Рак шейки матки
- Причины развития рака шайки матки
- Кто рискует заболеть?
- Как проявляется это заболевание?
- Какие виды цервикальной онкопатологии существуют?
- Стадии развития злокачественной опухоли шейки матки
- Сколько живут при раке шейки матки?
- Профилактические рекомендации
Рак шейки матки — третье наиболее распространенное злокачественное заболевание у женщин во всем мире. Однако частота значительно варьируется между развитыми и развивающимися странами.
Рак шейки матки — вторая по частоте онкопатология в развивающихся странах. Но в развитых странах (США, Германия, Франция, Бельгия, Швеция и т.д.) он занимает лишь десятое место по распространенности.
Аналогичным образом, эта опухоль стала второй наиболее распространенной причиной смертности от рака среди женщин в развивающихся странах, но даже не вошел в первую десятку причин в развитых странах.
В Бельгии этот вид рака встречается относительно редко. Причем за последние несколько десятилетий его частота неуклонно снижалась; например, с 2004 года показатели снижались на 2,1% в год у женщин моложе 50 лет и на 3,1% в год у женщин 50 лет и старше. Эта тенденция была приписана массовому скринингу с помощью Пап-тестов.
Напротив, во многих развивающихся странах заболеваемость раком шейки матки продолжает расти.
Сейчас в мире ежегодно диагностируется более 500 000 новых случаев.
Показатели заболеваемости за рубежом разные — от 4,5 случаев/100 000 в год в Западной Азии, до 34,5/100 000 в Восточной Африке.
В промышленно развитых странах Западной Европы с хорошо отлаженными программами цитологического скрининга заболеваемость колеблется от 4 до 10 на 100 000 женщин.
Группа врачей под эгидой ВОЗ проводила ежегодные возрастные оценки рака шейки матки в 187 странах в период с 1980 по 2010 год. Глобальная заболеваемость увеличилась с 378 000 случаев в год в 1980 году до 454 000 случаев в год в 2010 году (ежегодный прирост, 0,6%).
Показатели смертности снижаются, но в 2010 году на это заболевание по-прежнему приходилось 200 000 человек. В развивающихся странах 46 000 из этих женщин были в возрасте 15–49 лет, а 109 000 — в возрасте 50 лет и старше.
Причины возникновения
Вирус папилломы человека (ВПЧ) — основная причина возникновения рака шейки матки. ВПЧ-инфекция — частое явление у большинства сексуально активных женщин. Тем не менее, приблизительно 90% ВПЧ-инфекций проходят самостоятельно в течение нескольких месяцев или лет и не имеют онкологических осложнений. Хотя в цитологических мазках через 2 года после заражения может наблюдаться плоскоклеточное внутриэпителиальное поражение низкого качества.
В среднем, только 5% инфекций ВПЧ приводят к развитию предраковых поражений CIN 2 или 3 степени (признанных предшественников рака шейки матки) в течение 3 лет после заражения. Только 20% поражений CIN 3 прогрессируют до инвазивного рака шейки матки в течение 5 лет, и только 40% поражений CIN 3 — в течение 30 лет.
ВПЧ, инфицирующие шейку матки человека, подразделяются на 2 широкие категории — высокого и низкого риска. Типы низкого риска (ВПЧ 6 и 11) связаны с кондиломами и очень небольшим количеством сквамозных эпителиальных поражений низкого уровня (SIL), но никогда не обнаруживаются при инвазивном раке. Типы высокого риска (например, ВПЧ 16) различаются по распространенности в зависимости от состояния заболевания шейки матки.
Интересные факты о ВПЧ:
- Существует более 100 типов ВПЧ, от 30 до 40 из которых передаются половым путем.
- Из них, по меньшей мере, 15 — штаммы ВПЧ высокого риска, которые могут вызывать рак шейки матки. Другие могут приводить к развитию генитальных бородавок или не вызывать никаких симптомов.
- До 80 процентов женщин и мужчин заражаются ВПЧ в течение жизни. Для большинства людей со здоровой иммунной системой вирус исчезает из организма в течение одного-трех дней.
- Здоровая иммунная система обычно убивает вирус ВПЧ, включая ВПЧ высокого риска.
- Только у небольшого процента женщин с ВПЧ высокого риска развивается онкопатология.
Факторы риска
За редкими исключениями рак шейки матки возникает в результате генитальной инфекции ВПЧ. Хотя ВПЧ-инфекции могут передаваться и бытовым путем, большинство из них — результат полового контакта. А значит, основными факторами риска, выявленными в эпидемиологических исследованиях, будут:
- слишком раннее начало половой жизни;
- несколько сексуальных партнеров;
- беспорядочные партнеры мужского пола;
- наличие венерических заболеваний.
ВИЧ-инфекция связана с 5-кратным увеличением риска этого заболевания, предположительно из-за ослабленного иммунного ответа на инфекцию ВПЧ.
Поскольку лишь небольшая часть ВПЧ-инфекций прогрессирует в рак, другие факторы тоже нужно учитывать для прогноза возможного канцерогенеза:
- тип и продолжительность вирусной инфекции — ВПЧ высокого риска и персистирующая инфекция повышают риск развития, а типы HPV низкого риска не вызывают онкологии;
- нарушения иммунитета (например, плохое состояние питания, иммунокомпромисс и ВИЧ-инфекция;
- факторы окружающей среды (например, курение и недостаток витаминов);
- отсутствие доступа к регулярному цитологическому скринингу;
- воздействие диэтилстилбестрола в утробе матери доказательно связано с повышенным риском CIN степени 2 или выше.
Генетическая предрасположенность к раку шейки матки, вызванному ВПЧ-инфекцией, была выявлена с помощью исследований близнецов и других родственников первой степени, а также исследований по геномным ассоциациям. Женщины, у которых есть затронутый биологический родственник первой степени, имеют 2-кратный относительный риск развития опухоли шейки матки по сравнению с женщинами, у которых есть небиологический родственник первой степени с опухолью шейки матки.
Признаки и симптомы
Первые признаки этого заболевания неспецифичны. Как правило, первым, самым ранним признаком становится аномальное вагинальное кровотечение, обычно после полового акта. Однако при таком заболевании как рак шейки матки 1 стадия может протекать бессимптомно.
Также к первым/ранним признакам рака шейки матки можно отнести:
- вагинальный дискомфорт;
- неприятные выделения;
- дизурию.
Опухоль разрастается и распространяется по эпителиальным поверхностям в восходящем (к полости эндометрия) и нисходящем (по вагинальному эпителию) направлениях. Также опухоль растет инвазивно вглубь стромы шейки матки, матки и влагалища.
Она может прорастать в мочевой пузырь и прямую кишку, что приводит к запорам, гематурии, свищам и непроходимости мочеточника.
Триада отека ног, боли и гидронефроза предполагает поражение стенки таза. Общие места для отдаленных метастазов включают внетазовые лимфатические узлы, печень, легкие и кости.
Распространенный рак шайки матки, симптомы местного характера:
- кровотечение между менструациями, после полового акта или после менопаузы;
- периоды, которые тяжелее и дольше, чем обычно;
- необычные выделения из влагалища, которые могут быть водянистыми, розовыми или с неприятным запахом;
- тазовая боль или боль во время полового акта;
- утечка мочи из влагалища.
Общие симптомы запущенного онкозаболевания:
- потеря веса;
- усталость;
- боль в спине;
- боль в ногах или отек;
- боль в костях, которая не проходит.
Виды и типы
Рак шейки матки делится на два основных типа:
- Плоскоклеточный рак. На этот тип онкопатологии приходится 80-90% всех случаев. Опухоль в этом случае развивается из клеток плоского многослойного неороговевающего эпителия, покрывающего шейку матки снаружи.
- Аденокарцинома. Это более редкий вариант, на который приходится не более 10-20% всех случаев заболевания. Опухоль при этом типе онкологии развивается из железистой ткани цервикального канала.
Иногда возникает смешанный рак, в котором участвуют оба типа клеток.
Другие виды рака также могут развиваться в шейке матки в качестве вторичного поражения. Но происходит это крайне редко.
Стадии и степени
От того насколько точно и обоснованно определена стадия заболевания во многом зависит правильность выбора, а значит и эффективность лечения.
Существует несколько вариантов классификации стадий цервикальной онкопатологии, но основной стала классификация FIGO разработанная Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ).
Классификация Международной федерации гинекологии и акушерства (FIGO)
|
Первичная опухоль (Т) |
||
|
TNM |
FIGO |
Анатомо-патологические проявления |
|
категории |
стадии |
|
|
T0 |
|
Нет признаков первичной опухоли |
|
Tis |
|
Карцинома in situ (преинвазивная карцинома) |
|
T1 |
I |
Карцинома шейки матки, ограниченная шейкой матки (не учитывая расширение корпуса) |
|
Т1а |
Айова |
Инвазивная карцинома диагностируется только под микроскопом; стромальная инвазия с максимальной глубиной <5,0 мм, измеренная от основания эпителия; вовлечение сосудистого пространства, венозное или лимфатическое, не влияет на классификацию
|
|
T1a1 |
IA1 |
Измеренная стромальная инвазия глубиной <3,0 мм |
|
T1a2 |
IA2 |
Измеренная инвазия стромы ≥ 3,0 мм и <5,0 мм |
|
T1b |
ONE |
Инвазивная карцинома с измеренной глубинной инвазией ≥ 5 мм (больше, чем у стадии IA), поражение ограничено шейкой матки |
|
T1b1 |
IB1 |
Инвазивная карцинома с глубиной стромальной инвазии ≥ 5 мм и наибольшим размером <2 см |
|
T1b2 |
IB2 |
Инвазивная карцинома, от 2 см до <4 см в наибольшем измерении |
|
T1b3 |
IB3 |
Инвазивная карцинома, ≥ 4 см в наибольшем измерении |
|
T2 |
II |
Карцинома шейки матки проникает за пределы матки, но не в стенку таза или в нижнюю треть влагалища |
|
T2 |
IIA |
Вовлечение ограничено верхними двумя третями влагалища, без параметрического вторжения |
|
T2a1 |
IIA1 |
Инвазивная карцинома <4 см в наибольшем измерении |
|
T2a2 |
IIA2 |
Инвазивная карцинома ≥ 4 см в наибольшем измерении |
|
T2b |
IIB |
Опухоль с параметрической инвазией, но не до тазовой стенки |
|
T3 |
III |
Карцинома поражает нижнюю треть влагалища и/или распространяется на стенку таза. Может вызывать гидронефроз или дисфункцию почки, а также затрагивать тазовые и/или парааортальные лимфатические узлы |
|
T3a |
IIIA |
Опухоль поражает нижнюю треть влагалища, без расширения стенки таза |
|
T3b |
IIIB |
Опухоль распространяется на стенку таза и/или вызывает гидронефроз или дисфункцию почки |
|
Т3c |
IIIC |
Вовлечение тазовых и/или парааортальных лимфатических узлов, независимо от размера и степени опухоли (с обозначениями r [визуализация] и p [патология]) |
|
T3c1 |
IIIC1 |
Только метастазы в лимфатические узлы таза |
|
T3c2 |
IIIC2 |
Парааортальный метастаз лимфатического узла |
|
T4 |
IV |
Карцинома вышла за пределы истинного таза или вовлекла (доказано биопсией) слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки. (Буллезный отек как таковой не позволяет перенести дело на стадию IV.) |
|
|
IVA |
Распространение на соседние органы малого таза |
|
|
IVB |
Распространение на отдаленные органы |
Прогноз
Прогноз у пациенток с раком шейки матки зависит от стадии заболевания. В целом, 5-летняя выживаемость выглядит следующим образом:
- стадия I - более 90%;
- стадия II - 60-80%;
- стадия III - примерно 50%;
- стадия IV - менее 30%.
Смертность при этом заболевании составляет 1,3% всех случаев смерти от рака и 6,5% случаев смерти от гинекологического рака.
Рецидив
Рецидив онкопатологии шейки матки возникает, когда рак обнаруживается спустя месяцы или годы после завершения начальной схемы лечения рака, которая может включать хирургическое вмешательство , лучевую терапию и/или химиотерапию . Рецидив может быть локальным —в области шейки матки. А может быть метастатическим — в других органах. Во втором случае злокачественная опухоль может развиться в почках или мочевом пузыре даже после полного удаления матки и придатков — то есть, по сути, «рак матки без матки».
Симптомы рецидива могут сильно отличаться от пациента к пациенту.
Профилактика и рекомендации
Две основные меры в профилактике рака шейки матки — это прививка от ВПЧ и регулярный скрининг. Также крайне желательно избегать воздействия факторов риска. Следует заботиться о здоровом стоянии иммунной системы и предпринимать все необходимые действия для достижения этого:
- поддерживать в организме достаточный уровень витаминов и минералов, особенно цинка, селена и витамина А;
- соблюдать режим сна и бодрствования;
- поддерживать доставочную физическую активность и др.
Скрининговый тест Папаниколау (Пап-тест) необходимо проходить регулярно. Это поможет выявить рак на ранней стадии, тогда, когда его можно успешно вылечить.
Рекомендации по скринингу для конкретных возрастных групп пациентов следующие:
- <25 лет — скрининг не рекомендуется;
- 26-29 лет — Цитология (мазок Папаниколау) каждые 3 года;
- 30-65 лет — вирус папилломы человека (ВПЧ) и цитология cotesting каждые 5 лет (предпочтительно) или только цитология каждые 3 года (приемлемо);
- > 65 лет — скрининг не рекомендуется, если адекватный предварительный скрининг был отрицательным и высокий риск отсутствует.