для лечения рака пищевода такие вмешательства могут использоваться только на ранней стадии. Врач вводит через ротовую полость в пищевод трубку с видеокамерой и тонкими инструментами, чтобы выполнить необходимые манипуляции.

При размере опухоли до 2 см выполняется эндоскопическая резекция слизистой оболочки пищевода, с последующим исследованием краев резекции и глубины инвазии опухоли. При обнаружении раковых клеток на границе удаленной ткани требуется повторная операция по удалению части органа.

Если опухоль имеет размер больше 2 см, проводится эндоскопическая подслизистая диссекция. Это более глубокое удаление, при котором риск местного рецидива составляет лишь 0,3%.

Эндоскопические операции минимально травматичные и безопасные. Они редко приводят к осложнениям. Только у 1% пациентов развиваются послеоперационные стриктуры (рубцовые сужения) пищевода, а частота кровотечений составляет 0,7-0,8%.

На поздних стадиях рака пищевода проводится эндоскопическое лечение для восстановления проходимости пищевода. 

В отличие от многих других стран, в Бельгии уже не используют бужирование и дилятацию (расширение) пищевода, так как эти процедуры часто приводят к осложнениям. Вместо них применяются различные варианты коагуляции (аргоноплазменная, радиочастотная, лазерная) или брахитерапия (контактная лучевая терапия).

После восстановления проходимости пищевода в 95% случаев у пациента появляется возможность перорального (через рот) питания. Чтобы опухоль повторно не заблокировала пищевод, бельгийские врачи выполняют его стентирование. В просвет вводят саморасправляющийся стент – трубку, которая удерживает пищевод открытым.

Хирургическое лечение

Если опухоль обнаружена своевременно, её можно удалить хирургическим методом. Основная операция – резекция пищевода. Врач удаляет часть органа, пораженную опухолевым процессом, с захватом здоровой ткани. Затем он восстанавливает непрерывность пищевода, формируя анастомоз.

Для трансторакальной (через грудную клетку) резекции обычно используют операцию Льюиса или Мак-Кена. Реже проводится трансхиатальная эзофагэктомия – удаление пищевода через разрез на животе.

операции при раке пищевода

Чтобы снизить риск рецидива, а также установить стадию заболевания, хирург удаляет не менее 15 лимфоузлов, которые затем исследуют в лаборатории. Исследования показывают, что прогноз значительно лучше у пациентов, которым удалили 23 и более лимфоузлов.

В некоторых специализированных онкологических центрах Бельгии применяют минимально инвазивные лапароскопические и торакоскопические операции, в том числе с использованием роботизированной техники. Часть пищевода удаляют через короткие разрезы на животе или груди. Такие вмешательства имеют минимум три весомых преимущества:

  •         в 2 раза ниже риск осложнений;

  •         меньше кровопотеря и потребность в переливании крови;

  •         быстрое восстановление – пациенты проводят в больнице в среднем на 3 дня меньше.

После лапароскопии пациенты меньше страдают от боли, поэтому снижается потребность в наркотических анальгетиках и улучшается переносимость раннего послеоперационного периода.

Медикаментозное лечение

Рак пищевода обладает умеренной чувствительностью к химиотерапии. Для лечения заболевания применяют комбинацию из нескольких препаратов. У 2 из 3 пациентов лечение эффективно, а в 30% случаев достигается полный морфологический ответ (исчезновение опухолевых очагов).

Химиотерапия применяется в таких случаях:

  •         после операции, для снижения риска рецидива (адъювантное лечение);

  •         перед операцией, чтобы уменьшить опухоль (неоадъювантное лечение);

  •         при неоперабельном раке, как основной вариант лечения – позволяет увеличить продолжительность жизни и уменьшить симптомы заболевания.

В Бельгии на поздних стадиях рака кроме химиотерапии используются и другие виды медикаментозного лечения: таргетная терапия и иммунотерапия. Схема подбирается индивидуально, на основе молекулярно-генетических тестов, так как разные опухоли чувствительны к разным препаратам.

Лучевая терапия

Облучение обычно используют одновременно с химиотерапией (химиолучевая терапия). В качестве первого метода лечения такую схему применяют у пациентов с неоперабельными опухолями, а также при наличии противопоказаний к операции или отказе от хирургического лечения.

Опухоли пищевода чувствительны к облучению. После курса лучевой терапии они быстро регрессируют, но обычно через некоторое время наступает рецидив. Хотя болезнь не излечивается полностью, лучевая терапия в сочетании с химиотерапией увеличивает продолжительность жизни пациентов на несколько лет.

Другие области применения облучения:

  •         после операции, для снижения риска рецидива;

  •         перед операцией, для уменьшения опухоли;

  •         в запущенной стадии рака, для устранения дисфагии, боли и кровотечений.

Даже устаревшие методы лучевой терапии обладают высокой эффективностью, но при этом они очень токсичны. Риск осложнений достигает 80%, самые частые из которых – воспаление и сужение (стеноз) пищевода. В Бельгии применяются новые методы облучения, такие как 3D-конформная и модулированная по интенсивности лучевая терапия (IMRT), включая объемно-ротационное облучение (VMAT). Они обеспечивают хорошие результаты лечения при минимальном риске осложнений.

Почему стоит пройти лечение в Бельгии

В Бельгии ежегодно диагностируется свыше 1 тысячи случаев рака пищевода – около 2% от всех онкологических заболеваний. Пятилетняя выживаемость пациентов с этой патологией в Бельгии достигает 25%. Это очень высокий показатель – в разных странах мира он составляет 10-25%, а в среднем – 14%. В США пятилетняя выживаемость – около 20%. Таким образом, по качеству лечения этой болезни Бельгия оставляет позади даже страны с высоким уровнем медицины.  Здесь доступны инновационные методики лечения рака пищевода. Онкологические клиники оснащены современным оборудованием, позволяющим сделать терапию не только более эффективным, но также щадящим и безопасным. Несколько причин, почему стоит пройти лечение рака пищевода в Бельгии:

  1. При раннем обнаружении опухоли бельгийские хирурги не станут удалять пищевод. Вместо этой травматичной операции они выполняют минимально инвазивное эндоскопическое вмешательство: резекцию опухоли в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя пищевода. В клиниках Бельгии эта операция обеспечивает пятилетнюю выживаемость пациентов до 100% для опухолей, не выходящих за пределы слизистой оболочки. После эндоскопической подслизистой резекции не требуется дополнительного лечения (химиотерапии и облучения).

  2. После удаления части пищевода желудок смещается вверх (пластика стеблем желудка), и часто этого достаточно для восстановления непрерывности пищеварительного тракта. При удалении большей части пищевода бельгийские хирурги восстанавливают его из сегмента толстой кишки, чтобы пациент мог самостоятельно употреблять пищу после хирургического лечения.

  3. Чтобы снизить риск повторного появления опухоли после хирургического удаления, бельгийские врачи удаляют и исследуют лимфоузлы. Обязательно исследуется удаленная ткань, чтобы проверить, нет ли на её границе раковых клеток. В случае положительного края резекции может быть увеличен объем операции или предложено дополнительное (адъювантное) лечение, чтобы предотвратить или отсрочить рецидив рака.

  4. Использование современных линейных ускорителей для фотонного облучения. Лучи наводятся на мишень в режиме 3D, с возможностью модуляции интенсивности. Они входят в тело под разными углами, уменьшая таким образом дозу радиации для здоровых тканей. Инновационные виды лучевой терапии реже вызывают побочные эффекты и постлучевые осложнения.

  5. Отличные условия для пациентов. После операции они получают адекватное обезболивание и поддерживающую терапию. Использование протоколов ускоренной реабилитации, которые не только уменьшают время госпитализации, но и снижают риск осложнений. Пациенты получают качественную нутритивную поддержку, чтобы избежать снижения массы тела и обеспечить организм питательными веществами, необходимыми для заживления ран.

Прогноз

В среднем в мире пятилетняя выживаемость пациентов с раком пищевода составляет 14%. В Бельгии этот показатель намного выше – 25%.

Эти цифры не отражают ваши шансы на успешную борьбу с онкологическим заболеванием, так как они являются средними: не учитывают возраст, стадию заболевания, тип опухоли и другие факторы. К тому же, это результаты пациентов, у которых болезнь была диагностирована 6-8 лет назад. Но медицина развивается, методы терапии совершенствуются, поэтому результаты тех, кто начнет лечиться сегодня, будут гораздо лучше.

Самая высокая выживаемость – среди пациентов, у которых рак пищевода обнаружен на ранней стадии. При опухолях, не выходящих за пределы слизистой оболочки, пятилетняя выживаемость пациентов в мире составляет 85%, а в лучших клиниках Бельгии достигает 100%. Болезнь успешно лечится эндоскопическим методом, без облучения и химиотерапии.

Худший прогноз отмечается при наличии отдаленных метастазов. Пятилетняя выживаемость для таких пациентов составляет в мире – 3%, в Бельгии – 5%.

Даже при запущенном онкологическом заболевании не стоит опускать руки. Хотя болезнь нельзя полностью вылечить, качественное лечение в Бельгии подарит вам ещё много лет активной жизни. Паллиативные процедуры и операции сохраняют возможность самостоятельного питания и уменьшают симптомы рака.

Профилактика рака пищевода

Для снижения риска можно сделать следующее:

  1. Не пить горячее. Развитие злокачественных новообразований пищевода провоцируют только очень горячие жидкости (больше 65 градусов), которые вызывают ожоги слизистой оболочки.

  2. Избегать алкоголя и курения.

  3. Нормализовать массу тела для профилактики ГЭРБ.

  4. В случае развития ГЭРБ – лечить это заболевание, чтобы избежать развития рефлюкс-эзофагита и пищевода Барретта. Для лечения обычно принимают ингибиторы протонного насоса – омепразол и другие препараты этой фармакологической группы. Если консервативная терапия не помогает, проводятся хирургические операции для устранения гастроэзофагеального рефлюкса. В бельгийских клиниках эти вмешательства выполняются минимально инвазивным способом, с помощью лапароскопии.

  5. Повысить уровень физической активности.

  6. Увеличить количество фруктов и овощей в рационе.

  7. При появлении изжоги стоит пройти обследование, чтобы узнать, нет ли предраковых изменений эпителия в слизистой оболочке пищевода. Если эпителий изменен, его можно «прижечь», чтобы предотвратить образование злокачественной опухоли в этой области. 

Статья подготовлена по материалам:

Относительная 5-летняя выживаемость в зависимости от типа рака и пола. Бельгия, 2012-2016 гг. Бельгийский онкологический регистр, Брюссель, 2019 г.

Хуэй-Минь Го, Сяо-Ци Чжан, Мин Чен, Шу-Лин Хуан, Эндоскопическая диссекция подслизистой оболочки и эндоскопическая резекция слизистой оболочки при поверхностном раке пищевода // World J. Gastroenterol. 2014. Т. 20. С. 5540–5547.

Lagarde SM, Vrouenraets BC, Stassen LP, van Lanschot JJ. Доказательное хирургическое лечение рака пищевода: обзор высококачественных исследований // Ann. Грудной. Surg. 2010. Vol. 89. С. 1319–1326.

Руководство NCCN по клинической практике в онкологии. Рак пищевода и пищеводно-желудочного перехода. (www.NCCN.org).

Napier KJ, Scheerer M., Misra S. Рак пищевода: обзор эпидемиологии, патогенеза, этапов обследования и методов лечения // World J. Gastroint. Онкол. 2014. Т. 6. С. 112–120.

Falkenback D., Lehane CW, Lord RV. Роботизированная гастрэктомия и эзофагэктомия при раке // ANZJ Surg. 2014. Т. 84. С. 712–721.

 

Чтобы подробнее узнать о возможности лечения рака пищевода в Бельгии, вы можете получить бесплатную консультацию специалистов Belhope. Мы больше 20 лет организуем лечение пациентов в бельгийских клиниках, поэтому отлично знаем, где и как получить медицинскую помощь самого высокого уровня. Чтобы записаться на консультацию, позвоните по телефону или закажите обратный звонок.