Рак предстательной железы (простаты)

 

Рак предстательной железы образуется, когда в ДНК клеток предстательной железы развиваются мутации, которые могут лишить их способности контролировать свой рост и деление. Во многих случаях эти мутированные клетки погибают или уничтожаются иммунной системой. Но часть мутировавших клеток могут выйти из-под контроля иммунной системы, образуя злокачественную опухоль.

ЛЕЧЕНИЕ

Стандартные методы лечения клинически локализованного заболевания

  1. Активный мониторинг
  2. Радикальная простатэктомия
  3. Радиационная терапия
  4. Гормональная терапия

Для местно-распространенной онкологии простаты обычно рекомендуется лучевая терапия наряду с андрогенной абляцией, хотя в некоторых случаях радикальная простатэктомия может быть подходящей альтернативой лучевой терапии.

Активный мониторинг

У 9 из 10 мужчин это заболевание локализовано в пределах железы. Локализованная онкопатология не распространяется за пределы простаты и, как правило, не вызывает симптомов. В этом случае лечение начинается только тогда, когда отмечаются признаки увеличения агрессивности опухоли.

Пожилые мужчины чаще становятся кандидатами на активное наблюдение, поскольку не доказано, что лечение их хирургическим методом или облучением помогает им жить дольше. Решение о мониторинге вместо лечения принимается пациентом и его врачом совместно.

Активное наблюдение может быть вариантом для пациентов, у которых опухоль:

  • не вызывает симптомов;
  • ожидается, что будет расти медленно;
  • маленькая и локализована в простате.

Наличие опухоли внутри предстательной железы, которая сжимает уретру

Хирургия

Хирургическое лечение в настоящее время включает:

  • нервосохраняющие методы;
  • лапароскопические процедуры;
  • роботизированную хирургию с использованием робота Da Vinci последнего поколения S;
  • классическую ретропубическую простатэктомию;
  • промежностную простатэктомию.

Радиотерапия

Доступны несколько форм лучевой терапии.

  • Обычная.
  • Трехмерная (3-D) конформная.
  • С модуляцией интенсивности.
  • Временная и постоянная брахитерапия.
  • Протонное излучение.
  • Стереотаксическая радиохирургия.

Гормонотерапия

Гормонотерапия —  это, прежде всего, андрогенная депривационная терапия (ADT). Это может быть как хирургическая кастрация (орхиэктомия), так и фармакологическая кастрация.

Агенты, используемые для фармакологической кастрации, включают аналоги или антагонисты лютеинизирующего рилизинг-гормона (LHRH), антиандрогены и другие супрессоры андрогенов.

Лечение запущенных и метастатических форм

Для лечения запущенных и метастатических форм доступы такие прогрессивные методы лечения, как:

  • протонная терапия;
  • сфокусированный ультразвук высокой интенсивности;
  • сосудисто-направленная фотодинамическая терапия.

Прогрессирование метастатического заболевания может быть замедлено при помощи методов:

  • иммунотерапии;
  • введение пространственно-специфического мембранного антигена с радиоактивной меткой.
  • Паллиативных процедур.

Также используются комбинации внешнего облучения, брахитерапии и гормональной терапии, но неясно, дают ли они преимущества перед терапией с изолированными методами лечения.

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

В большинстве случаев симптомы этой патологии не проявляются на ранних стадиях. Симптоматика онкопроцесса может наблюдаться при других болезнях. В результате значение имеют обычные скрининги в форме ректальных исследований и тестов на простат-специфический антиген (PSA) .

Ранние признаки

Из-за близости предстательной железы к мочевому пузырю и уретре опухоль может сопровождаться различными мочевыделительными симптомами, особенно на ранних стадиях.

В зависимости от размера и расположения, опухоль может давить и сужать мочеиспускательный канал, перекрывая поток мочи.

Поэтому частыми ранними симптомами рака предстательной железы становятся:

  • жжение или боль при мочеиспускании;
  • трудность мочеиспускания или проблемы с началом и остановкой во время мочеиспускания;
  • более частые позывы к мочеиспусканию ночью;
  • потеря контроля над мочевым пузырем;
  • снижение потока или скорости потока мочи;
  • кровь в моче (гематурия);
  • кровь в сперме;
  • трудность получения эрекции (эректильная дисфункция);
  • болезненное семяизвержение.

Повышение уровня ПСА

Образец крови с положительной ПСА

Предстательная железа производит ПСА, белок, который при повышенном уровне может быть признаком рака предстательной железы. Но высокий уровень ПСА также может указывать на нераковые состояния, такие как воспаление (простатит) и доброкачественная гиперплазия.

Раньше показания ПСА в 4 нг/мл и ниже считались нормальными. Считалось, что мужчины с показателем выше 4 нг/мл могут иметь новообразование и должны сделать биопсию, чтобы подтвердить развитие онкопроцесса.

Исследования, проведенные под эгидой Европейского сообщества медицинской онкологии (ESMO) в течение 8 лет и охватившие более 4500 пациентов в 10 странах, доказали, что:

  • у мужчин с онкологией простаты в 27-35% случаев наблюдается низкий уровень ПСА;
  • у мужчин без этого заболевания также наблюдается высокий уровень ПСА;
  • только у каждого четвертого мужчины с повышенным уровнем ПСА действительно есть рак простаты.

Продвинутые симптомы рака простаты

Рак предстательной железы на поздних стадиях может метастазировать и образовывать опухоли в соседних органах или костях. Именно с этим обычно связаны поздние симптомы. Если новообразование распространяется на позвоночник, оно может давить на корешки нервов. Метастатический рак чаще всего распространяется на печень, кости и легкие.

Признаки метастатического рака предстательной железы могут включать:

  • отек в области ног или таза;
  • онемение или боль в бедрах, ногах или ступнях;
  • боль в костях, которая не проходит.

Симптомы рецидива рака

Наиболее распространенным первым признаком рецидивирующего рака предстательной железы становится резкое повышение в 1,5-2 раза уровня ПСА в крови. Это делает регулярные тесты на ПСА еще более важными при измерении прогресса лечения и проверке признаков рецидива.

Другие симптомы рецидивирующей опухоли могут зависеть от того, насколько сильно распространился онкопроцесс, и включают:

  • кровь в моче;
  • трудность мочеиспускания;
  • боль в пояснице;
  • усталость;
  • затрудненное дыхание;
  • желтуху.

СТАДИИ РАКА ПРОСТАТЫ

Стадирование рака простаты

На стадии I опухоль ограничена простатой. На этом этапе она не может быть обнаружена во время пальцевого ректального исследования. Обычно ожидается, что она будет расти медленно.

На стадии II новообразование уже может быть обнаружено во время пальцевого ректального исследования. Болезнь все еще ограничена простатой, но ее клетки приобретают черты атипичности и их рост ускоряется.

При III стадии новообразование прорастает в соседние с простатой ткани. Может отмечаться распространение опухоли на семенные пузырьки.

IV стадия означает, что опухоль распространилась на другие части тела, такие как прямая кишка, близлежащие лимфатические узлы или дала отделенные метастазы.

Что такое шкала Глисона?

Помимо клинической стадии в диагнозе может быть указана оценка неоплазии предстательной железы по шкале Глисона, которая используется для определения прогноза. Система основана на гистологической оценке образцов биопсии опухоли, в котором эпителий имеет нормальную железистую структуру. Оценки прогрессируют от менее злокачественных к более злокачественным — оценка 1 указывает на почти нормальную картину, а оценка 5 указывает на отсутствие какой-либо железистой картины и полную атипичность клеток

Эта схема классификации гистологических признаков в значительной степени зависит от квалификации и опыта патолога и подвержена определенной степени субъективности.

Чем более высокий показатель биопсии по Глисону, тем более агрессивна опухоль.

Степень 1— материал биопсии похож на нормальные ткани. Железы маленькие, хорошо сформированные и плотно упакованные.

Степень 2 — ткань все еще имеет хорошо сформированные железы, но они больше и расположены менее плотно.

Степень 3 — ткань все еще имеет узнаваемые железы, но клетки темнее. Некоторые из них покидают железу и начинают проникать в окружающие ткани.

Степень 4 — в ткани мало узнаваемых желез. Многие клетки вторгаются в окружающие ткани.

Степень 5 — ткань не имеет узнаваемых желез. В окружающих тканях большое количество атипичных клеток.

ПРОГНОЗ

Прогноз выживаемости определяется следующими факторами:

  • Уровень PSA;
  • Степень по шкале Глисона;
  • Процент атипичных клеток в биопсии;
  • Клиническая стадия опухоли;
  • Возраст на момент постановки диагноза.

Злокачественное новообразование простаты чаще всего имеет низкую агрессивность роста. Прогноз при своевременном выявлении этой патологии — благоприятный.

В большинстве случаев онкологам в Бельгии удается добиваться стойкой ремиссии. Нередко при этом у больного сохраняются нормальная фертильность и половые функции.

Агрессивные кастратоустойчивые формы заболевания имеют худший прогноз. Но при использовании современных методов лечения уровень 5 летней выживаемости при выявлении на 1-2 стадии составляет примерно 65%.

При метастатической форме по данным Ассоциации Центров лечения рака США (CTCA) 5 летняя выживаемость составляет 35%.

МЕТАСТАЗЫ

Метастазирование происходит, когда клетки отрываются от первичной опухоли и мигрируют через кровеносную и лимфатическую систему.

Рак предстательной железы считается метастатическим, если он распространился на:

  • скелет;
  • легкие;
  • печень;
  • мозг;
  • лимфатические узлы вне таза.

При первичном диагнозе редко диагностируют метастатическая форма, но это случается.

ФАКТОРЫ РИСКА

Точные причины рака предстательной железы неизвестны. Риск развития заболевания увеличивается с возрастом. Кроме того, мужчины с семейным анамнезом имеют повышенный риск развития заболевания.

Раса

Исследования показывают, что афроамериканские мужчины на 70% чаще заболевают этим видом онкопатологии в течение жизни, чем мужчины европеоидной расы или азиаты.

Возраст

Риск развития неоплазий простаты увеличивается с возрастом. В то время, как только один из 10 000 мужчин в возрасте до 40 лет будет диагностирован с онкологией простаты, у каждого 15-го мужчины в возрасте 60 лет будет диагностировано это заболевание.

Наследственная предрасположенность

Мужчины с ближайшим родственником по крови, например, с отцом или братом, у которого был рак предстательной железы, имели в два раза больше шансов заболеть. Для мужчин, у которых есть другой член семьи, у которого диагностировано заболевание, вероятность развития опухоли увеличивается.

Диета

Диета с высоким содержанием насыщенных жиров, а также ожирение увеличивает риск развития онкологического заболевания.

Повышенный уровень тестостерона

Мужчины, которые используют терапию тестостероном, более склонны к развитию онкопатологии, так как повышение уровня тестостерона стимулирует рост простаты.

Интраэпителиальная неоплазия (ИН)

Это состояние, при котором клетки предстательной железы выглядят ненормально при исследовании под микроскопом. Никакой патологической симптоматики при этом не отмечается. У почти половины мужчин будет диагностирована ИН до 50 лет.

Изменения в геноме

Гены, такие как BRCA1 и BRCA2, повышают риск онкопатологии.

ДИАГНОСТИКА

Врач осматривает ультразвуковые снимки предстательной железы

Диагностика первичного рака простаты основана на стандартных и недорогих исследованиях.

Пальцевое ректальное исследование обычно становится первым шагом в определении наличия опухолей и часто проводится как часть обычного скрининга, такого как ежегодное физическое обследование.

Если на этом этапе у врача возникает обоснованное подозрение на опухоль, назначается ультразвуковое исследование (как правило, трансректальное). Подтверждение наличия новообразования на УЗИ становится показанием к проведению тонкоигольной биопсии.

В итоге у врача оказывается небольшой образец ткани, по которому можно поставить диагноз доброкачественной или злокачественной опухоли.

Сложные и дорогие методики медицинской визуализации, такие как ПЭТ-МРТ или ОФЭКТ назначаются только в случае обнаружения новообразования на поздних стадиях для достоверного выявления отдаленных метастазов.

В клиниках Бельгии используются современные 4D комплексные томографы последнего поколения, такие, как например GE Discovery ™ PET/CT 600 в Институте Жюля Борде. С помощью подобных аппаратов можно получать летальные изображения самых тонких тканевых структур.

Для быстрого и точного выявления поражения регионарных лимфоузлов используется система сканирования ProstaScint — современное оборудование, обеспечивающее высокую точность обнаружения метастазов.

Расширенное геномное тестирование

Это исследование, при котором изучаются изменения ДНК в опухолевых клетках, которые способствуют росту новообразования. Выявив мутации, которые происходят в геноме раковой клетки, можно получить достоверный прогноз роста и развития онкологии, а также адаптировать лечение на основе этих результатов.

ПРОФИЛАКТИКА

Возможные профилактические меры при онкопатологии простаты включают изменение образа жизни и химиопрофилактику ингибиторами (5-ОРИ).

Рекомендуются меры коррекции образа жизни, например, потеря веса у пациентов с ожирением и физическая активность.

Прием блокаторов 5-альфа-редуктазы

Использование ингибиторов 5-ОРЗ для предотвращения онкопатологий простаты было изучено в 2 больших рандомизированных контролируемых исследованиях:

  • по профилактике опухолей предстательной железы (PCPT);
  • по снижению случаев развития онкологии предстательной железы (REDUCE).

В обоих этих исследованиях у мужчин, принимающих дутастерид или финастерид, злокачественные новообразования возникали реже.

Однако частота возникновения высокоагрессивных форм в группах 5-ОРЗ оказалась немного выше.

Мониторинг PSA

Скрининг на уровень ПСА поле 45 лет — удобный и эффективный способ обнаружить возможный онкологический процесс на ранней стадии.

Не у всех мужчин с высоким уровнем ПСА есть рак. Инфекции мочевыводящих путей, простатит или доброкачественная гиперплазия также показывают высокие уровни. Но, по данным Американского онкологического общества (ACS) мужчины с уровнем ПСА:

  • от 4 до 10 имеют 25-процентный риск;
  • более 10 имеют 50-процентный риск.

У мужчин с низким уровнем ПСА может развиться рак предстательной железы. Тесты PSA не служат показателем того, насколько агрессивным может быть новообразование. Многие виды опухолей медленно растут и не требуют немедленного лечения.

PSA можно измерить с помощью анализа крови, который часто проводится вместе с цифровым ректальным исследованием (DRE), которое позволяет вашему врачу почувствовать предстательную железу на предмет отклонений по форме, размеру и текстуре. Согласно ACS, здоровые мужчины с низким или средним риском развития опухолей должны поговорить со своим врачом о скрининге в возрасте 50 лет. Мужчины с более высоким риском должны поговорить со своим врачом о скрининге в возрасте 40 или 45 лет.

Европейская комплексная сеть по борьбе с раком простаты предлагает следующие рекомендации по скринингу для мужчин старше 45 лет.

 

Возраст

Уровень ПСА
(нг/мл)

DRE

Рекомендация

45-75

Менее 1

Нормальный

Скрининг каждые два-четыре года

45-75

От 1 до 3

Нормальный

Скрининг каждые два года

75 или старше

Менее 3

Нормальный

Скрининг каждые четыре года

45 или старше

Более 3

Подозрительный

Рассматривается биопсия или дополнительное тестирование

Для получения полной и подробной информации по лечению рака простаты в Бельгии напишите нам или закажите обратный звонок. Консультация предоставляется бесплатно.

Статья подготовлена по материалам:
1. Ritch C, Cookson M.Ritch C, et al. Recent trends in the management of advanced prostatecancer.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30345007/
2. Chang AJ, Autio KA, Roach M 3rd, Scher HI. High-risk prostatecancer-classification and therapy.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24840073/
3. Komura K, Sweeney CJ, Inamoto T, Ibuki N, Azuma H, Kantoff PW. Current treatment strategies for advanced prostatecancer.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29266472/