Рак сигмовидной кишки

Сигмовидная кишка — часть толстого кишечника человека, которая расположена дистально и примыкает к прямой кишке. Она получила свое название благодаря характерной S-образной форме. Рак сигмовидной кишки — злокачественная опухоль из эпителиальных клеток слизистой оболочки, которая характеризуется клеточной атипией, инвазивным неограниченным ростом, метастазированием.

Опухолевые новообразования этого органа входят в группу колоректального рака, который занимает 3 место по распространенности в мире. По данным World Cancer Research Fund, за 2018 год зафиксировано 1,8 млн случаев болезни, а собственно рак сигмовидной кишки составляет до 34% среди этих диагнозов.

Заболевание преимущественно встречается в среднем и пожилом возрасте, удельный вес диагнозов, поставленных людям младше 30 лет, составляет 1%. Более 85% случаев онкопатологии выявляется у людей старше 55 лет, а пик диагностики приходится на возраст 70 лет и старше, что отражает тенденцию к заметному “старению” колоректального рака.

Симптомы

анатомия кишечника

Опасность рака этой локализации заключается в малосимптомном течении, из-за чего он редко диагностируется на начальных стадиях. С учетом того, что онкопатология чаще возникает в пожилом возрасте, признаки заболевания накладываются на клинические проявления существующей соматической патологии, поэтому от врачей и пациентов требуется постоянная онкологическая настороженность.

Признаки ранней стадии

На начальных этапах проявления могут напоминать функциональную диспепсию или синдром раздраженного кишечника. Возникают неспецифические симптомы поражения органов ЖКТ:

  • метеоризм и частое вздутие живота;
  • затрудненное отхождение газов;
  • дискомфорт и урчание в животе;
  • изменение частоты и консистенции стула — могут быть запоры, поносы или чередование этих расстройств;
  • изменение пищевых привычек, отвращение к мясной и жирной еде;
  • снижение аппетита и чувство раннего насыщения.

Уже на раннем этапе развития рака могут возникать общие проявления опухолевой интоксикации, которые включают беспричинную потерю массы тела, слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, угнетенное эмоциональное состояние. Периодически появляются головные боли, головокружение, тошнота, иногда повышается температура тела до субфебрильных значений.

С подобными симптомами не всегда обращаются к врачу, из-за чего запускают болезнь, и она переходит на 2, 3, 4 стадии с выраженными клиническими проявлениями.

Симптомы поздней стадии

Характерным признаком являются постоянные или схваткообразные боли в левой подвздошной области, вызванные прорастанием опухолевой ткани и нарушением пассажа каловых масс по кишечнику. Они могут иметь режущий, раздирающий, колико подобный характер, а при распаде опухоли человек испытывает нестерпимые мучительные боли.

При прогрессировании онкопатологии многие больные страдают запорами или диареей, а в испражнениях появляются примеси крови. Их количество варьируется от нескольких прожилок до массивного ректального кровотечения. При большом размере опухоли чаще возникают запоры, вызванные обструкцией просвета.

Запущенные случаи онкопатологии проявляются серьезными нарушениями в работе организма. Возникают такие симптомы:

  • железодефицитная анемия, которая характеризуется бледностью и сухостью кожи, слабостью, ухудшением внешнего вида ногтей и волос;
  • желтуха, развивающаяся вследствие токсических или метастатических поражений гепатобилиарной системы;
  • асцит, при котором увеличивается живот, натягивается кожа передней брюшной стенки, возникает одышка, неудобства при ходьбе;
  • кахексия — тяжелая степень белково-энергетической недостаточности, возникающая из-за нарушений питания и поглощения опухолью большей части поступающих нутриентов;
  • пальпируемое образование в кишечнике — при большом размере опухоли, истощении и отсутствии асцита человек может самостоятельно прощупать бугристое новообразование в левых отделах живота.

Рак на поздней стадии начинает метастазировать в кости и внутренние органы. При этом возникают нетипичные для поражения кишечника проявления: боли в руках и ногах, кашель с кровью (при поражении легкого).

Прогноз для пациента

Исход лечения оценивается по 5-летней выживаемости после операции и химиорадиотерапии. С учетом того, что большинство новообразований диагностируются на поздних стадиях, в среднем только 65% больных живут 5 и более лет после постановки диагноза и проведенной комплексной терапии. Однако, эта цифра намного возрастает при ранней диагностике.

При лечении на I стадии, благоприятный прогноз и высокую продолжительность жизни имеют более 90% пациентов. Еопсли болезнь выявлена на II стадии, результаты неплохие — 5-летняя выживаемость до 82,5%. Больные, которым диагноз поставили на III стадии рака, имеют шансы на 5-летнюю выживаемость в районе 60%. А вот IV стадия с отдаленными метастазами характеризуется неблагоприятным прогнозом: только 8,1% людей преодолевают 5-летний рубеж.

Подходы к лечению

Принципы терапии онкопатологии зависят от клинических особенностей заболевания:

  • на 0-1 стадиях показано радикальное хирургическое удаление опухоли с последующим динамическим наблюдением;
  • на 2 стадии проводится операция в сочетании с послеоперационной лучевой или химиотерапией при наличии факторов риска (большой размер опухоли, низкая дифференцировка клеток, молодой возраста);
  • на 3 стадии выполняется радикальное хирургическое лечение с обязательной адъювантной химиотерапией и лучевой терапией (если образование достигло размера Т4);
  • на 4 стадии назначаются паллиативные операции, проводится радиотерапия, вводятся химиотерапевтические препараты для сокращения объема опухоли и улучшения самочувствия.

Этот план является ориентировочным. Точную схему лечения назначает онколог после детального обследования пациента, получения гистологического анализа опухоли и выявления сопутствующих заболеваний.

Хирургическое вмешательство

Хирургическая операция на сигмовидной кишке

При нулевой стадии заболевания и распространении аденокарциномы только в пределах слизистого слоя возможно обойтись эндоскопическим лечением. Врачи проводят эндоскопическую подслизистую резекцию атипичных клеток, которая отличается минимальной травматичностью и коротким периодом реабилитации. Преимущество этого метода — он не сопровождается формированием анастомоза, не нарушает пассаж каловых масс по кишечнику, поэтому помогает сохранить хорошее качество жизни.

В остальных случаях назначается плановое радикальное хирургическое лечение, причем выбор техники операции зависит от локализации злокачественного новообразования:

  • при поражении проксимальной трети сигмовидной кишки показана левосторонняя гемиколэктомия или расширенный вариант операции с лигированием левой толстокишечной артерии и левой ветви средней толстокишечной артерии;
  • рак средней трети органа — показание к резекции сигмовидной кишки, операции типа Гартмана с перевязкой нижней брыжеечной артерии;
  • если опухоль развивается в дистальной трети, проводится методика Гартмана либо одновременное удаление сигмовидной кишки с чрезбрюшной резекцией прямой кишки.

По возможности хирурги используют лапароскопические методики резекции. Они менее травматичны для пациента, сокращают срок восстановления, имеют меньшую вероятность послеоперационных осложнений.

Критерии радикально выполненной операции: отсутствие роста атипичных клеток в проксимальном и дистальном отрезках кишечника, а также по окружности резецированного сегмента.

При неоперабельных новообразованиях 4 стадии назначаются паллиативные вмешательства. Хирурги формируют обходные анастомозы и накладывают колостомы, чтобы нормализовать прохождение кала по кишечнику и облегчить страдания пациента.

 

Химиотерапия

Лечение включает адъювантную химиотерапию, которая назначается после проведения операции. Стандартная продолжительность терапии составляет 6 месяцев.

Выбор лекарственной схемы зависит от стадии рака, выраженности клинических синдромов. Основные препараты: флюороурацил, оксалиплатин, иринотекан, капецитабин. При поражении сигмовидной кишки существует более 20 вариантов лекарственных комбинаций, основные из которых: FOLFOX4, FOLFOX6, FLOX, XELOX, IFL, mIFL, Roswell Park, De Gramont, Douillard, AIO.

При неоперабельных новообразованиях на первый план выходит паллиативная химиотерапия, которая достоверно улучшает качество жизни больного. Режимы лечения предполагают одновременное применение минимум 3 цитостатиков. Возможные варианты:

  • непрерывное назначение лекарственных средств, если пациент их нормально переносит и не страдает от серьезных осложнений;
  • курсовая терапия в течение полугода с дальнейшим наблюдением;
  • проведение интенсивных курсов на протяжении 3-4 месяцев с последующим переходом на поддерживающее лечение фторпиримидинами.

Лучевая терапия

Радиотерапия рекомендована в послеоперационном периоде для уничтожения оставшихся атипичных клеток при местнораспространенном типе новообразования. Она начинается в среднем спустя 3-4 недели после хирургического вмешательства, проводится в стандартном или конформном режиме. Для лучевой терапии используются гамма-терапевтические аппараты или линейные ускорители.

Таргетная терапия

Применение моноклональных антител совместно с полихимотерапией — оптимальное решение у пациентов с метастатическим или рецидивирующим опухолевым процессом. Для таргетной терапии используют такие медикаменты:

  • цетуксимаб — ингибитор эпидермального фактора роста EGFR;
  • бевацизумаб — антитело к эндотелиальному фактору роста VEGF;
  • регорафениб — ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF;
  • ипилимумаб — антитело к лимфоцитарному антигену CTLA-4;
  • ниволумаб — блокатор PD-1-рецептора.

Применение новых таргетных препаратов замедляет рост атипичных клеток даже на запущенной стадии онкологического заболевания, увеличивает продолжительность жизни пациентов.

Сейчас в мире продолжается разработка новых методов лечения рака. Например, ученые из университетской клиники Левена (Бельгия) совместно с корейскими партнерами из Медицинского центра Самсунг изучили особенности генома колоректальных опухолей и установили, что в патогенезе заболевания имеют значение не только сами раковые клетки, но и их окружение. Эти сведения можно использовать для подбора персонализированных препаратов для иммунотерапии.

Симптоматическое лечение

Лечение в формате best supportive care (“наилучшая поддерживающая терапия”) проводится пациентам с любой стадией онкопатологии, чтобы облегчить протекание болезни. При онкопатологии сигмовидной кишки врачи борются с 4 основными проявлениями:

  • для купирования болевого синдрома назначаются ненаркотические и наркотические анальгетики, дистанционная лучевая терапия, локорегионарная анестезия;
  • при опухолевом стенозе проводят стентирование или наложение стомы;
  • для ликвидации кровотечения выполняется лечебно-диагностическая эндоскопия и системная гемостатическая терапия;
  • для уменьшения асцита назначаются диуретики и ограничение водной нагрузки.

мужчина с колостомой

Большое значение придают полноценному питанию пациентов, что зачастую затруднено, учитывая локализацию опухоли и длительный реабилитационный период. Для восполнения дефицита нутриентов могут назначать парентеральное питание, специальные медицинские концентраты для перорального употребления.

Симптоматическое лечение также назначается во время курса химиотерапии, чтобы улучшить переносимость препаратов. С этой целью используют противорвотные и противомикробные средства, иммуномодуляторы.

Динамическое наблюдение

При успешном излечении новообразования назначают регулярные осмотры, чтобы контролировать процесс выздоровления и своевременно выявлять рецидивы. В первый год после лечения человек посещает онколога ежеквартально, во второй год — 1 раз в 6 месяцев, а в последующем — ежегодно.

Стандартный план диспансеризации включает физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные исследования:

  • общеклинические анализы крови и мочи;
  • биохимический анализ крови;
  • коагулограмма;
  • УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства;
  • рентгенография ОГК.

По показаниям назначают расширенный диагностический план с применением фиброколоноскопии, ирригоскопии, КТ и МРТ органов брюшной полости, консультацией гинеколога и уролога. Объем и кратность проводимых исследований подбирается индивидуально с учетом степени риска рецидива, соматического статуса, текущего самочувствия.

Виды рака

Для определения степени злокачественности и прогноза заболевания имеет значение гистологическая классификация опухолей сигмовидной кишки. Всего выделяют 4 варианта злокачественных новообразований:

  1. Аденокарцинома. Самый распространенный вид опухолевого процесса, который диагностируется в 75-80% случаев. Опухоль развивается из клеток железистого эпителия, расположенных в слизистой оболочке кишечника.
  2. Слизистая аденокарцинома. Разновидность аденокарциномы, при которой более 50% объема опухоли занимает внеклеточная слизь. Всегда имеет низкую степень дифференцировки клеток и высокий уровень агрессивности.
  3. Перстневидно-клеточная карцинома. Еще один вариант низкодифференцированной опухоли с неблагоприятным прогнозом. При гистологическом исследовании выявляется, что более 50% пространства внутри клеток заполнено слизью.
  4. Недифференцированная опухоль. Наиболее опасный вариант новообразования, который быстро прогрессирует. Атипия клеток карциномы настолько выражена, что гистологу не представляется возможным определить их происхождение. Железистые структуры составляют не более 5% от исследуемого биоптата.

В практической онкологии важна классификация по степени дифференцировки тканей, от которой зависит прогноз для пациента и риски метастазирования. Выделяют 3 типа рака:

  • высокодифференцированный (более 95% клеток имеют железистый аппарат);
  • среднедифференцированный (железистые структуры составляют до 50-95% объема образования);
  • низкодифференцированный (железы обнаруживаются в 5-50% клеток опухоли).

Стадии

стадии колоректального рака

При оценке степени распространенности и тяжести заболевания онкологи учитывают 3 параметра:

  • размер первичной опухоли (T);
  • наличие или отсутствие атипичных клеток в регионарных лимфоузлах (N);
  • наличие/отсутствие отдаленных метастазов (M).

Всего выделяют 5 стадий онкопатологии. На нулевой стадии диагностируется карцинома in situ, которая не прорастает дальше базальной пластины эпителия. Это наиболее благоприятный вариант, который успешно излечивается хирургическим путем и имеет практически 100% выживаемость.

Если проблема не диагностирована на этапе in situ, опухоль прогрессирует:

Первая стадия характеризуется распространением атипичных клеток в подслизистый или мышечный слой кишечной стенки, но наружные отделы стенки остаются неповрежденными. Регионарные и отдаленные метастазы отсутствуют.

Вторая стадия диагностируется, когда злокачественное новообразование полностью прорастает стенку сигмовидной кишки, распространяется на жировую клетчатку и окружающие органы. Метастазирование на этой стадии отсутствует.

Третья стадия выставляется при любом размере первичного опухолевого очага. Ее отличительная черта — наличие вторичных очагов в регионарных лимфатических узлах (с поражением от 1 до 6 лимфоузлов).

Четвертая стадия рака характеризуется отдаленным метастазированием во внутренние органы и брюшину. При этом размеры первичной опухоли и наличие регионарных очагов могут быть любыми.

Методы диагностики

Обследование пациента начинается со стандартного физикального осмотра, пальпации живота, оценки нутритивного статуса. Одним из основных диагностических исследований является колоноскопия с забором материала для гистологического исследования. Эндоскопический метод позволяет визуализировать опухолевые и воспалительные процессы, оценить экзофитный рост новообразования, выявить угрожающие осложнения (распад, кровотечение, перфорацию). Для повышения чувствительности и специфичности используют современные техники визуализации: увеличительную эндоскопию, узкоспектральную эндоскопию.

План инструментальной диагностики составляется индивидуально, может включать:

  • ирригоскопию с двойным контрастированием при невозможности проведения колоноскопии;
  • УЗИ органов живота;
  • КТ ОБП с внутривенным контрастированием;
  • МРТ органов брюшной полости для уточнения результатов КТ и детальной оценки состояния печени;
  • ПЭТ-КТ для более точного обнаружения метастазов;
  • диагностическую лапароскопию, если врач подозревает активное распространение опухолевых очагов по брюшине;
  • рентгенографию или КТ органов грудной клетки;
  • остеосцинтиграфию для исключения метастатических образований в костях.

Из лабораторных методов назначают клинические анализы крови и мочи, расширенный биохимический анализ крови, коагулограмму. Выполняется стандартная копрограмма, анализ кала на скрытую кровь. В крови оценивают уровень онкомаркеров РЭА, СА 19-9.

Обязательно проводится гистологическое исследование биоптатов опухоли для определения степени дифференцировки и вида рака сигмовидной кишки. При подозрении на отдаленные метастазы аденокарциномы нужно сделать анализ атипичных клеток на мутацию гена RAS — это помогает в назначении таргетной терапии на поздних стадиях онкопатологии.

Учитывая связь колоректального рака с наследственными факторами, пациентам рекомендовано генетическое тестирование. Для исключения синдрома Линча исследуют мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, а при подозрении на семейный аденоматоз выполняют тестирование на мутацию АРС и MYH. Если результаты анализов отрицательные, показана консультация генетика для выявления более редких генетических синдромов: Ли-Фраумени, Пейтца-Егерса, Блума, Коудена.

Возможные осложнения

Злокачественные новообразования сигмовидной кишки при увеличении в размерах и прогрессировании приводят к таким негативным последствиям:

  • обтурационная кишечная непроходимость — при полном перекрытии просвета кишечника каловые массы не продвигаются, человек испытывает мучительные боли в животе;
  • перфорация кишечника из-за распада опухолевой ткани и прободении стенки, что сопровождается выходом кишечного содержимого в полость брюшины и развитием калового перитонита;
  • профузное кишечное кровотечение, возникающее при распаде рака и повреждения крупных сосудов;
  • перифокальные гнойно-воспалительные процессы, которые сопровождаются формированием абсцессов, свищей;
  • прорастание опухоли в органы малого таза (мочевой пузырь, влагилище и матку у женщин), что чревато тяжелыми нарушениями работы урогенитального тракта.

Вторую группу осложнений злокачественного новообразования составляют побочные реакции и отдаленные негативные последствия агрессивного лечения. Прежде всего, это касается химиотерапии, лучевой терапии. Цитостатики, которые используются для уничтожения опухолевых клеток, поражают и здоровые ткани, вызывают неприятные симптомы.

Во время курсов “химии” пациенты испытывают тошноту,  рвоту, отвращение к пище, постоянную слабость. Типичные побочные реакции цитостатиков — выпадение волос, воспаление и язвы слизистой оболочки пищеварительного тракта, периферическая нейропатия. Комплексное лечение сопровождается снижением иммунитета, поэтому у пациентов повышается риск тяжелых, длительных и рецидивирующих инфекционных заболеваний различной локализации.

Причины рака

причины и факторы риска онкопатологий кишечника

Значимую роль в формировании злокачественных опухолей играет наследственность. Наиболее опасна мутация гена APC, которая вызывает семейный аденоматозный полипоз. Заболевание в большинстве случае протекает бессимптомно, но имеет практически 100% вероятность развития рака у пациентов старше 40 лет. Вторая типичная предраковая патология — синдром Линча или наследственная неполипозная колоректальная карцинома (ННПКРК). У 40% пациентов с этим синдромом в течение жизни происходит малигнизация, а в целом ННПКРК вызывает до 6% всех случаев колоректальных новообразований.

Эпидемиологические исследования доказывают связь повышенного риска онкопатологии и особенностей диеты — преобладания в рационе красного мяса и животных жиров, недостатка клетчатки из свежих овощей и фруктов. Такое питание приводит к замедлению кишечной перистальтики, регулярным запорам со скоплением каловых масс в сигмовидной кишке и ее микротравматизацией.

Вероятность развития болезни повышается у пациентов с отягощенным семейным анамнезом (даже при отсутствии генетических мутации), если они страдают вредными привычками — большой стаж курения, злоупотребление алкоголем. Важными предрасполагающими факторами онкопатологии являются воспалительные заболевания кишечника — болезнь Крона, неспецифический язвенный колит (НЯК). При этом прослеживается линейная зависимость между стажем заболевания и риском развития рака.

В Великобритании в течение 23 лет проводилось исследование влияния антибиотиков на вероятность колоректальной онкологии. В результате было установлено, что наиболее негативное действие имеют препараты, которые уничтожают анаэробные бактерии. Предполагается, что медикаменты нарушают нормальную микрофлору кишечника и способствуют размножению канцерогенной микробиоты.

Методы профилактики

На генетические предрасполагающие факторы развития онкопатологий повлиять невозможно, однако человек способен исключить модифицируемые факторы риска, чтобы снизить вероятность заболевания. Список превентивных мер включает:

  • коррекцию диеты, добавление в ежедневный рацион растительной клетчатки, нежирного белого мяса, полезных растительных жиров;
  • повышение физической активности, что помогает стимулировать перистальтику, наладить работу кишечника;
  • отказ от сигарет, алкоголя;
  • устранение функциональных нарушений работы ЖКТ;
  • своевременную диагностику и лечение воспалительных патологий кишечника.

Важная часть профилактики колоректального рака — проведение скрининга с периодичностью 1 раз в 2 года для людей после 50 лет. Метод дает хорошие результаты, поскольку он позволяет выявить факультативный и облигатный предрак, своевременно поставить пациента на диспансерный учет.

Скрининг включает быстрый иммунохимический тест кала на скрытую кровь (iFOBT-тест) и тотальную колоноскопию. Это самый лучший способ профилактики, поскольку на профосмотрах зачастую выявляется рак 0-1 стадии, который хорошо поддается лечению.

Чтобы получить подробную информацию о лечении рака сигмовидной кишки на разных стадиях в клиниках Бельгии, свяжитесь с нами через форму на сайте или закажите обратный звонок.

 

Статья подготовлена по материалам:

Colon Cancer Treatment Protocols. Khalid Matin, MD, FACP; Chief Editor: N Joseph Espat, MD, MS, FACS. https://emedicine.medscape.com/article/2005487-overview

Colon Cancer. Tomislav Dragovich, MD, PhD; Chief Editor: N Joseph Espat, MD, MS, FACS. https://emedicine.medscape.com/article/277496-overview

NCCN guidelines insights: colon cancer, version 2.2018. Benson, A. B., Venook, A. P., Al-Hawary, M. M., Cederquist, L., Chen, Y. J., Ciombor, K. K. https://jnccn.org/view/journals/jnccn/16/4/article-p359.xml?print

Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком ободочной кишки Ассоциации онкологов России. http://www.oncology.ru/association/clinical-guidelines/2014/31.pdf