Герминогенные опухоли растут из примитивных зародышевых клеток эмбриональных гонад, которые принимают участие в образовании половых желез и половых клеток. На герминогенные опухоли приходится 25% от всех новообразований яичника, но только 5% из них являются злокачественными. Для лечения обычно достаточно операции. При злокачественных новообразованиях прибегают к химиотерапии. Лучевую терапию используют очень редко.
Причины герминогенных опухолей
Причина заболевания – нарушение эмбрионального развития. Источник формирования опухоли – примитивная половая клетка. Герминогенные новообразования копируют в искаженном виде разные стадии нормального эмбриогенеза. Подобно эмбриону, они способны к формированию сложных и высокодифференцированных (специализированных) тканей.
Злокачественный потенциал герминогенных опухолей яичников обратно пропорционален степени их дифференцировки. То есть, чем больше клетки новообразования похожи на нормальные, тем менее агрессивным оно является. И наоборот: опухоли из незрелых клеток ведут себя как злокачественные: быстро растут, метастазируют, разрушают окружающие ткани.
Виды герминогенных опухолей
По классификации ВОЗ, в яичниках могут выявляться образования таких типов:
- дисгерминома;
- опухоль желточного мешка;
- эмбриональная карцинома;
- негестационная хориокарцинома;
- незрелая тератома;
- струма;
- струмальный, муцинозный карциноид;
- новообразования нейроэктодермального типа
- сальные аденомы и карциномы;
- гонадобластома;
- смешанные опухоли.
Тератомы – самые частые, и обычно доброкачественные новообразования. Они бывают зрелые, незрелые, монодермальные высокоспецифичные. В зрелых обнаруживаются самые разнообразные ткани: например кожа, мозг, сосуды, хрящи, мышцы. Иногда это фрагменты органов, например печени или поджелудочной железы. Встречаются и образования, напоминающие полноценный эмбрион.
Зрелая кистозная тератома – самая частая тератома, а также самая частая герминогенная опухоль. На неё приходится 95% от герминогенных, и 20% среди всех новообразований яичников. Она доброкачественная, может появляться в любом возрасте – от младенчества до глубокой старости. 25% случаев диагностируют в постменопаузе. Чем старше женщина, тем выше риск озлокачествления. В среднем вероятность злокачественного перерождения тератомы составляет 3%.
Тератобластомы (незрелые, эмбриональные тератомы) встречаются намного реже, на них приходится всего 3% от всех тератом. Но они опаснее, так как являются злокачественными. Чаще появляются у детей, подростков, молодых женщин до 20 лет. Она может иметь 1, 2 или 3 степень незрелости. Чем выше степень, тем тяжелее заболевание. Степень незрелости влияет на терапевтическую тактику: при G1 химиотерапия не требуется, а при G2 и G3 она назначается после операции для снижения риска рецидива.
Дисгерминома – самая частая среди злокачественных герминогенных образований (35% всех случаев). Её обычно диагностируют в возрасте 10-30 лет. В 65% случаев болезнь выявляют на первой стадии, у 30% женщин - на третьей стадии.
Опухолями желточного мешка представлены 15% злокачественных герминогенных новообразований. Средний возраст заболевших – 18 лет. Это агрессивное, быстро растущее новообразование с неблагоприятным прогнозом. В 70% случаев оно диагностируется на стадии 1А. Размер на момент обнаружения – в среднем 10 см.
Эмбриокарцинома – очень редкое образование, встречается преимущественно у молодых женщин. Они вырабатывают эстрогены, поэтому в случае развития в детском возрасте вызывают преждевременное половое созревание.
Негестационная хориокарцинома встречается ещё реже – на неё приходится всего 1% от злокачественных герминогенных образований. Это крупное образование, которое часто проникает в кровеносные сосуды и вызывает кровотечения.
Смешанные образования содержат компоненты 2 и более опухолей. На них приходится 20% случаев. Самая частая комбинация: дисгерминома и опухоль желточного мешка.
Симптомы и первые признаки герминогенных опухолей
В 85% случаев причиной обращения к врачу становится один из двух симптомов или их комбинация: боль в животе и объемное образование в брюшной полости.
10% больных впервые обследуют после госпитализации по поводу симптомов острого живота. Это внезапно возникший интенсивный болевой синдром. Обычно он связан с разрывом капсулы образования и кровотечением, иногда – с перекрутом ножки яичника.
Другие симптомы:
- увеличение объема живота (35% случаев);
- повышение температуры тела (10%);
- кровянистые выделения из половых путей (10%).
Диагностика герминогенных опухолей
Для лабораторной диагностики в крови определяют онкомаркеры:
- лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – повышается у 95% больных дисгерминомой;
- альфа-фетопротеин (АФП) – повышается при опухолях желточного мешка, а также реже и в меньшей степени при злокачественной тератоме;
- хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) – повышается при эмбриональной и хориокарциноме.
В отличие от эпителиальных опухолей, повышение уровня СА-125 для герминогенных образований нехарактерно.
Новые онкомаркеры, которые пока что используются реже, так как их роль в диагностике образований яичников ещё предстоит изучить:
- макрофагальный колониестимулирующий фактор (M-CSF);
- нейронспецифическая энолаза;
- плацентарная щелочная фосфатаза (PLAP).
Выявить объемное образование яичников помогает УЗИ. С его помощью можно предположить, но нельзя достоверно установить доброкачественное или злокачественное происхождения, а также гистологический тип. Но можно отличить солидное (плотное) образование от жидкостного (кисты). Обычно УЗИ – метод исследования первой линии. Но при подозрении на злокачественное происхождение образования требуется дополнительное использование других методов визуализации.
МРТ – самый точный метод исследования. Он помогает с высокой степенью вероятности предположить гистологический тип образования. Определяя тип опухоли, врач также учитывает уровни различных онкомаркеров. Проблема дооперационной диагностики состоит в том, что биопсию не делают, так как в случае злокачественного происхождения образования эта процедура повышает риск рассеивания раковых клеток по брюшине. Поэтому гистологическое заключение делается уже после лечебной операции, по результатам исследования операционного материала.
Кроме того, высокой информативностью обладает КТ, но его используют реже, так как это исследование дает лучевую нагрузку на яичники. Кроме того, на снимках труднее различить образования разных типов.
Стадии герминогенных опухолей
Стадии злокачественных герминогенных образований устанавливаются после операции, на основе процедур стадирования. Всего стадий четыре:
I – новообразование ограничено яичником. На стадии IА поражен один, на стадии IВ – оба яичника. Кроме того, к стадии IС относятся такие подстадии:
- С1 – повреждение капсулы яичника во время операции.
- С2 – повреждение капсулы до операции или новообразование находится на поверхности яичника.
- С3 – выявлены злокачественные клетки в смывах брюшины.
II – распространение образования на малый таз:
- А – на матку или фаллопиевы трубы.
- В – на другие органы и ткани.
III – распространение по брюшине, поражение лимфоузлов или выход за пределы таза:
- А1 – поражение забрюшинных лимфоузлов.
- А2 – внутрибрюшинные метастазы, определяемые микроскопически.
- В – внутрибрюшинные метастазы, которые можно увидеть (макроскопические), размером до 2 см.
- С – внутрибрюшинные метастазы от 2 см, в том числе в печени и селезенке, если они не проникают в паренхиму органов.
IV – отдаленное метастазирование:
- А – выпот в плевральной полости со злокачественными клетками, выявленными по результатам цитологического исследования.
- В – метастазы в органах или лимфоузлах, которые расположены за пределами брюшной полости.
Лечение герминогенных опухолей
Основа лечения – хирургическое вмешательство. Доброкачественное новообразование удаляют в ходе лапароскопической операции. Для удаления злокачественных образований обычно требуется лапаротомная операция, которую делают через большой разрез на животе.
Особенности хирургического лечения злокачественных герминогенных опухолей на разных стадиях:
1 стадия – требуется удаление яичника с фаллопиевой трубой на одной стороне. При двустороннем поражении удаляют оба яичника, но сохраняют матку, чтобы женщина могла забеременеть с помощью ЭКО.
2, 3, 4 стадия – проводится циторедуктивная операция. Она предполагает удаление матки с придатками, большого сальника, а также всех видимых опухолевых очагов. Если врачу удалось удалить все метастазы, циторедукция считается полной. Если остались метастазы до 1 см, она считается оптимальной. Субоптимальной циторедукцией называют случаи, когда сохраняются очаги более 1 см. Это неэффективная операция, выживаемость после которой сопоставима с химиотерапией без хирургического лечения.
Второй по значимости метод лечения – химиотерапия. Она не требуется при незрелой тератоме низкой злокачественности, а также при дисгерминоме стадии 1А. Остальным женщинам после хирургического вмешательства назначается химиотерапия. Обычно используют схему ВЕР: 3 курса после полной циторедукции, 4 курса в случае наличия остаточных опухолевых очагов. Ослабленным женщинам, которые не могут перенести стандартную химиотерапию, назначают 3 курса схемы ЕР (карбоплатин и этопозид).
Большинство рецидивов случаются в первые 2 года после первичного лечения. Если к этому времени образование не появилось повторно, с высокой вероятностью болезнь излечена. В случае рецидива требуется повторная операция. Если она невозможна, проводят химиотерапию, а затем делают операцию. Кроме того, при недисрегминоме в 25% случаев болезнь можно вылечить с помощью одной только химиотерапии. Врачи используют комбинации на основе ифосфамида (режимы VeIP и TIP).
Прогноз выживаемости
Прогноз зависит от типа опухоли и стадии, на которой обнаружена патология.
Доброкачественные образования успешно излечиваются и обычно не рецидивируют после операции.
Среди злокачественных наибольшей агрессивностью обладает опухоль желточного мешка. При обнаружении новообразования на 1 стадии пятилетняя выживаемость пациентов превышает 95%, но если она выявлена на 2 стадии и выше, то пятилетняя выживаемость составляет 50%.
При злокачественной тератоме показатели пятилетней выживаемости зависят от степени незрелости:
- G1 – 95%;
- G2 – 62%;
- G3 – 30%.
В целом пятилетняя выживаемость при герминогенных образованиях без учета гистологического типа составляет для локализованной стадии 98%, для местнораспространенной – 94%, для метастатической – 73%. Прогноз лучше, чем при стромальных и эпителиальных опухолях. Десятилетняя выживаемость по всем стадиям в развитых странах – 93%, в государствах с низким уровнем медицины – 75%.
Статья подготовлена по материалам:
Герминогенные опухоли яичников – современный взгляд на проблему / Журнал акушерства и женских болезней, 2016
Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum / International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2018
Clinical, therapeutic and prognostic aspects of malignant germ cell tumors of the ovary: experience of 21 years old Tunisian / The Pan African Medical Journal, 2020