Рак шейки матки

Рак шейки матки – тяжелое заболевание с высокой смертностью. Оно редко встречается в развитых странах благодаря эффективной профилактике, но остается одной из основных причин смерти от онкологических заболеваний в государствах с низким уровнем медицины. Патология может развиться в любом возрасте.

Лечение рака шейки матки (по видам и по стадиям)

На ранних стадиях болезни применяется хирургическое лечение. Некоторые пациенты получают после операции облучение, иногда вместе с химиотерапией для снижения риска рецидива. Основным методом локального контроля опухоли считается брахитерапия. На поздних стадиях лечение может начинаться с химиотерапии, за которой следует операция и облучение. Иногда используется только химиолучевая терапия, без операции. В запущенных случаях рака проводится паллиативное лечение, направленное на устранение осложнений и уменьшение симптомов.

Стадия IA1

Опухоль имеет глубину инвазии не более 3 мм. Для лечения заболевания проводится конизация и выскабливание цервикального канала. Конизация предполагает удаление фрагмента шейки матки вместе с опухолью в виде конуса. 

После конизации материал исследуют в лаборатории. Если края резекции отрицательные (нет раковых клеток на границе удаленной ткани), то дальнейшее лечение не требуется. В случае положительного края резекции риск рецидива заболевания высокий, поэтому необходимо дополнительное вмешательство. Его объем зависит от возраста пациентки и желания сохранить репродуктивную функцию. Основные варианты:

  • повторная конизация – только для женщин, планирующих беременность;

  • гистерэктомия (удаление матки с придатками) – самая частая операция, подходящая для большинства пациенток;

  • гистерэктомия с сохранением яичников – только для пациенток до 45 лет, желающих избежать преждевременной менопаузы.

Иногда у женщин со стадией цервикальной карциномы IA1 лечение проводят с помощью гистерэктомии, а не конизации. Этот вариант предлагают в первую очередь женщинам в менопаузе и молодым пациенткам, которые не заинтересованы в сохранении репродуктивной функции.

Стадии IА2-IB1

Основным вариантом лечения считается гистерэктомия.

В Бельгии проводятся малоинвазивные лапароскопические операции по удалению матки, после которых пациентки быстро восстанавливаются. В некоторых клиниках выполняются ещё более безопасные робот-ассистированные операции.

Варианты хирургического лечения для женщин, желающих сохранить репродуктивную функцию:

  • Простая трахелэктомия – операция по удалению шейки матки. Между влагалищем и телом матки формируется анастомоз (сообщение). Окружающие ткани и влагалище не удаляют.

  • Расширенная трахелэктомия – аналогичная операция, но выполняется в большем объеме. Дополнительно удаляют окружающие матку ткани, верхнюю часть влагалища, тазовые лимфатические узлы.

После операции дополнительное лечение проводится только при промежуточном и высоком риске рецидива.

Риск рецидива считается высоким в случае положительного края резекции, распространения новообразования на параметрий или обнаружения метастазов в удаленных лимфоузлах. Таким женщинам необходима химиолучевая терапия после операции – сочетание химиотерапии и облучения.

Риск рецидива считается промежуточным, если метастазов в лимфоузлах нет, но есть два из трех перечисленных ниже критериев:

  • опухоль прорастает более одной трети миометрия (мышечного слоя матки);

  • распространение на лимфатические сосуды;

  • диаметр опухоли в наибольшем измерении достигает 4 см.

Таким пациенткам показана лучевая терапия после хирургического вмешательства. Если она противопоказана, используют химиотерапию.

При опухолях менее 4 см лучевая терапия может проводиться без операции, по радикальной программе. Её используют по выбору пациентки или при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. 

Стадии IB2-IIА2

Для лечения рака шейки матки на этих стадиях применяется одна из трех стратегий:

  1. Химиолучевая терапия. Облучение выполняется по радикальной программе. После химиолучевой терапии хирургическая операция не проводится.
  2. Расширенная гистерэктомия. Проводится удаление матки и окружающих тканей, вовлеченных в опухолевый процесс. Адъювантная (послеоперационная) терапия проводится по тем же принципам, что и на стадиях IА2-IB1. Дополнительное лечение требуется только при промежуточном и высоком риске рецидива.
  3. Неоадъювантная системная химиотерапия. Применяются цитостатики для уменьшения опухоли. Затем проводится операция по удалению матки (расширенная гистерэктомия). После операции по показаниям выполняется облучение.

В Бельгии доступны более эффективные варианты неоадъювантной (предоперационной) терапии: внутриартериальная химиотерапия и химиоэмболизация маточной артерии. 

Лечение других стадий

На поздних стадиях рака шейки матки не всем пациентам могут быть выполнены радикальные операции. Часто лечение предполагает лишь облучение и химиотерапию.

Некоторым пациенткам проводят экзентерацию таза – операцию, при которой удаляется не только матка с придатками, но и другие органы, вовлеченные в патологический процесс (мочевой пузырь, прямая кишка, влагалище). Такая операция возможна, если рак ещё не распространился по брюшине и не дал метастазов.

В случае прорастания опухоли в стенку таза показана лишь паллиативная помощь. Она включает облучение, химиотерапию и процедуры, применяющиеся для профилактики и устранения осложнений. Чаще всего проводится эмболизация маточных артерий, чтобы предотвратить или устранить кровотечения.

Лучевая терапия при цервикальной карциноме

При раке шейки матки применяется лучевая терапия двух типов:

  • дистанционная – источник радиации находится за пределами организма, лучи входят в тело извне;

  • контактная (брахитерапия) внутриполостная и внутритканевая – источник радиации (радиоактивные зерна) помещаются в область опухолевого процесса.

Чаще применяется дистанционное облучение. Оно направляется на опухоль или её ложе после удаления, культю влагалища, параметрий, крестцово-маточные связки, верхнюю треть влагалища и лимфоузлы. При поражении парааортальных лимфоузлов используются расширенные поля облучения. При высоком риске рецидива возможно увеличение дозы радиации для малого таза.

Предпочтение по возможности отдают новым методам лучевой терапии:

  • IMRT – облучение с модуляцией интенсивности (уменьшает лучевую нагрузку на здоровые ткани);

  • IGRT (корректируемое по изображениям облучение) – улучшенный вариант IMRT позволяет устранить погрешности, связанные с подвижностью мишени.

В Бельгии доступны современные варианты лучевой терапии. Использование новейших линейных ускорителей снижает риск постлучевых осложнений до минимума.

Брахитерапия дополняет, а не заменяет дистанционное облучение. Оно проводится при высоком риске рецидива рака из культи влагалища или параметрия. Брахитерапия применяется для облучения:

  • остаточной опухоли (после химиолучевой терапии);

  • всей шейки матки и зоны опухолевой инфильтрации.

Брахитерапию проводят непосредственно после дистанционного облучения, а при новообразованиях небольшого размера – в конце курса химиолучевой терапии.

Медикаментозная терапия

Химиотерапия используется в таких случаях:

  • как радикальное лечение, вместо операции (сочетается с облучением);

  • перед операцией, для уменьшения размеров крупной опухоли (неоадъювантное лечение);

  • после операции, при высоком риске рецидива опухоли (одновременно с лучевой терапией).

Таргетная терапия применяется только на поздних стадиях заболевания. Она сочетается с паллиативной химиотерапией.

Иммунная терапия применяется только при отсутствии эффекта от химиотерапии, если на фоне лечения болезнь прогрессирует. Она показана при наличии экспрессии PD-L1. Раз в 3 недели женщина получает препарат, который уменьшает способность опухоли к уклонению от иммунного ответа.

Рецидив опухоли

У некоторых пациентов опухоль появляется повторно. В этом случае тактика лечения зависит от того, где возник рецидив, и как карциному шейки матки лечили раньше.

Если новообразование появилось повторно после радикальной химиолучевой терапии, то выполняется расширенная гистерэктомия. Она проводится при размерах опухолевого очага до 2 см.

Другие варианты:

  • экзентерация органов таза;

  • медикаментозная терапия;

  • дистанционное облучение;

  • симптоматическое лечение.

Если опухоль рецидивировала после хирургического вмешательства, и женщина не получала другого лечения, то лучшим вариантом считается комбинация брахитерапии и дистанционного облучения. В случае рецидива из культи влагалища с глубиной инвазии меньше 5 мм достаточно только брахитерапии. У некоторых пациенток может быть выполнена экзентерация органов таза.

Наблюдение после лечения

После лечения женщина проходит обследование в первые 2 года 1 раз в 3 месяца, затем ещё 2 года 1 раз в полгода, и в течение всей жизни – 1 раз в год. Обследование предполагает:

  • гинекологический осмотр;

  • мазок на цитологию из культи влагалища;

  • УЗИ органов брюшной полости, таза, забрюшинного пространства;

  • анализ крови на SCC.

Один раз в год проводится рентген грудной клетки. По показаниям проводится КТ или МРТ. В случае подозрения на рецидив по данным цитологического исследования мазка выполняется биопсия – получение материала для гистологического исследования.

Диагностика 

Преинвазивный рак не имеет специфических симптомов. Он диагностируется только по результатам биопсии. Выявить ранние стадии опухолей можно лишь с помощью скрининга. Используются такие методы:

  • мазок на онкоцитологию;

  • расширенная кольпоскопия (осмотр шейки матки с помощью кольпоскопа после применения красителей).

Для подтверждения диагноза проводится биопсия и диагностическое выскабливание цервикального канала.

Чтобы оценить распространенность опухолевого процесса, применяется инструментальная диагностика:

  • УЗИ органов таза, брюшной полости, забрюшинного пространства, регионарных лимфоузлов.

  • МРТ с контрастированием – помогает спланировать лечение. При наличии противопоказаний к МРТ проводится КТ (компьютерная томография).

МРТ – самый точный метод неинвазивной диагностики рака шейки матки. Исследование позволяет с точность до 97% определить глубину инвазии опухоли (врастания в ткани) и выявить увеличенные лимфоузлы.

Методы, использующиеся для поиска отдаленных метастазов:

  • рентгенография или КТ грудной клетки;

  • ПЭТ-КТ;

  • цистоскопия и ректороманоскопия – эндоскопические исследования мочевого пузыря и прямой кишки;

  • сцинтиграфия – для обнаружения метастатического поражения костей;

  • МРТ головного мозга (при наличии противопоказаний используют КТ).

Точная диагностика важна для планирования лечения. Врачи определяют гистологический тип новообразования, его размеры, глубину инвазии, наличие эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах. Определяется, распространилась ли опухоль на тело матки, влагалище, параметрий, лимфоузлы, яичники, мочевой пузырь и прямую кишку.

Симптомы рака шейки матки

Первыми симптомами заболевания обычно становятся:

  • бели – обильные водянистые выделения из половых путей;

  • контактные кровотечения – выделение небольшого количества крови после полового акта или гинекологического исследования;

  • межменструальные кровотечения из половых путей;

  • выделение крови в период менопаузы.

При местнораспространенном процессе появляются боли в тазу, затрудненная дефекация, болезненное и частое мочеиспускание. У некоторых женщин обнаруживается кровь в моче и отекают ноги из-за поражения лимфоузлов.

симптомы РШМ

Разновидности рака шейки матки

Более 80% случаев приходится на плоскоклеточный рак, который развивается во влагалищной части шейки матки. Большинство остальных случаев представлены аденокарциномой – это опухоли из железистого эпителия.  Они растут из клеток маточной части шейки матки, продуцирующих слизь. Изредка встречаются и другие типы новообразований, которые вместе взятые составляют меньше 1% всех случаев: меланома, саркома, лимфома, нейроэндокринные опухоли.

По локализации различают рак:

  • эктоцервикса (влагалищной части шейки матки);

  • эндоцервикса (маточной части);

  • поражающий обе анатомические области.

По степени дифференцировки:

  • G1 – высокодифференцированные опухоли;

  • G2 – умеренная дифференцировка;

  • G3 – низкодифференцированные или недифференцированные новообразования (самые агрессивные).

стадии РШМ

Причины возникновения

Причина цервикального рака – вирус папилломы человека (ВПЧ). Он передается половым путем. Известно более 40 типов ВПЧ. Только треть из них считаются вирусами высокого онкогенного риска, включая наиболее распространенные 16 и 18 типы.

Факторами риска заражения считаются:

  • больше 2 половых партнеров в течение 12 месяцев;

  • отсутствие барьерной контрацепции;

  • раннее начало интимной жизни.

причины РШМ

Даже высокоонкогенные вирусы не вызывают рак у большинства женщин. Обычно эта инфекционная болезнь проходит сама по себе: иммунная система «изгоняет» вирус из организма в течение 1-2 лет после заражения. Но у некоторых женщин наблюдается хроническое течение ВПЧ. Вирус продолжает определяться в мазках годами и десятилетиями. Он приводит к изменению эпителия, а затем – к раку. Риск формирования злокачественной опухоли у заразившихся ВПЧ выше на фоне иммуносупрессии (подавления иммунитета) и сопутствующих венерических заболеваний (особенно хламидиоза), которые ослабляют местную иммунную защиту (на уровне слизистой оболочки).

Другие факторы риска:

  • Курение – в 2 раза повышает риск появления злокачественной опухоли.

  • Больше 3 родов в анамнезе.

  • Первые роды до 20 лет.

  • Низкое потребление фруктов и овощей.

  • Случаи рака шейки матки среди ближайших родственников (врожденные особенности иммунитета делают организм более восприимчивым к ВПЧ).

Цервикальная карцинома может развиться в любом возрасте, в том числе у женщин до 30 и после 80 лет. Пик заболеваемости приходится на возрастную категорию 40-49 лет.

Распространение рака шейки матки в организме

От момента инфицирования ВПЧ до развития инвазивного рака обычно проходят десятилетия. После заражения вирус вызывает дисплазию эпителия шейки матки 1 степени. Обычно болезнь самостоятельно проходит, а дисплазия регрессирует после элиминации вируса. Но если иммунитет не справляется с ВПЧ, развивается дисплазия 2, а затем и 3 степени, которая трансформируется в рак.

Следующей стадией становится рак на месте (in situ) или преинвазивная карцинома. Это начальная форма заболевания, которая не включается в статистику по раку шейки матки. Опухоль ограничена эпителием и не врастает в глубокие ткани. В таком виде она существует годами, и в течение этого времени рак можно легко вылечить в случае обнаружения. Но симптомы ещё не появляются, поэтому выявления новообразования возможно лишь в результате скрининга.

Если лечение не проводится, рак переходит в инвазивную форму. Постепенно опухоль растет и проникает в глубокие ткани. От размера и глубины инвазии зависит стадия и выбор лечения. Пороговыми значениями считается глубина инвазии 5 мм и 2 см, диаметр опухоли – 4 см. При определении больших или меньших значений используется разная терапевтическая тактика.

При дальнейшем прогрессировании происходит местное распространение опухоли на:

  • тело матки;

  • параметрий – окружающие матку ткани;

  • влагалище;

  • стенку малого таза;

  • мочеточник (может вызвать гидронефроз и почечную недостаточность);

  • лимфоузлы – тазовые, парааортальные.

Наконец, самыми тяжелыми случаями заболевания считается рак, который распространился на мочевой пузырь, прямую кишку и за пределы таза (на брюшину и органы брюшной полости), дал отдаленные метастазы в легкие и кости. Изредка происходит метастазирование в головной мозг, почки, селезенку.

Профилактика

Среди всех онкологических заболеваний рак шейки матки лучше всего поддается профилактике. Поэтому в развитых странах эта патология встречается всё реже, в то время как в развивающихся государствах она остаётся одной из самых частых злокачественных опухолей.

Риск цервикальной карциномы можно снизить на 97% с помощью всего двух методов:

  • вакцинация от вируса папилломы человека;

  • ежегодный скрининг и лечение предраковых заболеваний в случае их обнаружения.

Свыше 90% злокачественных опухолей шейки матки вызваны вирусом папилломы. 70% вызывает ВПЧ 16 и 18 типов. Для защиты от этих вирусов используется вакцина, которая вводится девочкам до начала половой жизни.

Основной метод предотвращения злокачественной опухоли – скрининг. Ежегодно женщины, начиная с возраста 21 года, проходят скрининг с помощью мазка на онкоцитологию. Врач получает эпителиальные клетки из цервикального канала и исследует образцы. При выявлении отклонений назначается кольпоскопия – осмотр шейки матки с помощью оптического прибора, увеличивающего изображение в несколько десятков раз. При выявлении подозрительных участков эпителия проводится биопсия – ткани берут для гистологического исследования.

По результатам может быть диагностирована цервикальная интраэпителиальная дисплазия (ЦИН) 1, 2 или 3 степени. Это предраковые изменения эпителия. ЦИН 1 степени у большинства женщин обычно регрессирует. ЦИН 3 степени трансформируется в рак с вероятностью 85%.

При обнаружении ЦИН 2 или 3 степени женщина может получить лечение, целью которого является удаление или разрушение (замораживание, «прижигание») участков патологически измененного эпителия, из которых может начать рост злокачественная опухоль. Таким способом врачам удается предотвратить 90% случаев цервикального рака.

В Бельгии, как и в других развитых странах, рак шейки матки из-за эффективной профилактики встречается редко – он не входит даже в первую двадцатку основных онкопатологий, составляя менее 1% от всех злокачественных опухолей. 

В России цервикальная карцинома по-прежнему входит в пятерку самых частых типов рака. На её долю приходится более 5% от всех злокачественных новообразований.

Прогноз выживаемости

Большинство случаев рака, который выявлен в локализованной стадии, успешно излечиваются. В то же время местнораспространенные формы дают рецидивы после лечения больше чем у половины пациентов, а метастатические формы нельзя полностью вылечить.

В Бельгии пятилетняя выживаемость пациентов с цервикальной карциномой составляет 70%. Это выше, чем в большинстве развитых стран. Например, в США пятилетняя выживаемость при этом заболевании составляет 66%.

В Бельгии хорошие результаты лечения достигаются даже на 4 стадии рака шейки матки. Пятилетняя выживаемость пациентов достигает 20%.

Сколько стоит лечение?

Химиолучевая терапия в Бельгии обходится в среднем в 25 тысяч евро. 

Хирургическое лечение рака шейки матки стоит 5-20 тысяч евро, в зависимости от типа операции. Стоимость хирургического лечения дополнительно повышается при использовании лапароскопии, робота-хирурга, биопсии сторожевого лимфоузла. 

Дешевле всего обходится конизация шейки матки, а самую высокую цену имеет экзентерация таза.

 

Статья подготовлена по материалам:

Рак шейки матки. Клинические рекомендации, Ассоциация онкологов России, 2020.

National Comprehensive Cancer Network et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cervical cancer, 2018.

Ohno T. et al. In-room computed tomography-based brachytherapy for uterine cervical cancer: results of a 5-year retrospective study // Journal of radiation research. 2016. Т. 58. №4. С. 543-551.

Teramae M., Fukuda T., Wada T. et al. Sirtuin1 expression predicts the efficacy of neoadjuvant chemotherapy for locally advanced uterine cervical cancer // Mol. Clin. Oncol. Jan. 2015. Vol. 3, N 1. P. 73-78.

 

Получите больше информации о лечении рака шейки матки в Бельгии, задав вопрос через форму обратной связи или заказав обратный звонок.