Лимфома является второй по частоте злокачественной опухолью у ВИЧ-инфицированных, после саркомы Капоши. Вероятность её возникновения повышается в связи с иммунодефицитом. Иммунитет плохо справляется с вирусами. Большинство онкопатологий на фоне СПИД связаны с вирусом Эпштейна-Барр и герпесом 8 типа. Вылечить их труднее, чем у пациентов с нормальным иммунитетом, но в ХХI веке достигнут большой прогресс в связи с внедрением антиретровирусной терапии.
Какие лимфомы развиваются при ВИЧ
Лимфомы делятся на два типа:
- лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина);
- неходжкинские лимфомы.
У ВИЧ-инфицированных повышается риск развития злокачественных новообразований обоих типов. Среди неходжкинских чаще встречаются диффузная крупноклеточная и лимфома Беркитта.
По классификации Центра по контролю и профилактике заболеваний США, все злокачественные новообразования на фоне ВИЧ делятся на две группы: СПИД-определяющие и СПИД-неопределяющие. В России вместо них используют термины ВИЧ-ассоциированные и ВИЧ-неассоциированные.
В 1982 году в список СПИД-определяющих болезней включили первичную лимфому центральной нервной системы. Чуть позже в него добавили неходжкинские лимфомы средней и высокой степени злокачественности. При обнаружении этих заболеваний на фоне ВИЧ у пациента констатируют СПИД: то есть, синдром иммунодефицита, вызванный ВИЧ-инфекцией.
Основной причиной является иммунодефицит. Чем ниже риск CD4-лимфоцитов в крови, тем выше риск развития злокачественной опухоли. Кроме того, один из белков-трансактиваторов вируса иммунодефицита ингибирует клеточную дифференциацию (специализацию клеток), блокирует апоптоз (разрушение клеток) in vitro (в пробирке) и ускоряет опухолевый рост in vivo (в организме). Таким образом, сам вирус иммунодефицита стимулирует развитие рака.
Чем отличается течение лимфом при СПИД
Лимфомы становятся причиной смерти 7% больных СПИДом.
Диффузная B-крупноклеточная лимфома. Самый часто встречающийся вариант. Она может иметь центробластный и иммунобластный тип. Второй наблюдается чаще, он в 90% случаев ассоциирован с вирусом Эпштейна-Барр.
Лимфома Беркитта на втором месте. На неё приходится 14% от всех гемобластозов у ВИЧ-инфицированных. Это очень агрессивная опухоль, которая быстро прогрессирует. Она более характерна для СПИД, чем для других иммунодефицитных состояний. Чаще всего болезнь развивается при уровне СД4 клеток более 200/мкл. У 70% патологию выявляют на 3-4 стадии. Часто определяется повышенный уровень лактатдегидрогеназы и мочевой кислоты в крови, что говорит о высокой степени клеточного распада. Чаще всего изначально поражаются лимфоузлы и костный мозг, иногда также центральная нервная система. В 40% случаев болезнь ассоциирована с вирусом Эпштейна-Барр.
Первичная эффузионная (выпотная) лимфома – встречается нечасто, около 4% от всех ассоциированных с ВИЧ форм заболевания. Чаще всего она развивается под влиянием герпеса 8 типа, также нередко обнаруживают вирус Эпштейна-Барр. У больных с иммунодефицитом эта опухоль часто вызывает появление выпота в плевральной, брюшной или перикардиальной полости. Прогноз для таких больных неблагоприятный – медиана выживаемости 6 месяцев.
Плазмобластная лимфома – встречается редко, но впервые обнаружена именно у ВИЧ-инфицированного пациента, в ротовой полости. J.Castillo et al. проанализировали 112 случаев заболевания и пришли к таким выводам: болезнь обнаруживается в среднем через 5 лет после заражения вирусом иммунодефицита, у мужчин риск в 7 раз выше по сравнению с женщинами, медиана выживаемости пациентов после установления диагноза – 15 месяцев. Большинство случаев заболевания ассоциированы с вирусом Эпштейна-Барр.
Мультицентрическая форма болезни Кастельмана – в 60% случаев развивается одновременно с саркомой Капоши, так как её причиной тоже является герпес 8 типа. Пациенты с этим заболеванием обычно обращаются к врачу с такими симптомами: лихорадка, увеличение лимфоузлов, отеки. У них выявляют потерю веса, увеличение печени и селезенки. Трехлетняя выживаемость составляет 30%.
Лимфогранулематоз – не считается ВИЧ-ассоциированной патологией. Особенности этого заболевания у пациентов с иммунодефицитом:
- чаще встречается ассоциация с вирусом Эпштейна-Барр (80-100% случаев);
- чаще встречаются неблагоприятные гистологические варианты (смешанно-клеточный и лимфоидное истощение);
- чаще (у 75% больных) встречаются В-симптомы (потливость, снижение веса, лихорадка);
- чаще появляются опухолевые очаги за пределами лимфоузлов;
- чаще (более чем в 50% случаев) вовлекается костный мозг, поэтому всем ВИЧ-инфицированным с лимфогранулематозом показана его биопсия.
Особенности образований, изначально появляющихся в центральной нервной системе:
- множественные очаги поражения;
- часто появляются кисты в мозге;
- появляются очаги некроза (отмирания тканей);
- чаще развиваются когнитивные и психические нарушения;
- почти в 100% случаев болезнь ассоциирована с вирусом Эпштейна-Барр.
Как лечат лимфомы при ВИЧ
Их лечат точно так же, как у пациентов без этой инфекции. Но в схему дополнительно включают антиретровирусную терапию для подавления вируса. Такие пациенты имеют худший прогноз и нуждаются в более интенсивной поддерживающей терапии.
Для лечения онкологического заболевания используют:
- химиотерапию;
- таргетную терапию;
- иммунную терапию;
- облучение;
- аутологичная и аллогенная (от донора) пересадка стволовых клеток.
Какая химиотерапия проводится при СПИД-лимфоме
Схема химиотерапии используется точно такая же, как и у больных без СПИД. Часто используются схемы CHOP, EPOCH, BACOB, CDE, высокие дозы метотрексата и комбинация метотрексата с цитарабином.
Это стало возможным благодаря внедрению антиретровирусной терапии. Она подавляет вирус иммунодефицита. В результате увеличивается количество СД4 клеток, и врачи могут провести полихимиотерапию в полном объеме.
До эпохи антиретровирусной терапии двухлетняя выживаемость при лимфоме Ходжкина (ЛХ) составляла 45%, а сейчас пятилетняя выживаемость превышает 76%. Средняя продолжительность жизни при диффузной B-крупноклеточной лимфоме составляла 8 месяцев, а сегодня 60–80% пациентов живут более 5 лет после установления диагноза.
Статья подготовлена по материалам:
Лимфомы у ВИЧ-инфицированных больных: обзор литературы / Клиническая онкогематология, 2014
Optimizing treatment of HIV-associated lymphoma / Blood, 2019
Злокачественные опухоли при ВИЧ-инфекции: локализация, профилактика, лечение / ВИЧ-инфекция и иммуносупрессия, 2017, том 9