Инфекционный эндокардит

 

Инфекционный эндокардит (ИЭ) определяется как инфекция эндокардиальной поверхности сердца, которая может включать в себя поражение одного или нескольких клапанов сердца, эндокарда желудочков или дефект перегородки. Его внутрисердечные эффекты включают тяжелую клапанную недостаточность, которая может привести к тяжелой застойной сердечной недостаточности и абсцессам миокарда. Если не лечить, ИЭ почти неизбежно завершается смертельным исходом.

лечение инфекционного эндокардита в Европе

Классификация инфекционных эндокардитов

Инфекционный эндокардит может иметь безболезненное, подострое течение или более острое молниеносное течение с большим потенциалом быстрой декомпенсации.

Подострый бактериальный эндокардит (ПБЭ), хотя и агрессивен, обычно развивается незаметно и прогрессирует медленно (от нескольких недель до месяцев). Часто источник инфекции или портал проникновения не очевидны. ПБЭ вызывается чаще всего стрептококками (особенно viridans, микроаэрофильной, анаэробной и nonenterococcal группами D стрептококков и энтерококков) и реже с золотистым стафилококкомэпидермальным стафилококком , Gemella morbillorum , Abiotrophia defectiva (ранее, стрептококк defectivus), Granulicatella. ПБЭ часто развивается на аномальных клапанах после бессимптомной бактериемии из-за пародонтальных, желудочно-кишечных или мочеполовых инфекций.

Острый бактериальный эндокардит (ОБЭ) обычно развивается внезапно и быстро прогрессирует (в течение нескольких дней). Источник инфекции или портал проникновения часто очевиден. Когда бактерии вирулентны или бактериальное воздействие является массовым, ОБЭ может влиять на нормальные клапаны. ОБЭ обычно вызывается S. aureus , гемолитическими стрептококками группы A, пневмококками или гонококками.

Эндокардит клапанного протеза (ЭКП) развивается у 2–3% пациентов в течение 1 года после замены клапана. Он чаще встречается после замены аортального клапана, чем после замены митрального клапана и одинаково влияет на механические и биопротезные клапаны. Инфекции с ранним началом (< 2 месяца после операции) вызваны главным образом загрязнением во время операции бактериями, устойчивыми к противомикробным препаратам (например, S. epidermidis , дифтероиды, кишечные палочки, виды Candida, виды Aspergillus). Позднее начало инфекции обусловлено главным образом загрязнением микроорганизмами с низкой вирулентностью во время операции или преходящими бессимптомными бактериемиями, чаще всего стрептококками; S. Epidermidis, дифтероидами, грамотрицательными бактериями, HaemophilusActinobacillus actinomycetemcomitans и Cardiobacterium hominis.

лечение инфекционного эндокардита в Европе

Симптомы инфекционного эндокардита

Лихорадка, возможно незначительная и прерывистая, присутствует у 90% пациентов с ИЭ. Шумы в сердце слышны примерно у 85% пациентов.

Один или несколько классических признаков ИЭ встречаются у 50% пациентов. 

  • Петехии: общие, но неспецифические.
  • Субунгуальные (отколовшиеся) кровоизлияния: темно-красные, линейные поражения в ногтевых ложах.
  • Узлы Ослера: Нежные подкожные узелки, обычно находящиеся на дистальных подушечках пальцев.
  • Пятна на лице и ладонях.
  • Пятна ротовой полости: кровоизлияния в сетчатку с небольшими четкими центрами.

Признаки неврологического заболевания, которые встречаются у 40% пациентов.

  • Эмболический инсульт с очаговым неврологическим дефицитом — наиболее распространенный неврологический признак.
  • Внутримозговое кровоизлияние.
  • Множественные микроабсцессы.

Другие признаки IE включают следующее:

  • спленомегалия;
  • скованность мышц шеи;
  • бред;
  • паралич, гемипарез, афазия;
  • конъюнктивальное кровоизлияние;
  • бледность;
  • хрипы;
  • аритмия сердца;
  • перикардиальное втирание;
  • трения плевры.

лечение инфекционного эндокардита в Европе

Подострый нативный клапанный эндокардит

Симптомы раннего подострого эндокардита клапанного нерва (NVE) обычно тонкие и неспецифические; они включают:

  • низкую температуру (отсутствует у 3-15% пациентов);
  • анорексию;
  • потерю веса;
  • гриппоподобные синдромы;
  • полимиалгия-подобные синдромы;
  • плевритную боль;
  • синдромы, похожие на ревматизм, такие как лихорадка, тупой сенсориум (как при брюшном тифе), головные боли;
  • брюшные симптомы, такие как боль в правом верхнем квадранте, рвота, постпрандиальный дистресс, аппендицитоподобные симптомы;

Как системное заболевание, ИЭ приводит к характерным патологическим изменениям во многих органах-мишенях.  Части тромбоцитарно-фибринового матрикса бактериальной растительности могут смещаться от инфицированного сердечного клапана и перемещаться с артериальной кровью, пока не окажутся в сосудистом русле ниже по течению от сердца.

Такие септические эмболии могут затрагивать практически любую систему органов в организме и могут проявляться несколькими способами.

Во-первых, если эмбол достаточно велик, чтобы лишить соседнюю ткань кислорода, в которой он располагается, может возникнуть инфаркт зависимых тканей. Это патогенетический процесс при эмболических инсультах, инфарктах миокарда и инфарктах почек, селезенки, брыжейки и кожи.

Во-вторых, бактерии, внедренные в эмбол, могут проникать в местные ткани и создавать висцеральный абсцесс.

Наконец, экстракардиальные проявления также могут возникать в результате отложения иммунного комплекса или прямого посева других тканей в результате бактериемии.

лечение инфекционного эндокардита в Европе

Осложнения инфекционного эндокардита

Ниже приведены возможные осложнения ИЭ.

  • Инфаркт миокарда, перикардит, сердечная аритмия.
  • Сердечная недостаточность.
  • Хроническая сердечная недостаточность.
  • Синус Вальсальвы аневризмы.
  • Корень аорты или абсцессы миокарда.
  • Артериальная эмболия, инфаркты, микотические аневризмы.
  • Артрит, миозит.
  • Гломерулонефрит, острая почечная недостаточность.
  • Инсульт синдромов.
  • Брыжеечный или селезеночный абсцесс или инфаркт.

Застойная сердечная недостаточность вследствие недостаточности аортального клапана становится наиболее частым внутрисердечным осложнением подострого эндокардита. Она развивается после месяцев лечения, но может произойти целый год после микробиологического излечения.

Осложнение артериальной эмболизации становится вторым по частоте после застойной сердечной недостаточности как для подострой, так и для острой ИЭ. Частота этого осложнения снизилась с 80% в доантибиотическую эпоху до 15-35% в настоящее время. Эмболы обычно стерильны из-за минимально инвазивной природы возбудителей (например, S viridans).

Распространенность эмболизации, по-видимому, одинакова для обоих типов заболеваний. Наиболее распространенные области отложения включают в себя коронарные артерии, почки, мозг и селезенку. Инфаркт в месте эмболизации встречается часто. Образования абсцесса нет. Церебральные эмболии встречаются у 33% пациентов. Средняя мозговая артерия поражается чаще всего.

Другое неврологическое эмболическое повреждение включает паралич черепных нервов, церебрит и микотические аневризмы, вызванные ослаблением стенок сосудов и эмболизацией в vasa vasorum. Микотические аневризмы могут возникать в брюшной аорте и селезеночной, коронарной и легочной артериях.

Диагностика

Используются методы:

  • культуры крови;
  • эхокардиографии и иногда другие методы визуализации;
  • клинические критерии.

Поскольку симптомы и признаки неспецифичны, сильно различаются и могут незаметно развиваться, диагностика инфекционного эндокардита требует высокого индекса подозрений. Эндокардит следует подозревать у пациентов с лихорадкой и без явного источника инфекции, особенно если присутствует шум в сердце. Подозрение на эндокардит должно быть очень высоким, если посев крови положительный у пациентов, у которых в анамнезе было заболевание сердечного клапана, у которых были определенные недавние инвазивные процедуры или кто злоупотребляет препаратами внутривенно. Пациенты с документированной бактериемией должны тщательно и многократно обследоваться на наличие новых клапанных шумов и признаков эмболии.

Кроме положительных посевов крови, никаких конкретных лабораторных данных нет.  Анализ мочи часто показывает микроскопическую гематурию и, иногда, эритроциты, пиурию или бактериурию.

лечение инфекционного эндокардита в Европе

Идентификация организмов

При таком заболевании как эндокардит, диагностика с идентификацией микроорганизма и его антимикробной восприимчивости жизненно важна для руководства лечением.

При подозрении на эндокардит 3 образца крови для посева (20 мл каждый) должны быть получены в течение 24 часов (если презентация предполагает острый бактериальный эндокардит, 2 посева в течение первых 1-2 часов). Культурам крови может потребоваться от 3 до 4 недель инкубации для определенных организмов; 

Современные автоматизированные системы мониторинга культуры, используемые в Бельгии, могут выявлять положительные культуры в течение недели. 

Исследования изображений

Эхокардиография, как правило, трансторакальная (TTE), а не чреспищеводная (TEE), должна проводиться на начальном этапе. TEE более чувствительна. Она способна обнаруживать бактериальную растительность, слишком маленькую, чтобы ее можно было увидеть на TTE.

Чреспищеводная эхокардиография должна быть сделана, когда

  • У пациентов есть протез клапана
  • Трансторакальная эхокардиограмма недиагностическая
  • Диагноз инфекционного эндокардита был установлен клинически (делается для выявления перфораций, абсцессов и свищей)

КТ используется иногда, когда TEE не в состоянии полностью определить паравальвулярные абсцессы и для выявления микотических аневризм. Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) - это новый инструмент для диагностики эндокардита, возникающего в протезах и внутрисердечных устройствах. Нарушения КТ и ПЭТ теперь включены в качестве основных критериев в европейские рекомендации.

Диагностические критерии

Инфекционный эндокардит окончательно диагностируется, когда микроорганизмы гистологически обнаруживаются в эндокардиальной растительности (или культивируются из нее), полученной во время операции на сердце, эмболэктомии или вскрытия. Поскольку вегетация обычно недоступна для исследования, существуют различные клинические критерии для установления диагноза. 

Они включают пересмотренные критерии Дюка  и измененные критерии Европейского общества кардиологов (ESC) 2015.

Критерии ESC аналогичны измененным критериям Дюка, но включают расширенные результаты визуализации в качестве следующих основных критериев:

  • Вегетация, абсцесс, псевдоаневризма, внутрисердечный свищ, перфорация клапана или аневризма, или новое частичное расширение протезного клапана, выявленное с помощью эхокардиографии
  • Нарушения активности вокруг протезного клапана (имплантированные> 3 месяца назад), обнаруженные с помощью ПЭТ / КТ или однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (SPECT) / КТ с радиоактивно меченными лейкоцитами
  • Паравалвулярные поражения, идентифицированные с помощью КТ сердца

Лечение инфекционного эндокардита

В современную эпоху при таком заболевании как инфекционный эндокардит, лечение обычно проводит многопрофильная команда, включающая, как минимум, специалиста по инфекционным заболеваниям, кардиолога и кардиохирурга. Все пациенты должны получать антимикробную терапию, а подгруппа может извлечь выгоду из сердечно-сосудистого хирургического вмешательства.

Общие принципы антимикробной терапии

Основной целью антимикробной терапии — искоренение инфекции. В этом отношении особые проблемы возникают с некоторыми характеристиками инфицированной растительности, включая высокую плотность бактерий (также называемую «эффектом инокулята»), медленные темпы роста бактерий в биопленках и низкую метаболическую активность микроорганизмов. В результате обычно требуются расширенные курсы парентеральной терапии бактерицидными (или фунгицидными) средствами.

Продолжительность терапии

Продолжительность терапии должна быть достаточной для полного уничтожения микроорганизмов в сердечной растительности. Из-за плохого проникновения антибиотиков в эти растения и медленных бактерицидных свойств некоторых широко используемых препаратов (таких как ванкомицин) обычно требуются расширенные курсы антибиотиков. Когда бактерицидная активность быстрая, возможны более короткие курсы. 

Продолжительность антимикробной терапии обычно рассчитывается с первого дня, когда посев крови является отрицательным. Культуры крови следует собирать каждые 24–72 часа, пока не будет продемонстрировано, что инфекция кровотока прошла. Если операционные культуры клапанной ткани положительные, после сердечно-сосудистой хирургии следует рассмотреть полный курс противомикробной терапии.

лечение инфекционного эндокардита в Европе

Выбор подходящего антимикробного агента

Лечение эндокардита должно быть нацелено на микроорганизм, определенный в посевах крови или серологических исследованиях. В ожидании микробиологических результатов может быть выбран эмпирический режим на основе эпидемиологических и демографических особенностей пациентов. Поскольку большинство случаев ИЭ вызвано грамположительными бактериями, ванкомицин часто является подходящим эмпирическим выбором. Тем не менее, другие эмпирические агенты также могут быть подходящими на основе местной микробиологии и моделей восприимчивости. Подробные рекомендации по антимикробному лечению конкретных патогенов подробно рассмотрены в последних руководствах по лечению 

Показания к операции

Приблизительно 15-25% пациентов с ИЭ в конечном итоге нуждаются в операции.

Показания к хирургическому вмешательству.

  • Застойная сердечная недостаточность, невосприимчивая к стандартной медикаментозной терапии.
  • Грибковый ИЭ (кроме вызванного Histoplasma capsulatum).
  • Стойкий сепсис после 72 часов соответствующего лечения антибиотиками.
  • Рецидивирующая септическая эмболия, особенно после 2 недель лечения антибиотиками.
  • Разрыв аневризмы пазухи Вальсальвы.
  • Нарушения проводимости, вызванные септальным абсцессом.
  • Поцелуйная инфекция передней митральной листовки у пациентов с ИЭ аортального клапана.

Застойная сердечная недостаточность у пациента с ИЭ будет основным показанием к операции. Второй рецидив, во время или после завершения лечения, требует замены клапана.

Паравальвулярный абсцесс и внутрисердечный свищ почти всегда требуют хирургического вмешательства.  Кардиохирургия должна рассматриваться у пациентов с мультирезистентными организмами (например, энтерококками).

Хирургическое вмешательство часто требуется для лечения метастатических инфекций (например, церебральных и других типов аневризм и макроабсцессов головного мозга и селезенки). Многие церебральные абсцессы могут быть недоступны. Если это так, их можно контролировать, потому что 30% могут заживать при консервативном лечении.

Прогноз при инфекционном эндокардите

Прогноз в значительной степени зависит от того, развиваются ли осложнения или нет. Если не лечить, IE, как правило, смертельным исходом. Раннее выявление и соответствующее лечение этого необычного заболевания может быть спасением жизни. Общий уровень смертности оставался стабильным на уровне 14,5%. 

Показатели излечения для надлежащим образом управляемых (включая как медицинскую, так и хирургическую терапию) ЛИЭ следующие:

  • для инфекции s. viridans и .s bovis этот показатель составляет 98%.
  • для энтерококков и инфекции s. aureus у лиц, злоупотребляющих внутривенными препаратами, этот показатель составляет 90%.
  • для внебольничной инфекции s. aureus у лиц, которые не злоупотребляют внутривенными наркотиками, этот показатель составляет 60-70%.
  • для заражения аэробными грамотрицательными организмами этот показатель составляет 40-60%.
  • для заражения грибковыми организмами этот показатель ниже 50%.

Для ПИЭ показатели излечения следующие:

  • Ставки на 10-15% ниже для каждой из вышеуказанных категорий, как для раннего, так и для позднего ИЭ.
  • Операция требуется гораздо чаще.
  • Приблизительно 60% ранних случаев и 70% поздних случаев излечимы.

Смертность колеблется от 16-27%. Показатели смертности у пациентов с ПВЭ выше. Более 50% этих инфекций возникают в течение 2 месяцев после операции. Уровень смертности кардиостимулятора IE составляет до 34%.

Повышенные показатели смертности связаны с увеличением возраста, инфицированием аортального клапана, развитием застойной сердечной недостаточности, осложнений центральной нервной системы (ЦНС) и основного заболевания, такого как сахарный диабет. Катастрофические неврологические события всех типов, вызванные ИЭ, в значительной степени предсказывают заболеваемость и смертность. 

Смертность также варьируется в зависимости от заражающего организма. Острый эндокардит, вызванный S. aureus , связан с высокой смертностью (30-40%), за исключением случаев, когда он связан с внутривенным употреблением наркотиков. Эндокардит, вызванный стрептококками, имеет уровень смертности приблизительно 10%.

лечение инфекционного эндокардита в Европе

Профилактика инфекционного эндокардита

Рекомендуется профилактическое обследование зубов и терапия перед операцией по восстановлению клапанов сердца или врожденных поражений сердца.

Меры по снижению приобретенной здравоохранением бактериемии направлены на сдерживание роста ятрогенной бактериемии и последующего эндокардита.

Гигиена полости рта и кожи рекомендуется для населения в целом, но особенно для пациентов со средним риском (те, у кого болезнь нативного клапана) и высоким риском.

Пациенты с высоким риском

Американская кардиологическая ассоциация (AHA) рекомендует антимикробную профилактику для пациентов с высоким риском неблагоприятного исхода от инфекционного эндокардита. К таким пациентам относятся пациенты с

  • Протезирование клапанов сердца, включая имплантированные транскатетерные протезы
  • Протезный материал, используемый для восстановления сердечного клапана (например, кольца аннулопластики, аккорды)
  • Предыдущий инфекционный эндокардит
  • Некоторые врожденные пороки сердца (ИБС): невосстановленная цианотическая ИБС (включая паллиативные шунты и каналы), полностью восстановленная ИБС в течение первых 6 мес после операции, если использовался протез или устройство, восстановленная ИБС с остаточными дефектами в или рядом с участком ремонт
  • Получатели трансплантата сердца с вальвулопатией

Для получения дополнительной информации по лечению инфекционного эндокардита в Бельгии, напишите нам через форму обратной связи или закажите обратный звонок.

Статья подготовлена по материалам:

1. Author: John L Brusch, MD, FACP; Chief Editor: Michael Stuart Bronze, MD «Infective Endocarditis»

https://emedicine.medscape.com/article/216650

2. Thomas L. Holland, Larry M. Baddour, Arnold S. Bayer, Bruno Hoen, Jose M. Miro and Vance G. Fowler «Infective endocarditis»

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5240923/

3. European Heart Journal, doi/10.1093/eurheartj /ehv319.  Infective Endocarditis (Guidelines on Prevention, Diagnosis and Treatment of.

https://academic.oup.com/eurheartj/article/36/44/3075/2293384

 

Возможно вас заинтересует
Стенокардия напряжения
  Почему возникает стенокардия Патогенез Типы стенокардии Симптомы и проявления Методы диагностики Методы лечения Прогноз и профилактика  
Причины Патологические механизмы Типы и виды Проявления Возможные осложнения Методы диагностики Тактика лечения Критерии прогноза   Причины болезни
Миокардит сердца
Общие сведения Первые признаки и проявления Постановка диагноза Причины возникновения и классификация Особенности проявления у детей Методы лечения Выживаемость и прогноз  
Задать вопрос

Компания Belhope не дает рекомендаций и советов по поводу лечения конкретных заболеваний. Все лечение, процедуры и исследования назначаются и проводятся только медицинским персоналом в клиниках Бельгии.