Опухоль головного мозга

Опухоли головного мозга — сборное название новообразований, которые происходят не только из нервной ткани, но и из сосудов, лимфатических структур, эндокринной системы (гипофиза, эпифиза). По характеру роста, гистологической структуре и инвазивности они бывают доброкачественные и злокачественные.

По данным World Cancer Research Fund, рак этой локализации занимает 17 место по распространенности в мире — почти 300 тыс. новых случаев за 2018 год, что составляет 1,7% от первично выявленной онкологии. Церебральная онкопатологии имеет неблагоприятное течение, поэтому по смертности занимает 10 место в мире.

Патология в 1,5 раза чаще встречается у мужчин. У детей церебральные новообразования бывают намного реже, частота развития — 3,6 случаев на 100 тыс. детского населения.  Статистика по первичным злокачественным образованиям показывает: они встречаются в 3,7 случаях на 100 тыс. населения у  мужчин и в 2,6 случаях среди женщин.

Признаки на разных стадиях

Для большинства онкологических заболеваний характерно длительное бессимптомное течение и постепенное начало. При этом проявления первичных и метастатических новообразований идентичны, а дифференцировать их можно только при детальной лабораторно-инструментальной диагностике. Симптомы опухолей головного мозга у мужчин и женщин не имеют клинически значимых отличий.

симптомы злокачественных опухолей мозга

Ранняя стадия рака мозга

Первым проявлением заболевания у большинства пациентов выступает очаговая неврологическая симптоматика, а головные боли и общемозговые расстройства возникают на более поздних этапах.

Ранние очаговые симптомы включают:

  • при поражении лобной доли коры больших полушарий развивается неряшливость, безынициативность, человек теряет интерес к работе, увлечениям, общению с семьей и друзьями;
  • вовлечение в процесс теменной доли проявляется локальными нарушениями кожной чувствительности, письма и чтения,  неспособностью найти конкретное место (географической агнозией), неузнаванием знакомых предметов при их ощупывании (агнозией);
  • патология в височной зоне коры проявляется потерей способности понимать устную речь и музыку, шумом в ушах и слуховыми галлюцинациями;
  • повреждение нервных структур затылочной доли проявляется выпадением полей зрения, неспособностью узнавать лица знакомых, зрительными иллюзиями по типу микропсии или макропсии;
  • опухоли мозжечка проявляются шаткостью походки, неуклюжистостью и размашистостью движений, проблемами с мелкой моторикой, неспособностью выполнить пальценосовую пробу;
  • новообразования в структурах лимбической системы сопровождаются нарушениями памяти, снижением или патологическим изменением эмоционального фона, утратой обоняния, ухудшением способностей к обучению.

Важным проявлением онкопатологии выступает головная боль. В большинстве случаев она имеет диффузный характер и по клиническим признакам напоминает головную боль напряжения, поэтому пациенты склонны игнорировать ее и длительное время заниматься самолечением анальгетиками.

Головная боль как признак онкологии имеет отличительные черты:

  • самые сильные боли возникают в утренние часы;
  • локализация и характер ощущений могут изменяться;
  • чаще возникает у детей и молодых пациентов;
  • сопровождается головокружением. тошнотой и рвотой.

На ранних стадиях церебральных опухолей могут возникать общие симптомы, указывающих на раковую интоксикацию. К ним относят повышенную утомляемость, неспецифические боли в костях и мышцах, бледность кожи и одышку при нагрузках. На фоне снижения иммунитета человек становится восприимчивым к вирусным, бактериальным и грибковым инфекциям.

Поздняя стадия онкопатологии

Если патология вовремя не диагностирована, она начинает увеличиваться в размерах, сдавливая окружающие ткани или прорастая в них. Это проявляется внутричерепной гипертензией, а при стремительном росте новообразования возможен масс-эффект и дислокационный синдром. При этом продолговатый мозг и мозжечок вклиниваются в большое затылочное отверстие, страдают жизненно важный центры.

На поздних стадиях симптомы опухоли мозга включают мучительные приступообразные или постоянные головные боли. Это глубокие и интенсивные ощущения, которые иногда приобретают распирающий характер. Общемозговые признаки дополняются рвотой церебрального характера, которая не связана с едой и не имеет типичных предвестников. Также бывает двоение в глазах, эпизоды нарушения зрения, угнетение сознания.

При прогрессировании патологии возникают специфические симптомы, которые помогают установить вид и расположение патологии:

  1. Для болезни в области лобной коры характерны нарушения памяти, снижение концентрации внимания, ухудшение умственной работоспособности. Возникают эпилептиформные джексоновские приступы судорог, возвращаются примитивные рефлексы, характерные для периода новорожденности.
  2. Онкопатология височной доли характеризуется явлениями деперсонализации (отчужденности своего тела, мыслей и поступков), грубыми эмоциональными расстройствами и нарушениями поведения, сложными мультимодальными галлюцинациями.
  3. При акустической невриноме возникает беспричинное снижение слуха, периодический шум в ушах. Поражение структур лабиринта вызывает эпизоды головокружения, расстройств координации и равновесия.
  4. При локализации онкопатологии в задней черепной ямке у пациентов возникает раздражительность, нарушения походки, атаксия, многократная мучительная рвота.
  5. Для поражения супратенториальной области типичны судороги, параличи и парезы половины тела, нарушения речи, зрения и слуха.

Типичным проявлением церебральной онкопатологии являются судорожные припадки, которые бывают как при манифестации болезни, так и на ее поздних стадиях. Такой симптом чаще развивается при супратенториальных новообразованиях. Судорогам предшествует аура, по характеру которой врач предполагает топику поражения.

При церебральном поражении у больных развиваются полиморфные психические расстройства. Они проявляются зрительными, слуховыми и обонятельными галлюцинациями, эпизодами помрачения сознания, стойкими аффективными расстройствами.

Если у пациента развивается метастатическая опухоль, то ее проявления накладываются на клинику первичного злокачественного новообразования. Это затрудняет диагностику, поскольку на фоне общего тяжелого состояния человек не различает специфические для церебрального поражения признаки.

Методы диагностики

Компьютерный томограф

Обследование онкологического пациента начинается со стандартного физикального осмотра, оценки неврологического статуса, сбора анамнеза заболевания и жизни, выделения возможных факторов риска.

Лабораторная диагностика необходима для выявления метаболических и других нарушений, которые типичны для опухолей мозга. Для их обнаружения проводят клинический и биохимический анализы крови, коагулограмму, оценивают гормональный профиль. Дополнительно определяют наличие в крови пациента основных онкомаркеров (АФП, РЭА, Са 19-9).

Основную роль в постановке диагноза играют визуализационные методы исследования внутричерепных структур:

  1. КТ. Компьютерная томография является основным методом первичной диагностики образований мозга, которые способны накапливать контрастное вещество. При КТ выявляются очаги различной плотности, кальцификаты, некротические зоны и кровоизлияния. При метастатических новообразованиях бывают множественные очаги.
  2. МРТ. Магнитно-резонансная томография с контрастированием гадолинием считается более информативным и точным методом диагностики злокачественных новообразований. Она наиболее полезна при визуализации новообразований задней черепной ямки, которые плохо диагностируются другими методами. МРТ более точно определяет локализацию и распространенность злокачественного процесса.
  3. Эхо-ЭГ. Ультразвуковая диагностика используется для обнаружения признаков внутричерепной гипертензии и смещения срединного М-эхо. Она выявляет объемные процессы в мозге, но не позволяет их дифференцировать, поэтому дополняется томографическими исследованиями.
  4. ПЭТ. Современный диагностический метод используется для оценки функциональной активности мозговой ткани, раннего обнаружения рецидивов опухоли, выявления степени ее злокачественности.

По показаниям выполняется стереотаксическая биопсия опухолевой ткани, которая необходима для гистологической верификации злокачественного процесса и установления точного диагноза по классификации ВОЗ. Она обязательно проводится при сложных диагностических случаях, когда другим методом не удается отдифференцировать новообразование от гематомы, гранулемы или очага демиелинизации. Результаты гистологической диагностики биоптатов необходимы специалисту для решения вопроса о целесообразности и прогнозе хирургического лечения, объеме послеоперационного лечения.

Для определения молекулярно-генетических особенностей опухолевой ткани проводят иммуногистохимические исследования, ПЦР, FISH-анализ. При диагностике определяют мутации генов (IDH, 1p 19q), что необходимо для определения прогноза для пациента.

Стадирование церебральных опухолей

Общепринятая в онкологии классификация TNM в диагностике поражения мозга оказалась неинформативной, поскольку размер образования имеет второстепенное значение. Основная роль в определении степени тяжести принадлежит локализации и гистологическому варианту новообразования. Существует классификация ВОЗ, согласно которой выделяют 4 стадии опухолей:

  1. Поражения с низкой пролиферативной активностью, которые поддаются хирургическому удалению и последующему химиолучевому лечению, имеют благоприятный прогноз. К этой категории относят эвенильную астроцитому, субэпендимальную гигантоклеточную астроцитому.
  2. Новообразования с низкой метастатической активностью, которые могут рецидивировать или трансформироваться в более злокачественные варианты. К этой группе принадлежат диффузная астроцитома, олигодендроглиома, олигоастроцитома.
  3. Злокачественные опухоли с высокой способностью к клеточному делению и инфильтративному росту. Эта категория включает анапластическую астроцитому, олигоастроцитому.
  4. Наиболее митотически активный рак головного мозга, который быстро прогрессирует, часто рецидивирует, плохо поддается хирургическому лечению. Распространенная опухоль из этой категории — глиобластома.

Виды опухолей

Наиболее распространенные первичные опухоли головного мозга

В практической онкологии разновидности новообразований выделяются согласно новой версии Классификации опухолей центральной нервной системы ВОЗ (2016). В ней представлены такие варианты:

  • диффузные астроцитарные и олигодендроглиальные;
  • другие астроцитарные;
  • эпендимальные;
  • другие глиомы;
  • опухоли сосудистого сплетения;
  • нейрональные и смешанные нейронально-глиальные;
  • новообразования пинеальной области;
  • эмбриональные формы;
  • образования черепных нервов;
  • менингиомы;
  • мезенхимальные, неменинготелиальные опухоли;
  • лимфомы;
  • гистиоцитарные новообразования;
  • опухоли области турецкого седла.

По механизму развития выделяют первичные и вторичные объемные образования. Первичные возникают из клеток церебральной локализации. Вторичные являются отдаленными метастазами онкопатологии внутренних органов или мягких тканей. Чаще всего метастазы в головной мозг дает рак легкого, почки, кишечника, у женщин — рак молочной железы.

По расположению в мозге патологии делятся на супратенториальные и инфратенториальные. Первые чаще встречаются у взрослых, составляют около ⅔ всех случаев онкопатологии. В детской онкологии наблюдается противоположная закономерность — намного чаще формируются инфратенториальные поражения.

Подходы к лечению

План лечения подбирают индивидуально с учетом гистологического типа новообразования, его размеров и общего состояния пациента. Лечение состоит из конвенциональных методов (операция, химиотерапия и лучевая терапия), симптоматических препаратов, современных таргетных медикаментов.

Хирургическое

Если новообразование находится в анатомически доступном месте, а процедура по его удалению не вызывает необратимых неврологических нарушений, первым этапом является нейрохирургическая операция. Она проводится для максимального удаления опухолевых масс, уменьшения сдавления головного мозга, ликвидации отека и внутричерепной гипертензии. Полученный при операции материал используют для гистологических и молекулярных исследований для подбора следующих терапевтических шагов.

Радикальные вмешательства предполагают полное иссечение новообразования, а в паллиативной нейрохирургии удаляют максимальный объем патологических тканей, чтобы улучшить состояние пациента.

При церебральных образованиях проводят классические операции с применением хирургических микроскопов, а также современные варианты стереотаксической хирургии, если размеры патологии позволяют такое лечение.

При метастатических очагах в мозге, которые возникли на фоне онкопатологии другой локализации, операцию назначают при наличии не более 3 новообразований. Диффузный процесс метастазирования, вовлечение жизненно важных центров являются противопоказаниями к нейрохирургическому вмешательству. Таким пациентам могут проводиться шунтирующие операции для уменьшения симптомов.

Химиотерапия

Это вид лечения чаще всего проводится при высокозлокачественных астроцитомах, олигодендроглиомах, нейрональных и эмбриональных новообразованиях. В лечении пациентов с онкологией головного мозга используют 3 режима введения химиотерапевтических препаратов:

  1. Неоадъювантный. Цитостатики назначаются в предоперационном периоде, чтобы сократить объем опухолевых клеток и перевести образование в резектабельную форму.
  2. Адъювантный. Применение медикаментов в послеоперационном периоде, чтобы уничтожить оставшиеся злокачественные клетки и предотвратить рецидивы болезни.
  3. Самостоятельный. При неоперабельной онкопатологии мозга химиопрепараты назначаются как единственный метод лечения, либо в сочетании с таргетными средствами.

В основе подбора химиопрепаратов лежит гистологический анализ биоптатов или резецированного опухолевого материала. Для лечения используют темозоломид, винкристин, иринотекан, цисплатин, этопозид, метотрексат.

При лечении онкопатологии мозга есть проблема лекарственной резистентности. Для ее преодоления используют принцип полихимиотерапии — одновременного введения нескольких медикаментов с разными механизмами действия. Еще один способ повышения ответа на лечение — прямая доставка химиопрепаратов интратекальным или интравентрикулярным способом.

Ответ на химиотерапию оценивается после окончания курса:

  • полная регрессия — исчезновение новообразования;
  • частичная регрессия — уменьшение объема патологических тканей более 50%;
  • стабилизация — сокращение размеров образования менее 50%;
  • прогрессирование — увеличение опухоли на 25% и более.

Радиотерапия

Облучение начинается спустя 2-8 недель после хирургического лечения. При наличии у пациента противопоказаний к операции лучевая терапия является ведущим методом лечения, наряду с полихимиотерапией. Ее можно проводить даже без получения результатов биопсии (если взять биоптат невозможно из-за сложного анатомического расположения). Еще одно показание к проведению лучевого лечения — рецидив первичной церебральной опухоли.

Радиотерапия имеет ряд противопоказаний:

  • расположение атипичных клеток в стволе мозга, гипоталамусе и жизненно важных подкорковых структурах;
  • наличие отека мозга или дислокационного синдрома;
  • внутричерепное кровоизлияние;
  • активные гнойно-воспалительные очаги;
  • инкурабельное состояние пациента;
  • острые психозы, неспособность контролировать поведение больного.

Размеры зоны облучения выбирают с учетом диаметра и количества опухолевых очагов, степени злокачественности клеток. Используют несколько разновидностей лучевой терапии: 2-х мерную конвенциональную (2DRTC), 3-х мерную конформную (3DCRT), интраоперационную (IORT), управляемую по изображениям (IGRT).

При высоко злокачественных глиомах назначается одновременная химио- и лучевая терапия. В такой ситуации облучение проводят в гипофракционном или классическом режиме, дополняют его препаратом темозоломидом в стандартной дозировке. 

Новые направления терапии

При церебральных новообразованиях применяются современные методы:

  • Бевацизумаб. Моноклональное антитело к эндотелиальному сосудистому фактору роста снижает васкуляризацию опухоли, угнетает ее рост. Используется при лечении онкопатологии 3-4 степени злокачественности. Наибольшую эффективность показывает при сочетанном применении с темозоломидом м иринотеканом.
  • Ларотректиниб. Универсальный препарат, который применяется независимо от типа патологии, если в ней присутствуют белки NTRK, которые свидетельствуют о наличии мутации гена TRK. 
  • CAR T-клеточная терапия. Этот подход предполагает использование собственных Т-лимфоцитов пациента, которые выделяются из крови, модифицируются и вводятся в тело пациента. При этом повышается способность клеток разрушать опухолевые ткани. В перспективе рассматривают сочетание CAR T и ингибиторов иммунных контрольных точек.

Недавно в Бельгии разработана персонализированная вакцина для иммунотерапии пациентов с мультиформной глиобластомой. Она основана на активации макрофагальной системы иммунитета для уничтожения патологической ткани. Исследования показывают, что при ее использовании удается стабилизировать состояние или уменьшить рост новообразования.

Симптоматическое лечение

Одновременно с курсом специфической терапии используют такие лекарства:

  • кортикостероидные гормоны для ликвидации отека мозга;
  • противорвотные средства центрального типа действия;
  • наркотические и ненаркотические анальгетики;
  • транквилизаторы, нормотимики и другие группы психотропных лекарств;
  • препараты пищеварительных ферментов для предупреждения кахексии;
  • антибактериальные и противовирусные средства при инфекционных осложнениях лечения;
  • иммуномодуляторы для коррекции ятрогенной иммуносупрессии;
  • готовые концентраты для энтерального питания или лекарственные смеси для парентерального введения нутриентов.

Для улучшения качества жизни пациентам назначают комплексную реабилитацию. Занятия с логопедами, репетиторами, психологами нужны для восстановления когнитивных функцию, стабилизации эмоционального фона, устранения депрессивных расстройств, возникающих на фоне тяжелого заболевания. Ликвидировать остаточные нарушения двигательной активности и координации помогает специально подобранная ЛФК, механотерапия, занятия в бассейне.

Диспансерное наблюдение

После достижения ремиссии пациенту назначают индивидуальный план обследования у онколога для контроля ситуации, оценки неврологического статуса и своевременного выявления рецидивов. Стандартная частота обследования в первые 2 года после лечения онкопатологии составляет 1 раз в 3 месяца, далее 1 раз в полугодие в течение еще 2 лет, при удовлетворительном состоянии переходят на ежегодные профилактические визиты.

Во время врачебного осмотра проводится комплекс лабораторно-инструментальных исследований:

  • клинический анализ крови;
  • биохимический анализ крови с печеночными пробами;
  • МРТ головного мозга.

Если у пациента возникают настораживающие симптомы: головные боли, нарушения чувствительности или двигательной активности, поведенческие расстройства, ему назначают внеочередное обследование. При этом проводится комплекс методов нейровизуализации, чтобы исключить или подтвердить рецидив онкологии.

Преимущества лечения в Бельгии

Злокачественные опухоли центральной нервной системы (ЦНС) всегда связаны с достаточно серьезным прогнозом. Обеспечение хорошей выживаемости при таком диагнозе во многом зависит и от качества проведенного хирургического лечения, и от правильного применения современных методов терапии онкологических заболеваний.

Все доступные средства необходимо задействовать в полном объеме. Именно комплексность обеспечивает их эффективность.

Так, в настоящее время в Бельгии доступны следующие методы лечения:

  • антиангиогенные агенты;
  • ингибиторы тирозинкиназы;
  • противораковые вакцины;
  • стереотаксическая радиохирургия.

Большинством этих возможностей можно воспользоваться и в других странах с развитой медициной — Германии, Швейцарии, Израиле, — но стоимость лечения в Бельгии будет более комфортной.

В клиниках Бельгии операции по удалению новообразований ЦНС проводятся в том числе с использованием современных нейрохирургических роботов. Роботизированная хирургия гарантирует большую полноту удаления опухоли при меньшем травмировании здоровых структур мозга.

Кроме того, в клиниках Бельгии существуют собственные технологии лечения рака ЦНС, не внедренные еще в других станах Европы. Например, метод введения иммунопрепарата непосредственно в мозг, разработанный врачами Клиники Университета Брюсселя, дает возможность продлить жизнь пациентам со сложными формами агрессивной онкологии ЦНС.

лучевая терапия злокачественных опухолей

Прогноз выживаемости

Вероятность успешного лечения зависит от гистологического типа опухоли, скорости ее роста, расположения в мозге, соматического статуса пациента. Имеет значение и своевременность диагностики новообразования, сроки начала лечения и объем проводимой терапии. Церебральная онкопатология чаще имеет неблагоприятный прогноз, что обусловлено нерезектабельностью многих новообразований, быстро прогрессирующим неврологическим дефицитом.

После комплексного лечения 5-летняя выживаемость пациентов находится на уровне 36%, 10-летняя составляет не более 31%. Большое значение придают возрасту пациента: если у детей до 15 лет успех терапии наблюдается в 74% случаев, в возрасте 15-39 лет показатель снижается до 71%, а у людей 40 лет и старше 5-летняя выживаемость составляет всего 21%.

Причины развития онкологии

Ученые полагают, что большинство первичных новообразований головного мозга возникают вследствие генетических мутаций в клетках. Риск развития онкопатологии повышается при наличии наследственных заболеваний: туберозного склероза, нейрофиброматоза, болезни Гиппеля-Линдау, множественной эндокринной неоплазии. Церебральные поражения зачастую возникают у пациентов с тяжелыми иммуносупрессиями на фоне ВИЧ-инфекции, врожденных иммунодефицитом. Иногда злокачественные новообразования мозга развиваются после облучения тела для лечения рака другой локализации.

Среди факторов риска онкологии называют проживание в регионах с неблагоприятным радиационным фоном, воздействие химических и биологических канцерогенов. У детей основной причиной становятся нарушения развития мозга в эмбриональном и фетальном периодах, которые вызывают нарушения дифференцировки и неправильный рост тканей.

Вторую группу онкологических заболеваний ЦНС составляют метастатические (вторичные) очаги. Они развиваются при гематогенном или лимфогенном распространении атипичных клеток из первичного очага. Реже церебральные метастазы возникают при периневральном распространении агрессивных клеток.

Профилактические меры

Для предупреждения онкологии церебральной локализации применяют такой же неспецифический подход, что при поражениях других органов. Важное направление превентивных мер — снижение онкогенных воздействий окружающей среды на организм. Для этого необходимо:

  • улучшать условия труда на вредных производствах;
  • следить за экологической ситуацией в регионе и уровнем выброса химических канцерогенов;
  • повышать качество и безопасность продуктов питания;
  • улучшать качество питьевой воды;
  • исключить чрезмерную инсоляцию, необоснованные лучевые нагрузки на организм при рутинной диагностике.

Вторичная профилактика заключается в онкологической настороженности терапевтов и неврологов, что позволяет на ранних этапах диагностировать объемные новообразования и проводить их лечение, повышая шансы пациента на выживание.

Чтобы узнать подробнее о современных схемах лечения разных типов опухолей головного мозга в Бельгии, обратитесь к нам по телефону или через форму обратной связи.

Статья подготовлена по материалам:

Brain Cancer Treatment Protocols. Jeffrey N Bruce, MD; Chief Editor: Herbert H Engelhard, III, MD, PhD, FACS, FAANS . https://emedicine.medscape.com/article/2005182-overview

Brain Neoplasms. Bruce M Lo, MD, MBA, CPE, RDMS, FACEP, FAAEM, FACHE; Chief Editor: Barry E Brenner, MD, PhD, FACEP. https://emedicine.medscape.com/article/779664-overview

Targeting Tregs in malignant brain cancer: overcoming IDO. Derek A. Wainwright, Mahua Dey, Alan Chang and Maciej S. Lesniak. https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fimmu.2013.00116/full

Клинические рекомендации МЗ РФ по лечению первичных опухолей центральной нервной системы. https://minzdrav.gov-murman.ru/documents/poryadki-okazaniya-meditsinskoy-pomoshchi/Первичные%20опухоли%20центральной%20нервной%20системы.pdf