Рак влагалища

Рак влагалища – редкое онкологическое заболевание, на которое приходится всего 1% от новообразований женской репродуктивной системы. Это агрессивная опухоль с неблагоприятным прогнозом. Основные методы её лечения – дистанционное облучение, брахитерапия и хирургические операции. На поздних стадиях применяется химиотерапия.

Виды и стадии рака влагалища

90% случаев приходится на плоскоклеточный рак. Реже встречаются опухоли из железистых клеток: аденокарцинома, светлоклеточный, эндометриоидный, муцинозный, мезонефроидный рак. Очень редко появляются опухоли неэпителиальные и меланоцитообразующие.

Болезнь протекает в 4 стадии:

  • I – новообразование не выходит за пределы влагалища;
  • II – врастает в окружающую клетчатку;
  • III – достигает стенки малого таза или появляются регионарные метастазы;
  • IVА – врастание в мочевой пузырь, прямую кишку, распространение за пределы малого таза;
  • IVВ – появление отдаленных метастазов.

Причины рака влагалища

Причиной в 60% случаев становится вирус папилломы человека (ВПЧ).

Факторы риска патологии:

  • герпетическая инфекция;
  • ВИЧ;
  • снижение выработки эстрогенов в постменопаузе;
  • тяжелый атрофический вагинит;
  • хронические бактериальные вагиниты;
  • радиотерапия цервикальной карциномы (опухоль во влагалище может появиться через 10-30 лет, риск её возникновения в 300 раз выше по сравнению со средним в популяции).

Симптомы рака влагалища

Основные симптомы, которые становятся поводом для обращения за медицинской помощью:

  • кровянистые выделения после полового акта;
  • зуд, жжение;
  • выделения с неприятным запахом;
  • боль (после распространения опухоли на окружающую клетчатку);
  • нарушение мочеиспускания;
  • ложные позывы к дефекации и ощущение неполного опорожнения прямой кишки.

Методы диагностики рака влагалища

Для диагностики заболевания используют такие методы:

  • Вагиноскопия и кольпоскопия – осмотр половых органов под увеличением.
  • Биопсия – основной метод подтверждения диагноза. Предполагает получение биоматериала для гистологического исследования с помощью толстой иглы, после излечения которой внутри остается столбик ткани.
  • Проктоскопия, цистоскопия – эндоскопические исследования. Проводятся, чтобы проверить, распространилась ли опухоль на нижней отдел кишечника и мочевой пузырь.
  • Компьютерная томография – помогает оценить размеры опухоли, прорастание в соседние ткани, выявить регионарные метастазы. Используется для выявления метастазов в грудной клетке и брюшной полости.
  • МРТ – используется как альтернатива КТ для определения стадии заболевания. Помогает выявить отдаленные метастазы в спинном мозге (встречаются редко).
  • ПЭТ – применяется при подозрении на отдаленное метастазирование. Врачи вводят в организм радиоактивное вещество, которое накапливается в раковых клетках сильнее, чем в здоровых, а затем сканируют всё тело.

пэт сканирование

Лечение рака влагалища

Выбор варианта лечения зависит от стадии, а также его типа рака: плоскоклеточный или аденокарцинома. Учитывается локализация опухоли (нижняя или верхняя часть влагалища) и предпочтения пациентки.

Лечение по стадиям

Вагинальная интраэпителиальная неоплазия (VAIN) – может быть 1, 2 или 3 степени. Лечение 1 степени не требуется, обычно болезнь регрессирует самостоятельно. При 2-3 степени требуется лечение. Это может быть местная терапия химиопрепаратами или лазерная терапия. Изредка требуется широкое иссечение или частичная вагинэктомия.

Стадия 0. К ней относится VAIN 3 степени или рак на месте (in situ). Варианты лечения: брахитерапия, лазерная вапоризация, широкое иссечение опухоли. Реже используется локальная химиотерапия. Частичная вагинэктомия проводится только в случае рецидива.

Стадия 1. При плоскоклеточном раке требуется облучение. Брахитерапии достаточно, если толщина новообразования не превышает 5 мм. Если опухоль проникла глубже, требуется сочетание с дистанционным облучением. Некоторым женщинам потребуется частичное или даже полное удаление влагалища, а если опухоль расположена в его верхней части, то проводят радикальную гистерэктомию (удаление матки) с тазовой лимфодиссекцией (удалением лимфатических узлов). Аденокарциному чаще лечат хирургическим способом. Реже применяют облучение: при локализации опухоли в нижнем отделе влагалища применяется брахитерапия и дистанционная лучевая терапия. Женщинам также требуется облучение тазовых и паховых лимфоузлов.

Стадия 2. Чаще всего болезнь лечат с помощью лучевой терапии. Это сочетание брахитерапии и дистанционного облучения. Операция проводится только при поражении верхней части влагалища. После неё требуется адъювантная лучевая терапия для снижения риска рецидива. При локализации в нижней трети необходимо облучение лимфоузлов. Изредка на 2 стадии прибегают к послеоперационной химиотерапии. Иногда её проводят перед операцией, чтобы уменьшить новообразование перед его хирургическим удалением.

Стадия 3 и 4А. Операции на этой стадии проводят редко. Как правило, основа лечения – брахитерапия и дистанционная лучевая терапия. Дополнительно используют химиотерапию.

Стадия 4В. Применяется химиотерапия в сочетании с облучением. Это паллиативное лечение, которое помогает уменьшить симптомы заболевания.

Рецидив. После первичного лечения опухоль может появиться повторно. Если она возникает на том же месте, это локальный рецидив. Иногда новообразование растет в другом органе, например в печени – это отдаленный рецидив, который фактически означает последнюю стадию заболевания. Для лечения локального рецидива врачи предпочитают использовать метод, не использовавшийся ранее. Например, если было проведено облучение, то теперь будет проведена операция. И наоборот: для женщин, которые ранее не подвергались лучевой терапии, а лечились хирургическим методом, подавление рецидивной опухоли радиацией считается предпочтительным вариантом. При отдаленном рецидиве применяется паллиативное лечение. Как правило, это комбинация химиотерапии и облучения.

Лазерная терапия

Лазер – щадящий метод лечения, позволяющий выпаривать ткани. Его используют только при VAIN (предраке), даже при большой площади поражения. Метод лечения практически бескровный, редко вызывает осложнения, может проводиться многократно в случае повторного развития патологии. Но методика не может быть использована при инвазивном раке. Перед началом лечения должна быть выполнена биопсия, чтобы врач убедился, что имеет дело с предраковым процессом.

Локальная терапия

Ещё один вариант лечения VAIN – топическая химиотерапия. Врачи используют кремы с лекарствами для нанесения на слизистую оболочку. Это одно из двух средств: фторурацил или имиквимод.

Фторурацил – это химиотерапевтический препарат. Его используют каждый день, курсом 1-2 недели. Возможно применение более щадящей схемы: 1 раз в неделю, курсом 10 недель. В этом случае уменьшается вероятность и тяжесть побочных эффектов.

Имиквимод – крем для иммунотерапии. Он вызывает иммунную реакцию, которая приводит к разрушению патологических клеток. Крем более эффективен по сравнению с фторурацилом. Он хорошо работает при VAIN любой степени, в том числе третьей. Препарат используют 1 раз в неделю в течение 3-8 недель.

Топическая терапия препаратами – самый щадящий метод лечения, так как он неинвазивный. Но его эффективность ниже, чем у лазеротерапии.

Лучевая терапия

Врачи используют два варианта лучевой терапии:

  • брахитерапия – введение радиоактивных зерен во влагалище;
  • дистанционная лучевая терапия – предполагает облучение опухоли и лимфоузлов аппаратом, который располагается снаружи тела (как рентген, но с большей дозой радиации).

Внутриполостная брахитерапия бывает двух типов:

  • низкомощностная – радиоактивные материалы вводятся во влагалище на 1-2 дня, и всё это время женщина должна провести в постели;
  • высокомощностная – введение радиоактивных материалов на несколько минут.

схема брахитерапия

На практике чаще используют высокомощностную брахитерапию. Она более удобна для пациентки, так как может проводиться в амбулаторном режиме. Всего требуется 3-4 сеанса, которые выполняются с интервалом в 1-2 недели.

Брахитерапия может полностью разрушить только поверхностные опухоли глубиной до 5 мм. Они они располагаются глубже, требуется дополнительное использование дистанционной лучевой терапии. Кроме того, дистанционное облучение применяют для подавления метастазов в лимфатических узлах паха и таза.

Краткосрочные побочные эффекты облучения:

  • утомляемость;
  • диарея;
  • тошнота, рвота;
  • покраснение слизистой оболочки влагалища.

Иногда развиваются постлучевые осложнения: преждевременная менопауза из-за поражения яичников, переломы костей, лучевой колит с кровянистым стулом, лучевой цистит и появление крови в моче, стеноз (сужение) влагалища. Вероятность осложнений выше при использовании устаревших методов облучения. Если же терапию проводят на линейных ускорителях последних поколений, то риск неблагоприятных последствий для здоровья минимальный.

Хирургические операции

Для хирургического лечения рака влагалища применяются такие типы операций:

Широкое иссечение. Основной метод лечения предрака и злокачественной опухоли ранней стадии. Врач удаляет опухоль с захватом здоровой ткани.

Лимфаденэктомия. Операция по удалению лимфатических узлов паха и таза. Требуется большинству женщин после удаления опухоли. Она проводится в первую очередь для установления стадии заболевания. Лимфоузлы исследуют, и если в них выявляют раковые клетки, то женщине требуется дополнительное лечение после операции.

Вагинэктомия. Хирургическое вмешательство по удалению влагалища. Может быть полным (тотальным) или частичным. При тотальной вагинэктомии врачи также удаляют расположенную рядом клетчатку.

Трахелэктомия. Операция при расположении небольшой опухоли в верхней части влагалища. Врач удаляет шейку матки, но оставляет матку. Это редкое хирургическое вмешательство при раке влагалища, целью которого является сохранение фертильности женщины.

Гистерэктомия. Операция по удалению матки, обычно вместе с придатками. Выполняется через влагалище или через разрез на животе. В Европе проводятся малоинвазивные лапароскопические и робот-ассистированные операции по удалению матки. Они щадящие, обеспечивают быстрое восстановление и низкий риск осложнений.

роботизированная хирургическая операция

Экзентерация таза. Травматичная и сложная операция, которую делают при значительном местном распространении злокачественной опухоли. Врачи удаляют влагалище, тазовые лимфоузлы, а также другие органы, которые могут быть вовлечены в онкологический процесс, например: мочевой пузырь, прямая кишка, часть толстой кишки. Это редкая операция при раке влагалища. Обычно при значительном местном распространении опухоли врачи проводят облучение. Оно позволяет уменьшить новообразование, после чего женщине выполняется более щадящая операция.

Реконструкция влагалища. Операция по его восстановлению. Проводится у женщин, которые желают жить половой жизнью после лечения. Влагалище восстанавливают, используя кожу, кожно-мышечный лоскут или фрагмент кишечника.

Химиотерапия

Химиотерапия не очень эффективна при раке влагалища. Но её часто используют в сочетании с облучением, получая лучшие результаты, чем при помощи одной только лучевой терапии. Химиотерапию применяют:

  • после операции, для снижения риска рецидива;
  • до операции, для уменьшения крупной опухоли;
  • в запущенной стадии заболевания, для повышения продолжительности жизни и уменьшения симптомов.

При раке влагалища с метастазами химиотерапия без сочетания с облучением не влияет на продолжительность жизни, но может уменьшить симптомы болезни.

Прогноз выживаемости

Рак влагалища – тяжелое, прогностически неблагоприятное заболевание, которое трудно вылечить. Показатели пятилетней выживаемости пациентов в развитых странах:

  • локализованная стадия – 66%;
  • местнораспространенная опухоль – 55%;
  • метастатический рак – 21%;
  • относительная выживаемость по всем стадиям – 49%.

Осложнения

При раке влагалища могут развиться такие осложнения:

  • Гидронефроз – накопление мочи в почке при сдавлении мочеточника.
  • Кишечная непроходимость – если опухоль распространяется на кишечник.
  • Ректовагинальные свищи – канал между влагалищем и прямой кишкой.
  • Флеботромбоз вен конечностей – при прорастании опухоли в сосуды, проявляется отеком и цианозом (посинением) конечности.

Сексуальная жизнь после лечения

Качество сексуальной жизни зависит от того, каким было лечение. Это может быть дистанционное облучение, брахитерапия, а также операции в различном объеме.

После брахитерапии часто развивается стеноз влагалища. Оно становится узким, поэтому половой акт может быть болезненным. Постепенно влагалище растягивается, если женщина занимается сексом 3-4 раза в неделю. При необходимости для решения проблемы стеноза можно использовать вагинальный расширитель.

Дистанционная лучевая терапия обычно не имеет долговременных последствий для качества половой жизни. Но в период лечения женщина ощущает усталость, в области влагалища появляется раздражение и болезненность. Побочные эффекты исчезают через несколько недель после завершения терапии, и тогда качество половой жизни восстанавливается.

Иногда в результате облучения развиваются осложнения:

  • язвы влагалища – требуют перерыва в половой жизни, который продолжается несколько месяцев (пока заживут язвы);
  • рубцы влагалища – остаются после заживления язв, могут быть удалены с помощью лазера или другими методами;
  • болезненность, кровоточивость влагалища – проходит через несколько месяцев;
  • преждевременная менопауза из-за облучения яичников – из-за снижения выработки гормонов уменьшается половое влечение и возникает сухость влагалища, со временем происходит атрофия слизистой оболочки (проблема решается путем заместительной гормональной терапии).

Во время лучевой терапии заниматься сексом безопасно для партнера. Радиация повреждает ткани, но она не остается в организме после завершения сеанса облучения.

Влияние различных типов операций на качество половой жизни:

Вагинэктомия. Очевидно, что заниматься вагинальным сексом без влагалища невозможно. Однако врачи могут сделать реконструктивную операцию по его восстановлению из кожно-мышечных лоскутов или кишечника.

Трахелэктомия и гистерэктомия. Предполагает удаление верхней части влагалища. Оно становится более коротким, что вызывает определенные неудобства. Половая жизнь остается возможной, хотя её качество может снизиться. Если вместе с маткой удалены яичники, у женщины наступает менопауза. Из-за снижения выработки эстрогенов снижается половое влечение и развивается сухость влагалища. В таких ситуациях прибегают к заместительной гормональной терапии или использованию лубрикантов.

Профилактика

Снизить риск рака влагалища можно, если избежать заражения ВПЧ-инфекцией. Для этого есть несколько способов:

  • вакцинация (защищает не от всех типов вируса);
  • ограничение количества половых партнеров;
  • использование презерватива.

Снизить риск рака влагалища, а также многих других онкозаболеваний, можно путем отказа от курения.

Статья подготовлена по материалам:

Злокачественные новообразования влагалища / Клинические рекомендации, 2020

Vaginal Cancer / American Cancer Society

Cancer of the vagina / International Journal of Clinical Obstetrics and Gynaecology, 2018