В 1996 году ВОЗ констатировала: рак шейки матки является предотвратимым заболеванием. Регулярный скрининг и своевременное лечение предраковых процессов позволяет избежать большинства случаев этой онкопатологии. Сегодня 80% случаев цервикальной карциномы приходится на развивающиеся страны. В развитых государствах болезнь встречается всё реже благодаря вакцинации от папилломавируса, скринингу женщин, выявлению и лечению предраковых процессов.
Рак шейки матки не развивается мгновенно. Ему предшествует длительный период изменения эпителия: вначале развивается дисплазия 1, 2, а затем 3 степени. Переход дисплазии в рак на месте занимает от 3 до 8 лет. Переход рака на месте в микроинвазивный рак – это ещё плюс 10-15 лет. Таким образом, у женщины есть 15-20 лет на то, чтобы сходить к гинекологу, выявить и вылечить предраковые заболевания, чтобы избежать появления злокачественной опухоли.
Причины предрака шейки матки
Непосредственной причиной становится вирус папилломы человека (ВПЧ). Около 40 типов ВПЧ могут поражать кожу и слизистые оболочки, вызывая симптомы. Их делят на вирусы низкого, среднего и высокого онкогенного риска. В 90% случаев предраковые изменения и рак шейки матки вызывают ВПЧ двух типов: 16 и 18, которые относятся к вирусам высокого онкогенного риска.
Факторы риска:
- большое количество половых партнеров;
- травмы шейки матки при медицинских манипуляциях;
- венерические болезни;
- дисгормональные болезни;
- прием комбинированных оральных контрацептивов;
- большое количество беременностей и родов в анамнезе;
- курение;
- расстройства иммунитета, делающие организм более восприимчивым к ВПЧ;
- наличие иммунокомпрометирующих заболеваний, таких как ВИЧ или вирусные гепатиты В, С;
- иммуносупрессивная терапия.
Риск предраковых изменений увеличивается при персистенции ВПЧ более 2 лет. Вирус поражает полипотентные стволовые и амплифицирующиеся клетки под цилиндрическим эпителием. В результате начинается усиленное деление незрелых клеток и формируется аномальная сосудистая сеть.
Классификация цервикального предрака
По классификации ВОЗ 2014 года, плоскоклеточные интраэпителиальные поражения (SIL) бывают двух типов:
- LSIL (low-grade squamous intraepithelial lesions) – поражение легкой степени;
- HSIL (high-grade squamous intraepithelial lesions) – поражение тяжелой степени.
По гистологической классификации, в зависимости от тяжести поражения эпителия, выделяют три степени цервикальной интраэпителиальной неоплазии (ЦИН):
- ЦИН 1 – незрелые клетки занимают треть пласта эпителия;
- ЦИН 2 – незрелые клетки занимают две трети;
- ЦИН 3 – аномальные клетки занимают более чем две трети пласта эпителия, могут занимать всю его толщину, но не прорастают в строму.
Не являются предраковыми и не требуют специального лечения такие доброкачественные заболевания: эрозия, эктопия (псевдоэрозия) шейки матки, лейкоплакия, эктропион. Более того: лечение этих состояний считается нежелательным, так как в будущем затрудняет диагностику предраковых заболеваний и цервикального рака.
Симптомы предраковых заболеваний шейки матки
Специфических симптомов нет. Женщины могут жаловаться на:
- слизистые выделения из половых путей;
- контактные кровотечения (после полового акта).
Аналогичные симптомы появляются при доброкачественных заболеваниях шейки матки, а также при патологии других органов репродуктивной системы. У большинства женщин с предраковыми заболеваниями симптомов нет вообще. Поэтому в диагностическом процессе клиническая картина не принимается во внимание вообще. Предраковые заболевания должны быть диагностированы лабораторными и инструментальными методами, в ходе скрининга рака шейки матки, который организован во всем мире.
Диагностика предрака
Для выявления предраковых патологий используются такие методики:
- гинекологический осмотр;
- проба с уксусной кислотой (позволяет выявить аномальные сосудистые сети);
- мазок на онкоцитологию;
- ПЦР на папилломавирус;
- кольпоскопия, в том числе расширенная;
- биопсия с патоморфологическим исследованием полученного биоматериала.
ПАП-тест (онкоцитологический мазок) – основной метод скрининга в большинстве стран мира. Он имеет чувствительность 87% для выявления ЦИН 3 и ранних стадий рака, а также чувствительность 68% в диагностике ЦИН 2. Специфичность этого исследования достигает 97%. Это значит, что если врач подозревает предрак или рак по результатам цитологического исследования мазка, то лишь в 3% случаев этот диагноз не подтверждается по результатам биопсии. В практической медицине ПАП-тест используется уже десятки лет. Внедрение этого исследования снизило смертность от рака шейки матки на 70%.
Цитологическое исследование мазков – основной метод скрининга заболевания. Его проводят независимо от наличия симптомов, 1 раз в 3 года, начиная с возраста 21 года, до 65 лет. При раннем начале половой жизни скрининг начинают через 3 года после первого полового контакта.
Жидкостная цитология – альтернатива традиционному цитологическому исследованию. Его чувствительность выше, главным образом за счет многократного уменьшения количества неадекватных мазков, которые являются неинформативными. При традиционной онкоцитологии таких мазков около 10%.
В результате диагностики могут быть получены такие результаты:
- норма – дальнейшее обследование проводят 1 раз в 3 года;
- LSIL – требуется повторная диагностика через 6 месяцев, мазки и в дальнейшем берут 1 раз в 6 месяцев до регрессии LSIL или до обнаружения признаков прогрессирования;
- HSIL – требуется биопсия для подтверждения диагноза, возможно потребуется лечение.
ПЦР на онкогенные типы ВПЧ – с недавних пор в развитых странах это один из вариантов скрининга. Он увеличивает точность диагностики. Тестирование проводят минимум на 12 типов ВПЧ. Первый раз это исследование делают в 30 лет, а затем повторяют через каждые 5 лет, если результаты отрицательные. При положительных – ежегодно. ПЦР начинают делать раньше 30 лет, если в мазке на онкоцитологию обнаружены патологические изменения.
Количественная ПЦР – дополнительное исследование, более информативное, позволяющее отслеживать динамику патологии. Она показывает вирусную нагрузку, в отличие от обычного качественного теста, который лишь дает ответ на вопрос: есть вирус в организме или нет. Количественная ПЦР показывает концентрацию ВПЧ, которая со временем может увеличиваться или уменьшается. Если количество вируса увеличивается, это повод для перехода от наблюдения к лечению, так как вероятность самостоятельного разрешения дисплазии минимальная.
Кольпоскопия – инструментальный метод исследования, позволяющий врачу изучить состояние шейки матки под увеличением в десятки раз. Проводят кольпоскопию только по показаниям: если в мазке на цитологию обнаружены патологические изменения, а также в случае положительной ПЦР на онкогенные типы ВПЧ. Цель кольпоскопии состоит в том, чтобы выбрать предпочтительное место и метод биопсии шейки матки.
Расширенная кольпоскопия – предполагает обработку шейки матки различными веществами (раствор Люголя с глицерином, уксусная кислота, гематоксилин, метиленовый синий). Красители по-разному накапливаются в нормальных и патологически измененных эпителиальных клетках. Уксусная кислота вызывает спазм нормальных сосудов, и они исчезают из поля зрения. Патологические сосуды в зоне измененного эпителия не сужаются, так как не имеют развитого гладкомышечного слоя. При необходимости дополнительно проводят микрокольпоскопию, осматривая подозрительные области с увеличением в сотни раз.
Punch-биопсия – щадящий метод подтверждения диагноза. Биопсия проводится во время кольпоскопии. Она предполагает получение тканей для гистологического исследования. Врач вводит толстую иглу в слизистую оболочку, а когда извлекает, в ней остается столбик ткани. Биопсия может быть прицельной или многофокусной. Прицельная проводится из подозрительных участков, выявленных в ходе кольпоскопии. Многофокусная проводится наугад: из нескольких участков шейки матки.
Конусовидная или эксцизионная биопсия – диагностическая и лечебная процедура. Предполагает иссечение фрагмента шейки матки вместе с патологически изменённой слизистой оболочкой. Это стандартный метод диагностики ЦИН 3 и цервикальной карциномы. Выполняется хирургическим (ножевым) или радиоволновым методом, реже с использованием диатермической петли или ультразвукового скальпеля.
Выскабливание цервикального канала – процедура, которая в дополняет биопсию в случае ЦИН 3 или рака. Врач удаляет слизистую оболочку цервикального канала для патологоанатомического исследования.
Иммуноцитохимическое исследование – дополняет гистологическое исследование. Врачи определяют индекс пролиферативной активности – оценивают экспрессию p16/Ki67. При положительной экспрессии вероятность HSIL выше.
Лечение предраковых заболеваний шейки матки
Предраковые заболевания могут пройти сами по себе. Если этого не происходит, прибегают к хирургическому лечению. Оно минимально инвазивное, не требует длительной реабилитации и не нарушает репродуктивную функцию женщины.
Консервативная терапия
Хотя гинекологи часто назначают женщинам консервативное лечение предраковых заболеваний, оно неэффективно. В большинстве случаев организм сам избавляется от вируса папилломы. В итоге дисплазия регрессирует сама по себе, что ошибочно воспринимается женщиной как результат проведенной терапии препаратами.
На самом деле:
- противовирусных средств, которые могут подавлять вирус папилломы человека, пока что не изобрели;
- иммуномодуляторы (средства для усиления иммунитета) не имеют доказанной эффективности;
- свечи с облепиховым маслом, алоэ и другие средства для стимуляции восстановления слизистой оболочки усиливают деление клеток, что может привести только к прогрессированию предраковых изменений;
- гормональные средства не лечат предраковые заболевания и не снижают риск их прогрессирования;
- физиотерапия, гинекологический массаж, озонотерапия, травы, пиявки, иглоукалывание, десятки других методов и процедур не имеют доказанной эффективности и используются при предраковых заболеваниях шейки матки только для получения клиниками коммерческой выгоды.
Наблюдение
С точки зрения медицины, наблюдение не менее эффективно при предраковых заболеваниях, чем консервативная терапия. Получает женщина лекарства или нет, у неё будут одинаковые шансы вылечиться от дисплазии.
Врачебная тактика, если вы лечитесь в хорошей больнице, будет следующей:
- LSIL подлежит наблюдению;
- HSIL подлежит лечению.
У женщин с LSIL 1 раз в 6 месяцев берут мазок на цитологию, 1 раз год проводят количественный анализ ПЦР на ВПЧ, чтобы понять, уходит ли вирус из организма, или его концентрация только увеличивается. Срок наблюдение продолжают до 2 лет. Если предраковые изменения не регрессируют, показано хирургическое лечение.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение предраковых заболеваний бывает двух типов:
- деструкционное – разрушение участков патологически измененного участка эпителия;
- эксцизионное – иссечение зоны предракового процесса.
Для деструкции («прижигания», коагуляции) патологического очага могут быть использованы разные методы: лазерный, радиоволновой, аргоноплазменный и т.д. Однако этот вид лечения применим не у всех женщин, а только при 1 типе зоны трансформации (полностью расположена на эктоцервиксе – влагалищной части шейки матки), когда врач может видеть её полностью. Другие условия для деструкции:
- отсутствие признаков поражения эктоцервикальных желез при кольпоскопии;
- не вовлечен эндоцервикс;
- раньше женщина не получала хирургическое лечение заболеваний шейки матки;
- полностью совпадают три диагноза: цитологический, кольпоскопический и гистологический (по результатам мазка на цитологию, кольпоскопии и биопсии);
- ЦИН 2 степени.
Для всех остальных женщин оптимальным считается эксцизионное лечение. Врач удаляет патологический участок шейки матки.
Конизация шейки матки – основная операция по лечению предраковых заболеваний. Удаленный материал отправляют на гистологическое исследование. Если диагноз подтверждается, и края резекции отрицательные (нет патологических клеток на границе удаленной ткани), объем операции считается адекватным, и никакое другое лечение женщине не требуется.
Петлевая эксцизия шейки матки (LEEP, loop electrosurgical excision procedure) – операция, выполняемая тонкой проволочной петлей. С её помощью делают как большую петлевую эксцизию зоны трансформации (LLETZ, large loop excision of the transformation zone) петлей в форме полукруга, так и конизацию шейки матки, для которой применяют проволочный электрод в форме паруса. Электромагнитные волны высокой частоты позволяют рассекать ткани за счет выпаривания жидкости из клеток. Метод лечения считается более щадящим, так как при иссечении мгновенно коагулируются сосуды, разрез получается ровным и тонким, а инфекционные осложнения встречаются очень редко: бактерии в ране в процессе процедуры погибают, поэтому она остается стерильной.
Если операция проведена по поводу HSIL, требуется обследование на цитологию, ВПЧ и кольпоскопия через 3 месяца. В случае выявления признаков патологии, проводится повторная конизация. Если и она не позволила вылечить болезнь, следующим этапом лечения становится гистерэктомия – удаление матки.
Статья подготовлена по материалам:
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия, эрозия и эктропион шейки матки / Клинические рекомендации, 2020
Cervical Cancer Screening / American Family Physician, 2018
Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society