Миелома

Множественная миелома (миеломная болезнь, плазмоклеточная миелома) – В-клеточная злокачественная опухоль из плазматических клеток, которые вырабатывают моноклональный иммуноглобулин G. Для заболевания характерно поражение костей, повышение вязкости крови, снижение количества кровяных клеток. Без лечения медиана выживаемости пациентов после появления симптомов составляет 6 месяцев. Современные методы терапии хотя и не излечивают болезнь, но позволяют увеличить продолжительность жизни пациентов на 5-10 лет и более.

Факторы риска миеломы

Основные факторы риска заболевания:

  • Возраст. Чем старше человек, тем выше риск патологии. Большинство случаев диагностируют после 65 лет. Только 1% случаев миеломной болезни диагностируют у лиц моложе 35 лет.
  • Пол. Мужчины болеют чаще.
  • Наследственность. Играет незначительную роль в развитии патологии: большинство случаев носят спорадический характер (болеют люди, не имеющие отягощенного наследственного анамнеза).
  • Ожирение или избыточный вес. Чем больше индекс массы тела, тем выше вероятность миеломы.
  • Другие болезни крови: солитарная плазмоцитома и моноклональная гаммапатия неясного генеза.

Считается, что пусковым фактором в развитии заболевания может послужить облучение, отравление токсинами или вирусная инфекция.

Симптомы миеломы

Клинические проявления заболевания очень разнообразны, так как они зависят от локализации новообразования. От момента начала заболевания до появления клинических признаков у одних пациентов проходит лишь несколько месяцев, у других – 2-3 года.

Костные симптомы:

  • боль;
  • патологические переломы костей;
  • сдавление спинного мозга и возникающие из-за компрессии неврологические симптомы, включая парезы (сильная слабость мышц), расстройства функции тазовых органов;
  • повышенный уровень кальция в крови, который выходит из разрушенной костной ткани – проявляется жаждой, частым мочеиспусканием, тошнотой, рвотой.

Из-за поражения костного мозга развивается анемический, геморрагический и иммунодефицитный синдром. Анемия проявляется бледностью кожи, тахикардией, плохой переносимостью физических нагрузок. Из-за нехватки тромбоцитов любые повреждения кожи долго кровоточат, на теле появляется много синяков, периодически возникают носовые кровотечения. Снижение иммунитета приводит к частым пневмониям, обострению хронических инфекций, длительному и тяжелому течению острых инфекционных патологий.

Кровь становится вязкой из-за высокого содержания белка. В результате появляются приступы головокружения, возможно нарушение сознания и очаговые неврологические симптомы (расстройства речи, зрения, подвижности и т.д.).

Диагностика миеломы

Для диагностики патологии применяют лабораторные анализы и инструментальные исследования. Врач может заподозрить миелому при низком уровне эритроцитов и гемоглобина, повышенному уровню белка и различных классов иммуноглобулинов. Анализы помогают не только установить диагноз, но и определить стадию, прогноз, выбрать лечебную тактику.

Биопсия костного мозга – одно из основных исследований. В полученном материале подсчитывается количество клональных плазматических клеток, проводят генетические тесты.

биопсия костного мозга

Для оценки распространенности миеломы используют:

  • рентгенографию костей и компьютерную томографию;
  • МРТ для визуализации костного мозга и органов центральной нервной системы;
  • ПЭТ-КТ – радионуклидный метод диагностики, который помогает обнаружить большинство областей распространения опухоли.

Миелома бывает бессимптомной (тлеющей) и симптомной.

Критерии диагноза тлеющей миеломной болезни:

  1. Повышение уровня моноклонального протеина в крови до 30 г/л, его суточное выделение с мочой в количестве более 0,5 г или появление от 10 до 59% плазматических клеток в костном мозге.
  2. Отсутствие опухолевых очагов во внутренних органах и амилоидоза (отложения патологического белка), подтвержденное с помощью инструментальных исследований.

Критерии диагноза симптомной миеломы:

1. Обнаружение свыше 10% плазматических клеток в костном мозге и наличие по крайней мере одного из перечисленных ниже критериев:

  • повышение уровня кальция в крови более 11,5 мг/дл;
  • лабораторные признаки повреждения почек (уровень креатинина и клиренс креатинина);
  • уровень гемоглобина ниже 100 г/л;
  • очаги растворения костной ткани, выявленные с помощью КТ;
  • количество клональных плазмоцитов в костном мозге достигло 60% и более;
  • соотношение свободных легких цепей иммуноглобулинов больше 100 или меньше 0,01;
  • с помощью МРТ определяется более одной зоны поражения костного мозга.

2. Повышенная вязкость крови, амилоидоз или минимум 2 острых бактериальных инфекции, перенесенных за последние 12 месяцев.

Лечение миеломы

При тлеющей миеломе лечение обычно не требуется. За пациентом лишь ведут наблюдение. Терапия проводится, только когда патология переходит в симптомную форму. Раннее выявление заболевания и раннее начало лечения не имеет смысла, так как не увеличивает показатели выживаемости пациентов.

Вылечить миеломную болезнь полностью пока что невозможно. Основные цели терапии:

  • угнетение роста опухоли;
  • повышение качества жизни;
  • увеличение продолжительности жизни пациента.

Основа лечения – медикаментозная терапия. Хирургические методы и лучевая терапия используются очень редко. Их применяют не для борьбы с онкологическим заболеванием, а для устранения его последствий, таких как компрессия спинного мозга или переломы костей.

Медикаментозное лечение

Химиотерапия – основной метод лечения в развивающихся странах. В Европе преимущество отдают другим препаратам – более эффективным и менее токсичным.

Кроме цитостатиков, при множественной миеломе назначают:

  • глюкокортикоиды;
  • иммуномодуляторы;
  • ингибиторы протеасом;
  • ингибиторы гистондеацетилазы;
  • моноклональные антитела к белкам CD38 и SLAMF7;
  • токсин иммуноконьюгаты;
  • селективные ингибиторы ядерного экспорта.

Большинство молодых пациентов одновременно получают 3-5 препаратов. Ослабленные и пожилые пациенты лечатся с использованием 1-2 препаратов.

Нет стандартной схемы, которая подходит всем пациентам. Лечение подбирают индивидуально, исходя из стадии патологии, наличие благоприятных и неблагоприятных прогностических факторов, возраста, сопутствующих патологий. Врачи назначают такую схему, которая позволит получить максимальный противоопухолевый ответ, и при этом избежать недопустимой токсичности.

В качестве терапии первой линии часто используются схемы с использованием 4-5 препаратов. Не все пациенты отвечают на терапию. Некоторые опухоли изначально резистентны к препаратам, в других случаях чувствительность снижается уже после начала лечения. В таких ситуациях переходят к схемам второй, затем – третьей линии.

Индукционная терапия в случае успеха позволяет достичь полной ремиссии – когда патологического белка в крови и моче нет, а уровень плазматических клеток в костном мозге не превышает 5%. Ремиссия также может быть почти полной, строгой полной, очень хорошей частичной, частичной. Иногда констатируется минимальный ответ, стабилизация или прогрессирование болезни на фоне терапии.

Промежуточные результаты оценивают через 3 цикла, окончательные – через 6 циклов. После достижения ремиссии проводят не менее 2 курсов консолидации (закрепления). Используют те же препараты, которые позволили получить качественный ответ на лечение. Затем проводится только наблюдение и сопроводительная терапия до прогрессирования патологии.

химиотерапия при миеломной болезни

Трансплантация стволовых клеток

Чаще при множественной миеломе проводят аутологичную трансплантацию стволовых клеток. Их получают из костного мозга или периферической крови. Врачи берут клетки, проводят высокодозную химиотерапию, а затем вводят клетки внутривенно.

Метод лечения обеспечивает длительную ремиссию. Она может продолжаться несколько лет. Иногда для достижения лучшего эффекта проводят двойную трансплантацию: повторную высокодозную химиотерапию и введение стволовых клеток через 6-12 месяцев.

Аллогенная трансплантация (от донора) применяется очень редко. При миеломе она имеет высокую смертность пациентов в результате развития реакции трансплантат против хозяина. Хотя по мнению некоторых авторов, пересадка костного мозга – единственны метод, который в перспективе позволяет полностью вылечить миеломную болезнь, пока что его используют только в рамках клинических исследований.

CAR Т-клеточная терапия

Для лечения миеломы у пациентов, у которых уже прошли не менее 4 курсов лечения другими методами (включая трансплантацию стволовых клеток), применяют CAR Т-клеточную терапию. У человека берут иммунные клетки, активируют их культивируют (размножают). Клетки нацеливают на белок BCMA, который есть в клетках миеломы, но отсутствует в других тканях. После введения в организм Т-клетки атакуют опухоль.

CAR T клеточная терапия

Сопроводительная терапия

Чем тяжелее протекает болезнь, чем агрессивнее лечение, чем старше человек и чем больше сопутствующих заболеваний, тем чаще возникает потребность в сопроводительной терапии. Она направлена на устранение симптомов, поддержку функции жизненно важных органов, предотвращение осложнений. Чаще всего используют:

  • внутривенный иммуноглобулин – постоянно вводят при уровне IgG меньше 5 г/л;
  • антибиотики для лечения инфекций;
  • переливания крови и её компонентов для устранения анемии, геморрагического синдрома;
  • препараты, стимулирующие созревание клеток крови;
  • плазмаферез для выведения лишних белков из крови и снижения её вязкости;
  • препараты для улучшения функции почек;
  • обезболивающие средства;
  • бисфосфонаты для предотвращения патологических переломов костей.

Лечение миеломной болезни у молодых

Особенности лечения болезни в молодом возрасте:

  1. Часто выявляются бессимптомная форма патологии, при которой показано только наблюдение.
  2. Для лечения симптомной миеломы применяют более агрессивные схемы химиотерапии.
  3. Чаще используется трансплантация стволовых клеток.
  4. Избегают назначения миелосупрессивных (подавляющих костный мозг) препаратов, с прицелом на будущую пересадку костного мозга.
  5. Чаще применяются новые методы иммунной терапии, такие как CAR Т-клеточная терапия.
  6. Лечение миеломы у пожилых
  7. Особенности лечения миеломы у пациентов старше 65 лет:
  8. Применяются низкие дозы лекарств, способных повреждать почки.
  9. Используют меньше препаратов для химиотерапии, нередко ограничиваются только одним лекарственным средством.
  10. Пациенты требуют более интенсивной поддерживающей терапии, так как организм хуже переносит болезнь, особенно на фоне сопутствующих патологий.
  11. Очень редко проводится трансплантация стволовых клеток.
  12. У тех, кто не является кандидатом на пересадку стволовых клеток, в числе прочих используются препараты, подавляющие функцию костного мозга (мелфалан, производные нитрозометилмочевины).

Прогноз при миеломе

В среднем в развитых странах пятилетняя выживаемость пациентов с множественной миеломой составляет 50-60%. Однако показатели сильно отличаются у разных больных. Основные прогностические факторы:

  • уровень микроглобулина и альбумина в крови;
  • уровень ЛДГ;
  • хромосомные аномалии;
  • Белок Бенс-Джонса в моче;
  • М-протеин;
  • гемоглобин;
  • креатинин;
  • кальций;
  • разные классы иммуноглобулинов;
  • рентгенологические признаки поражения костей, количество очагов растворения костной ткани.

Выживаемость зависит от возраста, стадии, использующихся методов лечения. Показатели лучше у молодых пациентов, которые не имеют сопутствующих заболеваний, так как они могут перенести более интенсивную терапию.

Статья опубликована по материалам:

Множественная миелома, Клинические рекомендации, 2020.

Multiple Myeloma, American Cancer Society.

Marjanovic S., Stamatovic D., Elez M. et al. Autologous stem cell transplantation in the treatment of patients with multiple myeloma: our experience. Bone Marrow Transplant. 2013.

Вы можете поехать в одну из клиник Бельгии, чтобы пройти лечение миеломной болезни. Позвоните нам, чтобы получить консультацию. Компания Belhope Consulting больше 20 лет организует лечение пациентов в бельгийских клиниках.