Рак шейки матки
Рак шейки матки – тяжелое заболевание с высокой смертностью. Оно редко встречается в развитых странах благодаря эффективной профилактике, но остается одной из основных причин смерти от онкологических заболеваний в государствах с низким уровнем медицины. Патология может развиться в любом возрасте.
Лечение рака шейки матки (по видам и по стадиям)
На ранних стадиях болезни применяется хирургическое лечение. Некоторые пациенты получают после операции облучение, иногда вместе с химиотерапией для снижения риска рецидива. Основным методом локального контроля опухоли считается брахитерапия. На поздних стадиях лечение может начинаться с химиотерапии, за которой следует операция и облучение. Иногда используется только химиолучевая терапия, без операции. В запущенных случаях рака проводится паллиативное лечение, направленное на устранение осложнений и уменьшение симптомов.
Стадия IA1
Опухоль имеет глубину инвазии не более 3 мм. Для лечения заболевания проводится конизация и выскабливание цервикального канала. Конизация предполагает удаление фрагмента шейки матки вместе с опухолью в виде конуса.
После конизации материал исследуют в лаборатории. Если края резекции отрицательные (нет раковых клеток на границе удаленной ткани), то дальнейшее лечение не требуется. В случае положительного края резекции риск рецидива заболевания высокий, поэтому необходимо дополнительное вмешательство. Его объем зависит от возраста пациентки и желания сохранить репродуктивную функцию. Основные варианты:
повторная конизация – только для женщин, планирующих беременность;
гистерэктомия (удаление матки с придатками) – самая частая операция, подходящая для большинства пациенток;
гистерэктомия с сохранением яичников – только для пациенток до 45 лет, желающих избежать преждевременной менопаузы.
Иногда у женщин со стадией цервикальной карциномы IA1 лечение проводят с помощью гистерэктомии, а не конизации. Этот вариант предлагают в первую очередь женщинам в менопаузе и молодым пациенткам, которые не заинтересованы в сохранении репродуктивной функции.
Стадии IА2-IB1
Основным вариантом лечения считается гистерэктомия.
В Бельгии проводятся малоинвазивные лапароскопические операции по удалению матки, после которых пациентки быстро восстанавливаются. В некоторых клиниках выполняются ещё более безопасные робот-ассистированные операции.
Варианты хирургического лечения для женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию:
Простая трахелэктомия – операция по удалению шейки матки. Между влагалищем и телом матки формируется анастомоз (сообщение). Окружающие ткани и влагалище не удаляют.
Расширенная трахелэктомия – аналогичная операция, но выполняется в большем объеме. Дополнительно удаляют окружающие матку ткани, верхнюю часть влагалища, тазовые лимфатические узлы.
После операции дополнительное лечение проводится только при промежуточном и высоком риске рецидива.
Риск рецидива считается высоким в случае положительного края резекции, распространения новообразования на параметрий или обнаружения метастазов в удаленных лимфоузлах. Таким женщинам необходима химиолучевая терапия после операции – сочетание химиотерапии и облучения.
Риск рецидива считается промежуточным, если метастазов в лимфоузлах нет, но есть два из трех перечисленных ниже критериев:
опухоль прорастает более одной трети миометрия (мышечного слоя матки);
распространение на лимфатические сосуды;
диаметр опухоли в наибольшем измерении достигает 4 см.
Таким пациенткам показана лучевая терапия после хирургического вмешательства. Если она противопоказана, используют химиотерапию.
При опухолях менее 4 см лучевая терапия может проводиться без операции, по радикальной программе. Её используют по выбору пациентки или при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Стадии IB2-IIА2
Для лечения рака шейки матки на этих стадиях применяется одна из трех стратегий:
- Химиолучевая терапия. Облучение выполняется по радикальной программе. После химиолучевой терапии хирургическая операция не проводится.
- Расширенная гистерэктомия. Проводится удаление матки и окружающих тканей, вовлеченных в опухолевый процесс. Адъювантная (послеоперационная) терапия проводится по тем же принципам, что и на стадиях IА2-IB1. Дополнительное лечение требуется только при промежуточном и высоком риске рецидива.
- Неоадъювантная системная химиотерапия. Применяются цитостатики для уменьшения опухоли. Затем проводится операция по удалению матки (расширенная гистерэктомия). После операции по показаниям выполняется облучение.
В Бельгии доступны более эффективные варианты неоадъювантной (предоперационной) терапии: внутриартериальная химиотерапия и химиоэмболизация маточной артерии.
Лечение других стадий
На поздних стадиях рака шейки матки не всем пациентам могут быть выполнены радикальные операции. Часто лечение предполагает лишь облучение и химиотерапию.
Некоторым пациенткам проводят экзентерацию таза – операцию, при которой удаляется не только матка с придатками, но и другие органы, вовлеченные в патологический процесс (мочевой пузырь, прямая кишка, влагалище). Такая операция возможна, если рак ещё не распространился по брюшине и не дал метастазов.
В случае прорастания опухоли в стенку таза показана лишь паллиативная помощь. Она включает облучение, химиотерапию и процедуры, применяющиеся для профилактики и устранения осложнений. Чаще всего проводится эмболизация маточных артерий, чтобы предотвратить или устранить кровотечения.
Лучевая терапия при цервикальной карциноме
При раке шейки матки применяется лучевая терапия двух типов:
дистанционная – источник радиации находится за пределами организма, лучи входят в тело извне;
контактная (брахитерапия) внутриполостная и внутритканевая – источник радиации (радиоактивные зерна) помещаются в область опухолевого процесса.
Чаще применяется дистанционное облучение. Оно направляется на опухоль или её ложе после удаления, культю влагалища, параметрий, крестцово-маточные связки, верхнюю треть влагалища и лимфоузлы. При поражении парааортальных лимфоузлов используются расширенные поля облучения. При высоком риске рецидива возможно увеличение дозы радиации для малого таза.
Предпочтение по возможности отдают новым методам лучевой терапии:
IMRT – облучение с модуляцией интенсивности (уменьшает лучевую нагрузку на здоровые ткани);
IGRT (корректируемое по изображениям облучение) – улучшенный вариант IMRT позволяет устранить погрешности, связанные с подвижностью мишени.
В Бельгии доступны современные варианты лучевой терапии. Использование новейших линейных ускорителей снижает риск постлучевых осложнений до минимума.
Брахитерапия дополняет, а не заменяет дистанционное облучение. Оно проводится при высоком риске рецидива рака из культи влагалища или параметрия. Брахитерапия применяется для облучения:
остаточной опухоли (после химиолучевой терапии);
всей шейки матки и зоны опухолевой инфильтрации.
Брахитерапию проводят непосредственно после дистанционного облучения, а при новообразованиях небольшого размера – в конце курса химиолучевой терапии.
Медикаментозная терапия
Химиотерапия используется в таких случаях:
как радикальное лечение, вместо операции (сочетается с облучением);
перед операцией, для уменьшения размеров крупной опухоли (неоадъювантное лечение);
после операции, при высоком риске рецидива опухоли (одновременно с лучевой терапией).
Таргетная терапия применяется только на поздних стадиях заболевания. Она сочетается с паллиативной химиотерапией.
Иммунная терапия применяется только при отсутствии эффекта от химиотерапии, если на фоне лечения болезнь прогрессирует. Она показана при наличии экспрессии PD-L1. Раз в 3 недели женщина получает препарат, который уменьшает способность опухоли к уклонению от иммунного ответа.
Рецидив опухоли
У некоторых пациентов опухоль появляется повторно. В этом случае тактика лечения зависит от того, где возник рецидив, и как карциному шейки матки лечили раньше.
Если новообразование появилось повторно после радикальной химиолучевой терапии, то выполняется расширенная гистерэктомия. Она проводится при размерах опухолевого очага до 2 см.
Другие варианты:
экзентерация органов таза;
медикаментозная терапия;
дистанционное облучение;
симптоматическое лечение.
Если опухоль рецидивировала после хирургического вмешательства, и женщина не получала другого лечения, то лучшим вариантом считается комбинация брахитерапии и дистанционного облучения. В случае рецидива из культи влагалища с глубиной инвазии меньше 5 мм достаточно только брахитерапии. У некоторых пациенток может быть выполнена экзентерация органов таза.
Наблюдение после лечения
После лечения женщина проходит обследование в первые 2 года 1 раз в 3 месяца, затем ещё 2 года 1 раз в полгода, и в течение всей жизни – 1 раз в год. Обследование предполагает:
гинекологический осмотр;
мазок на цитологию из культи влагалища;
УЗИ органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства;
анализ крови на SCC.
Один раз в год проводится рентген грудной клетки. По показаниям проводится КТ или МРТ. В случае подозрения на рецидив по данным цитологического исследования мазка выполняется биопсия – получение материала для гистологического исследования.
Диагностика
Преинвазивный рак не имеет специфических симптомов. Он диагностируется только по результатам биопсии. Выявить ранние стадии опухолей можно лишь с помощью скрининга. Используются такие методы:
мазок на онкоцитологию;
расширенная кольпоскопия (осмотр шейки матки с помощью кольпоскопа после применения красителей).
Для подтверждения диагноза проводится биопсия и диагностическое выскабливание цервикального канала.
Чтобы оценить распространенность опухолевого процесса, применяется инструментальная диагностика:
УЗИ органов таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, регионарных лимфоузлов.
МРТ с контрастированием – помогает спланировать лечение. При наличии противопоказаний к МРТ проводится КТ (компьютерная томография).
МРТ – самый точный метод неинвазивной диагностики рака шейки матки. Исследование позволяет с точность до 97% определить глубину инвазии опухоли (врастания в ткани) и выявить увеличенные лимфоузлы.
Методы, использующиеся для поиска отдаленных метастазов:
рентгенография или КТ грудной клетки;
ПЭТ-КТ;
цистоскопия и ректороманоскопия – эндоскопические исследования мочевого пузыря и прямой кишки;
сцинтиграфия – для обнаружения метастатического поражения костей;
МРТ головного мозга (при наличии противопоказаний используют КТ).
Точная диагностика важна для планирования лечения. Врачи определяют гистологический тип новообразования, его размеры, глубину инвазии, наличие эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах. Определяется, распространилась ли опухоль на тело матки, влагалище, параметрий, лимфоузлы, яичники, мочевой пузырь и прямую кишку.
Симптомы рака шейки матки
Первыми симптомами заболевания обычно становятся:
бели – обильные водянистые выделения из половых путей;
контактные кровотечения – выделение небольшого количества крови после полового акта или гинекологического исследования;
межменструальные кровотечения из половых путей;
выделение крови в период менопаузы.
При местнораспространенном процессе появляются боли в тазу, затрудненная дефекация, болезненное и частое мочеиспускание. У некоторых женщин обнаруживается кровь в моче и отекают ноги из-за поражения лимфоузлов.
Разновидности рака шейки матки
Более 80% случаев приходится на плоскоклеточный рак, который развивается во влагалищной части шейки матки. Большинство остальных случаев представлены аденокарциномой – это опухоли из железистого эпителия. Они растут из клеток маточной части шейки матки, продуцирующих слизь. Изредка встречаются и другие типы новообразований, которые вместе взятые составляют меньше 1% всех случаев: меланома, саркома, лимфома, нейроэндокринные опухоли.
По локализации различают рак:
эктоцервикса (влагалищной части шейки матки);
эндоцервикса (маточной части);
поражающий обе анатомические области.
По степени дифференцировки:
G1 – высокодифференцированные опухоли;
G2 – умеренная дифференцировка;
G3 – низкодифференцированные или недифференцированные новообразования (самые агрессивные).
Причины возникновения
Причина цервикального рака – вирус папилломы человека (ВПЧ). Он передается половым путем. Известно более 40 типов ВПЧ. Только треть из них считаются вирусами высокого онкогенного риска, включая наиболее распространенные 16 и 18 типы.
Факторами риска заражения считаются:
больше 2 половых партнеров в течение 12 месяцев;
отсутствие барьерной контрацепции;
раннее начало интимной жизни.
Даже высокоонкогенные вирусы не вызывают рак у большинства женщин. Обычно эта инфекционная болезнь проходит сама по себе: иммунная система «изгоняет» вирус из организма в течение 1-2 лет после заражения. Но у некоторых женщин наблюдается хроническое течение ВПЧ. Вирус продолжает определяться в мазках годами и десятилетиями. Он приводит к изменению эпителия, а затем – к раку. Риск формирования злокачественной опухоли у заразившихся ВПЧ выше на фоне иммуносупрессии (подавления иммунитета) и сопутствующих венерических заболеваний (особенно хламидиоза), которые ослабляют местную иммунную защиту (на уровне слизистой оболочки).
Другие факторы риска:
Курение – в 2 раза повышает риск появления злокачественной опухоли.
Больше 3 родов в анамнезе.
Первые роды до 20 лет.
Низкое потребление фруктов и овощей.
Случаи рака шейки матки среди ближайших родственников (врожденные особенности иммунитета делают организм более восприимчивым к ВПЧ).
Цервикальная карцинома может развиться в любом возрасте, в том числе у женщин до 30 и после 80 лет. Пик заболеваемости приходится на возрастную категорию 40-49 лет.
Распространение рака шейки матки в организме
От момента инфицирования ВПЧ до развития инвазивного рака обычно проходят десятилетия. После заражения вирус вызывает дисплазию эпителия шейки матки 1 степени. Обычно болезнь самостоятельно проходит, а дисплазия регрессирует после элиминации вируса. Но если иммунитет не справляется с ВПЧ, развивается дисплазия 2, а затем и 3 степени, которая трансформируется в рак.
Следующей стадией становится рак на месте (in situ) или преинвазивная карцинома. Это начальная форма заболевания, которая не включается в статистику по раку шейки матки. Опухоль ограничена эпителием и не врастает в глубокие ткани. В таком виде она существует годами, и в течение этого времени рак можно легко вылечить в случае обнаружения. Но симптомы ещё не появляются, поэтому выявления новообразования возможно лишь в результате скрининга.
Если лечение не проводится, рак переходит в инвазивную форму. Постепенно опухоль растет и проникает в глубокие ткани. От размера и глубины инвазии зависит стадия и выбор лечения. Пороговыми значениями считается глубина инвазии 5 мм и 2 см, диаметр опухоли – 4 см. При определении больших или меньших значений используется разная терапевтическая тактика.
При дальнейшем прогрессировании происходит местное распространение опухоли на:
тело матки;
параметрий – окружающие матку ткани;
влагалище;
стенку малого таза;
мочеточник (может вызвать гидронефроз и почечную недостаточность);
лимфоузлы – тазовые, парааортальные.
Наконец, самыми тяжелыми случаями заболевания считается рак, который распространился на мочевой пузырь, прямую кишку и за пределы таза (на брюшину и органы брюшной полости), дал отдаленные метастазы в легкие и кости. Изредка происходит метастазирование в головной мозг, почки, селезенку.
Профилактика
Среди всех онкологических заболеваний рак шейки матки лучше всего поддается профилактике. Поэтому в развитых странах эта патология встречается всё реже, в то время как в развивающихся государствах она остаётся одной из самых частых злокачественных опухолей.
Риск цервикальной карциномы можно снизить на 97% с помощью всего двух методов:
вакцинация от вируса папилломы человека;
ежегодный скрининг и лечение предраковых заболеваний в случае их обнаружения.
Свыше 90% злокачественных опухолей шейки матки вызваны вирусом папилломы. 70% вызывает ВПЧ 16 и 18 типов. Для защиты от этих вирусов используется вакцина, которая вводится девочкам до начала половой жизни.
Основной метод предотвращения злокачественной опухоли – скрининг. Ежегодно женщины, начиная с возраста 21 года, проходят скрининг с помощью мазка на онкоцитологию. Врач получает эпителиальные клетки из цервикального канала и исследует образцы. При выявлении отклонений назначается кольпоскопия – осмотр шейки матки с помощью оптического прибора, увеличивающего изображение в несколько десятков раз. При выявлении подозрительных участков эпителия проводится биопсия – ткани берут для гистологического исследования.
По результатам может быть диагностирована цервикальная интраэпителиальная дисплазия (ЦИН) 1, 2 или 3 степени. Это предраковые изменения эпителия. ЦИН 1 степени у большинства женщин обычно регрессирует. ЦИН 3 степени трансформируется в рак с вероятностью 85%.
При обнаружении ЦИН 2 или 3 степени женщина может получить лечение, целью которого является удаление или разрушение (замораживание, «прижигание») участков патологически измененного эпителия, из которых может начать рост злокачественная опухоль. Таким способом врачам удается предотвратить 90% случаев цервикального рака.
В Бельгии, как и в других развитых странах, рак шейки матки из-за эффективной профилактики встречается редко – он не входит даже в первую двадцатку основных онкопатологий, составляя менее 1% от всех злокачественных опухолей.
В России цервикальная карцинома по-прежнему входит в пятерку самых частых типов рака. На её долю приходится более 5% от всех злокачественных новообразований.
Прогноз выживаемости
Большинство случаев рака, который выявлен в локализованной стадии, успешно излечиваются. В то же время местнораспространенные формы дают рецидивы после лечения больше чем у половины пациентов, а метастатические формы нельзя полностью вылечить.
В Бельгии пятилетняя выживаемость пациентов с цервикальной карциномой составляет 70%. Это выше, чем в большинстве развитых стран. Например, в США пятилетняя выживаемость при этом заболевании составляет 66%.
В Бельгии хорошие результаты лечения достигаются даже на 4 стадии рака шейки матки. Пятилетняя выживаемость пациентов достигает 20%.
Сколько стоит лечение?
Химиолучевая терапия в Бельгии обходится в среднем в 25 тысяч евро.
Хирургическое лечение рака шейки матки стоит 5-20 тысяч евро, в зависимости от типа операции. Стоимость хирургического лечения дополнительно повышается при использовании лапароскопии, робота-хирурга, биопсии сторожевого лимфоузла.
Дешевле всего обходится конизация шейки матки, а самую высокую цену имеет экзентерация таза.
Статья подготовлена по материалам:
Рак шейки матки. Клинические рекомендации, Ассоциация онкологов России, 2020.
National Comprehensive Cancer Network et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cervical cancer, 2018.
Ohno T. et al. In-room computed tomography-based brachytherapy for uterine cervical cancer: results of a 5-year retrospective study // Journal of radiation research. 2016. Т. 58. №4. С. 543-551.
Teramae M., Fukuda T., Wada T. et al. Sirtuin1 expression predicts the efficacy of neoadjuvant chemotherapy for locally advanced uterine cervical cancer // Mol. Clin. Oncol. Jan. 2015. Vol. 3, N 1. P. 73-78.