Рак поджелудочной железы

• Причины появления пакреатических опухолей
• Типы опухолей
• Признаки рака поджелудочной железы и первые симптомы
• Метастазирование
• Стадии развития злокачественной опухоли
• Диагностика
• Методы лечения
• Сколько живут пациенты с раком поджелудочной железы
• Меры профилактики РПЖ
• Клиники Бельгии для лечения рака поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы (РПЖ) — это агрессивная форма рака, которая развивается в клетках поджелудочной железы. Каждый год на это заболевание приходится около 3 процентов всех новых диагнозов рака и более 8 процентов всех случаев смерти от рака в Европе.

Причины развития

Курение

Люди, которые курят, имеют как минимум в 2 раза больший риск рака поджелудочной железы, чем некурящие. Курильщики со стажем более 40 лет курения могут иметь в 5 раз больший риск. Бездымный табак также увеличивает риск этого заболевания.

Ожирение и диетические факторы

Ожирение, особенно центральное, связано с более высокой заболеваемостью раком поджелудочной железы. Потребление красного мяса, особенно копченого и жареного, также повышает риск развития этого заболевания.

Сахарный диабет

Сахарный диабет — доказанный фактор риска РПЖ. Также отмечается связь между внезапным появлением сахарного диабета II типа у взрослого человека старше 50 лет и новым диагнозом рака поджелудочной железы, хотя в этих случаях считается, что диабет вызван раком.

Хронический панкреатит

Запущенный хронический панкреатит — существенный фактор риска развития РПЖ.

Риск РПЖ еще выше у пациентов с наследственным панкреатитом. Он увеличивается более чем в 50 раз, а совокупный уровень риска к возрасту 70 лет составляет 40%.

Этот совокупный риск увеличивается до 75% у лиц, в чьей семье панкреатит наследуется по отцовской линии.

Генетические факторы

Приблизительно 5-10% пациентов с карциномой поджелудочной железы имеют генетическую предрасположенность к развитию заболевания.

Из этих опухолей

• 80-95% имеют мутации в гене KRAS2;
• 85-98% имеют мутации в гене CDKN2;
• 50% имеют мутации в р53;
• 55% имеют мутации в Smad4.

Семьи с мутациями BRCA-2 , которые связаны с высоким риском развития рака молочной железы, также имеют избыток риска и для РПЖ. 

Виды опухолей

Существуют два основных типа панкреатических опухолей.

1. Экзокринные опухоли. Большая часть поджелудочной железы состоит из экзокринных клеток, и большинство опухолей, развивающихся из этих клеток, называются аденокарциномами. Аденокарциномы поджелудочной железы чаще всего образуются в протоках поджелудочной железы. Около 95 % случаев рака поджелудочной железы начинаются в экзокринных (продуцирующих ферменты) клетках поджелудочной железы.
2. Эндокринные опухоли. Они встречаются гораздо реже и чаще всего доброкачественные. Такие опухоли растут медленно, но иногда их течение может приобретать злокачественный характер и сопровождаться массированным выбросом гормонов в кровь — инсулинома, гастринома и др.

Признаки и симптомы 

Ранние признаки

Рак поджелудочной железы — первые симптомы:

• значительная потеря веса — характерная черта рака поджелудочной железы;
• боль в средней части живота— общий симптом рака поджелудочной железы, иногда с лучевой болью в области средней или нижней части спины;
• неумолимый характер боли, обычно возникающей ночью.

Ранняя клиническая диагностика рака поджелудочной железы сопряжена с трудностями. Начальные симптомы заболевания неспецифичны и едва различимы.

Эти симптомы можно легко отнести к другим процессам, если только у врача нет высокого индекса подозрений на возможность возникновения злокачественного заболевания.

Пациенты, как правило, сообщают о постепенном проявлении неспецифических симптомов, таких как анорексия, недомогание, тошнота, усталость, а также боль в спине или в животе.

Боль в средней части живота обычно рассматривается в качестве распространенного симптома рака поджелудочной железы. Часто боль имеет неумолимый характер, а ночная боль становится основной жалобой. Некоторые пациенты могут отмечать усиление дискомфорта после еды. Боль может усиливаться, когда пациент лежит на ровной жесткой поверхности.

Потеря веса может быть обусловлена анорексией и/или субклинической мальабсорбцией из-за экзокринной недостаточности поджелудочной железы, вызванной обструкцией панкреатических протоков опухолью. Пациенты с мальабсорбцией обычно жалуются на диарею и неприятный, жирный стул.

Тошнота, быстрое насыщение из-за непроходимости желудка и задержка опорожнения желудка от опухоли также могут способствовать снижению веса.

Наиболее характерный признак карциномы головки поджелудочной железы — безболезненная механическая желтуха. Пациенты с этим признаком могут обратиться к врачу до того, как опухоль станет достаточно большой, чтобы вызвать боль в животе. Эти пациенты обычно замечают потемнение своей мочи и осветление стула, прежде чем они заметят изменение пигментации кожи.

Врачи обычно могут распознать клиническую желтуху, когда общий билирубин достигает 2,5-3 мг %. Пациенты же и их семьи обычно не замечают клинической желтухи, пока общий билирубин не достигнет 6-8 мг%. Потемнение мочи, изменения стула и зуд часто замечаются пациентами до клинической желтухи.

Зуд может сопровождать и часто предварять клиническую механическую желтуху. Зуд может стать самым тревожным симптомом для пациента. Но, увы, он, как правило, остается без должного внимания.

Мигрирующий тромбофлебит (признак Труссо) и венозный тромбоз также встречаются с большей частотой у пациентов с раком поджелудочной железы и могут быть его первыми проявлениями.

Признаки рака поджелудочной железы на последних стадиях

У большинства пациентов с раком поджелудочной железы диагностируется прогрессирующее заболевание — рак, который распространяется из поджелудочной железы в другие части тела, включая кишечник, печень, легкие, селезенку или желудок.

В дополнение к начальным признакам онкологии поджелудочной железы симптомы прогрессирующего заболевания могут включать:

• асцит;
• ощутимая опухоль в брюшной полости;
• гепатомегалию от метастазов в печени;
• спленомегалию от обструкции воротной вены.

Подкожные метастазы (называемые узелком или узелками сестры Марии Джозеф) в околопупочной области указывают на запущенное заболевание.

Метастатическая опухоль в ректальном мешочке может прощупываться при пальцевом исследовании (полка Блюмера).

Метастатический узел также может ощущаться за медиальным концом левой ключицы (узел Вирхова).

Метастазы

Метастазирование при панкреатических карциномах начинается рано. Это связано с особенностями расположения опухоли. Атипичные клетки могут легко распространяться через панкреатические протоки. Метастазированию также способствует то, что опухоль достаточно быстро прорастает в соседние органы.

Как правило, панкреатическая карцинома сначала метастазирует в регионарные лимфатические узлы, затем в печень и реже в легкие.

Опухоль также может непосредственно проникать в окружающие органы, такие как двенадцатиперстная кишка, желудок и толстая кишка, или она может метастазировать на любую поверхность в брюшной полости через брюшину. Результатом может быть асцит, и это обуславливает серьезный прогноз.

Злокачественная опухоль поджелудочной железы может распространяться на кожу в виде болезненных узловых метастазов. Метастазирование в кость встречается редко.

Рак поджелудочной железы редко распространяется на мозг, но иногда может вызывать менингеальный рак.

Стадии

 

Стадия 0	Атипичные клетки выявляются только в верхнем слое протоков ПЖ. Рак локализован в пределах ПЖ. Это определяется как «Cancer in situ» или интраэпителиальная неоплазия ПЖ III (Panln III).
Стадия 1А	Размер опухоли не более 2 см. Нет распространения на соседние органы и ткани. Нет поражения лимфоузлов.
Стадия 1B	Злокачественное новообразование все еще в пределах поджелудочной железы, но ее диаметр больше 2 см. Поражения соседних тканей и лимфоузлов нет.
Стадия 2A	Опухоль поражает соседние ткани и органы, врастая в двенадцатиперстную кишку, сальник и желчный проток. Поражения крупных сосудов и нервных стволов нет. Метастазы в лимфоузлах не обнаруживаются
Стадия 2B	Присутствуют метастазы в регионарных лимфоузлах. Опухоль при этом может как оставаться в пределах органа, так и поражать соседние органы и ткани без повреждения крупных сосудов и нервных стволов.
Стадия 3	Выход новообразования за пределы органа с поражением крупных сосудов и нервных стволов. Множественные метастазы в регионарные лимфоузлы. Отдаленных метастазов в другие органы не наблюдается.
Стадия 4	Распространение рака на другие органы и ткани — отдаленные метастазы.

Как проводят диагностику рака поджелудочной железы в Бельгии?

В этой стране можно воспользоваться всеми доступными в современной мировой практике средствами и методами диагностики:

• УЗИ с использованием новейших аппаратов с высокой степенью разрешения;
• мультидетекторная Компьютерная Томография с контрастом, дающая возможность оценить степень распространения опухоли и выявить метастазы;
• магниторезонансная холангиопанкреатография (МРХП) — высокочувствительный метод, позволяющий добиваться высокоточной визуализации желчных протоков;
• позитронно-эмиссионная Томография — метод, с помощью которого можно находить самые незначительные изменения в тканях и диагностировать рак ПЖ на самых ранних стадиях;
• лабораторная диагностика — исследование уровня неспецифического онкомаркера СА 19.9, используется обычно для контроля результативности проводимой химиотерапии;
• гистопатологические исследования — используются для окончательного подтверждения точного диагноза. Для неоперабельных форм применяется метод тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии, поскольку его использование минимизирует риск распространения опухоли на соседние ткани в ходе манипуляции. Для операбельных форм обычно выбирают лапароскопический метод, который наряду с забором материала для анализа дает возможность рассмотреть новообразование, оценив его размеры и состояние.

Наиболее сложная клиническая ситуация, при которой диагностируется рак поджелудочной железы, возникает у пациента с хроническим панкреатитом. В таких случаях все современные исследования визуализации могут показывать отклонения, которые могут стереть различия между карциномой поджелудочной железы и хроническим панкреатитом.

Даже опухолевые маркеры могут быть повышены у пациентов с хроническим панкреатитом.

У этих пациентов часто приходится комбинировать несколько методов визуализации, тщательное клиническое наблюдение, серийные исследования, а иногда и эмпирическую резекцию, чтобы диагностировать основную карциному поджелудочной железы.

Правильно комбинируя варианты диагностики, врачи в Бельгии добиваются полной достоверности диагноза, что дает возможность составлять оптимальные схемы лечения.

Дополнительные методы диагностики

В сложных случаях, когда трудно установить точный диагноз рака РПЖ, используется ЭРПХ (Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография). Эта диагностическая процедура позволяет визуализировать протоки поджелудочной железы и выявить их сужение или закупорку опухолевым процессом.

Выполняется процедура так. В двенадцатиперстную кишку вводится гибкий эндоскоп, похожий на тот, что используется при гастроскопии. Эндоскоп позволяет видеть верхний отдел тонкого кишечника изнутри. Под визуальным контролем в выход протока поджелудочной железы и желчного пузыря вводится специальный катетер, через который протоки железы наполняются рентгеноконтрастным веществом.

После этого при помощи рентгеноскопии в режиме реального времени врач видит сеть протоков поджелудочной железы и может с высокой точностью определить как места, так и причины их сужения или закупорки.

Наиболее часто ЭРХП используется при проведении паллиативных операций при неоперабельности раковой опухоли, закупоривающий панкреатический проток. В этом случае проводят стентирование протока в ходе выполнения ЭРХП. 

Лечение

В тех случаях, кода удаётся «поймать» РПЖ на операбельной стадии, для лечения используется радикальная операция в сочетании с курсом химиотерапии.

Когда врач имеет дело с неоперабельной формой РПЖ, основной упор в лечении делается на химиотерапию в сочетании с биологической терапией, а при необходимости проводятся паллиативные операции. Например, когда опухоль перекрывает выводящий проток — выполняется его стентирование для облегчения самочувствия больного.

Хирургическое лечение

Руководящие принципы по раку поджелудочной железы Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) рекомендуют полную хирургическую резекцию в качестве единственного доступной операции с потенциально лечебным эффектом.

Однако 5-летняя общая выживаемость составляет всего 10-20%, а долгосрочная выживаемость у пациентов с распространенным заболеванием встречается редко.

У пациентов с неоперабельным местнораспространенным раком поджелудочной железы в качестве варианта лечения также была исследована местная абляция.

В результате систематического обзора был сделан вывод о том, что следующие стратегии представляются целесообразными и безопасными:

• радиочастотная абляция (RFA);
• стереотаксическая радиотерапия тела (SBRT);
• высокоинтенсивный сфокусированный ультразвук (HIFU);
• криохирургия с использованием Йод-125;
• фотодинамическая терапия;
• микроволновая абляция.

Было показано, что некоторые из этих абляционных методов обеспечивают облегчение боли и улучшают выживаемость. Например, сообщалось о медиальной выживаемости до 25,6 месяцев с RFA и 24,0 месяцев с SBRT. Обнадеживающие результаты по качеству жизни были зарегистрированы для SBRT.

 Современная химиотерапия и биотерапия

У пациентов с метастатической болезнью комбинация гемцитабина и эрлотиниба привела к значительно более высокой средней выживаемости и 1-летней выживаемости, чем при использовании одного гемцитабина.

Это привело к утверждению эрлотиниба для совместного применения с гемцитабином при распространенном неоперабельном раке поджелудочной железы.

 Новые рекомендации ESMO по терапии неоперабельного РПЖ включают:

• оптимальное симптоматическое лечение играет главную роль в лечении метастатической болезни — пациентам может потребоваться стентирование или шунтирование при механической желтухе или непроходимости желудка;
• роль химиотерапии ограничена;
• стандартное лечение проводится сочетанием химиопрепарата (гемцитабин) и таргетного препарата (эрлотиниб);
• лучевая терапия не имеет преимуществ по назначению;
• гемцитабин был связан с небольшим преимуществом выживания по сравнению с болюс 5-фторурацил;

Как лечат пакреатическую онкопатологию в Бельгии?

Три причины для того, чтобы лечить онкологию поджелудочной железы в Бельгии

1. Стоимость диагностики и лечения в Бельгии ниже, чем в других странах. Цены на лечение регулируются в этой стране государством, и для иностранцев они такие же, как и для бельгийских граждан.
2. Врач в бельгийской клинике заинтересован в качественном выполнении своих обязанностей, а не в гонораре. Онкологические клиники в Бельгии некоммерческие, а врачи получают фиксированную зарплату.
3. В онкологических клиниках Бельгии особая атмосфера. Камерная, почти домашняя. Это обеспечивает больший психологический комфорт, который важен для пациентов с раковыми заболеваниями.

Для каждой стадии в бельгийских клиниках существует своя схема лечения.

Для стадий 0-IB используется удаление части ПЖ с последующей химиотерапией.

Для IIА — полное удаление ПЖ и курс химиотерапии и лучевой терапии.

Для IIB и III — при иноперабельности опухоли комбинация различных методик химиотерапии и биотерапии (эрлотиниб) в сочетании с паллиативным оперативным вмешательством.

IV стадия подразумевает проведение паллиативных операций, борьбу с желтухой и контроль болевого синдрома (в том числе посредством медикаментозной блокады солнечного сплетения).

Неоадьювантная и адъювантная химиотерапия проводится по двум стандартным схемам — терапия Гемцитабином и по схеме FOLFIRINOX.

Второй вариант основан на комбинации 5-фторурацила*, Оксалиплатина и Иринотекана. Для большинства пациентов подходит терапия Гемцитабином, однако в некоторых случаях предпочтительно использование метода FOLFIRINOX.

При неоперабельных опухолях проводится терапия Гемцитабином в сочетании с таргетным препаратом эрлотинибом.

Эрлотиниб (Тарцева®) — это современный ингибитор тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста человека HER1/EGFR. Эрлотиниб был одобрен в 2018 году EMA (Европейским медицинским агентством) для использования в сочетании с гемцитабином в качестве препарата первой линии для лечения местно-распространенного, неоперабельного или метастатического рака поджелудочной железы.

Кроме стандартных методов химио- и радиотерапии в Бельгии можно воспользоваться и экспериментальными методиками. Их эффективность пока не подтверждена методами доказательной медицины, однако они порой дают шанс даже безнадежным больным.

Прогноз 

Карцинома поджелудочной железы продолжает оставаться заболеванием с одним из наиболее серьезных прогнозов. Среднее время выживания для всех пациентов составляет 4-6 месяцев.

Относительная 1-летняя выживаемость составляет 28%, а общая 5-летняя выживаемость составляет 9%, увеличившись с 3% в 1977 году.

5-летняя относительная выживаемость по стадиям:

• 34,3% для 1-2 стадии;
• 11,5% для 3 стадии;
• 2,7% для 4 стадии.

На момент постановки диагноза 52% пациентов имеют 4 стадию заболевания.

У пациентов с нейроэндокринными и кистозными новообразованиями поджелудочной железы, такими как слизистые цистаденокарциномы или внутрипротоковые папиллярные слизистые новообразования [IPMN], показатели выживаемости значительно выше, чем у пациентов с панкреатической аденокарциномой.

Профилактика

Заболеваемость РПЖ ниже у людей с диетой, богатой свежими фруктами и овощами. Фрукты и овощи, богатые фолатом и ликопенами (например, помидоры), могут быть особенно полезны для снижения риска рака поджелудочной железы.

Потребление птицы и молочных продуктов не увеличивает риск этого заболевания.

Несмотря на ранние сообщения об обратном, потребление кофе не связано с повышенным риском панкреатическогорак.

Клиники Бельгии

• Институт онкологии Жюля Борде.
• Институт онкологии и гематологии имени Короля Альберта IIпри Университетской клинике Сен-Люк.
• Университетская клиника Сен-Люк.
• Университетский клинический центр имени Жоржа Брюгманна.
• Региональный мультидисциплинарный медицинский центр Цитадель.

Получите больше информации о возможностях диагностики, лечения и профилактики рака поджелудочной железы в Бельгии. Напишите нам или закажите обратный звонок.