- Причины появления
- Механизм развития
- Стадии
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Методы диагностики
- Лечение
- Выживаемость пациентов
Гранулезоклеточные опухоли яичников – самые частые гормонопродуцирующие новообразования этих органов, которые относятся к к новообразованиям полового тяжа яичников и входят в состав группы гранулезостромальноклеточных опухолей. Они нечасто встречаются относительно других злокачественных образований – примерно 5% от всех опухолей. В 90% они выявляются на 1 стадии и успешно излечиваются. Обычно достаточно хирургической операции, которая в репродуктивном возрасте может быть органосохраняющей. Реже врачам приходится прибегать к химиотерапии, облучению, гормональной терапии.
Причины гранулезоклеточных опухолей
Гранулезоклеточные образования бывают ювенильного и взрослого типа. Взрослый тип встречается чаще: на него приходится 95% случаев. Эти новообразования появляются в 40-60 лет. Ювенильные встречаются в 5% случаев, они появляются в основном до 10 лет.
Ювенильные образования имеют дисэмбриогенетическое происхождение. Это результат нарушения внутриутробного развития. Взрослые чаще всего развиваются на фоне эндокринных расстройств.
Патогенез
Гранулезоклеточные опухоли растут из гранулезных клеток, тека-клеток и фибробластов стромы яичников. Вначале они ограничены яичником, но затем проникают за пределы капсулы органа и распространяются по брюшине. На поздних стадиях появляются лимфогенные и гематогенные метастазы – в лимфоузлах и отдаленных органах.
Гранулезоклеточные новообразования могут продуцировать:
- стероиды – чаще эстрогены, реже прогестерон или андрогены;
- гликопротеидные гормоны – ингибины, антимюллеров гормон.
Большинство новообразований медленно растут и редко метастазируют. Хотя после лечения случаются рецидивы, обычно они протекают без метастазирования. Кроме того, для метастатических очагов не характерен инвазивный рост с разрушением здоровых тканей, что делает возможным безопасное удаление метастазов.
Классификация
По стадиям болезнь классифицируют так же, как рак яичников:
- 1 стадия – опухоль в пределах яичников.
- 2 стадия – распространение на малый таз.
- 3 стадия – распространение по брюшине и метастазы в лимфоузлах.
- 4 стадия – метастазы в отдаленных органах и лимфоузлах за пределами брюшной полости.
Симптомы гранулезоклеточной опухоли
В 75% случаев гранулезоклеточные опухоли вырабатывают эстрогены, поэтому у женщин с этими образованиями вовремя не наступает менопауза. Кроме того, возможно возобновление менструального цикла, если ранее менопауза уже наступила. У детей с этими типами образований часто происходит преждевременное половое созревание.
Если новообразование вырабатывает андрогены, то у женщины развиваются вторичные половые признаки по мужскому типу. У неё на лице начинают расти волосы, грубеет голос, уменьшаются молочные железы и т.д. Но лишь небольшое количество гранулезоклеточных образований продуцируют мужские гормоны, поэтому такие симптомы встречаются редко.
Другие проявления опухолевого процесса:
- боль в животе;
- увеличение объема живота за счет асцита;
- затрудненное мочеиспускание;
- запоры.
Осложнения
Заболевание может вызывать такие осложнения:
- разрыв капсулы опухоли – проявляется сильной болью в животе, приводит к кровотечению, ухудшает прогноз опухолей взрослых типов;
- плеврит – воспаление плевры с накоплением жидкости в плевральной полости, результат распространения опухолевого процесса;
- перекрут яичника – чаще происходит у детей и молодых женщин, приводит к ухудшению кровоснабжения и отмиранию тканей органа.
Диагностика гранулезоклеточных опухолей
В 90% случаев поводом для обращения к врачу становятся симптомы, связанные с гормональными расстройствами:
- длительные и обильные менструации;
- нерегулярные или отсутствующие менструации (при усиленной выработке ингибина, реже – прогестерона);
- межменструальные кровянистые выделения из половых путей;
- менструальные кровотечения в менопаузе;
- нагрубание молочных желез.
Для ранней диагностики, определения прогноза и мониторинга лечения используют анализы крови на маркеры опухоли:
- ингибины;
- антимюллеров гормон;
- эстрадиол;
- фолликулостимулирующий гормон;
- СА-125 (для дифференциальной диагностики с эпителиальным раком);
- по показаниям: тестостерон, прогестерон.
УЗИ – основной метод медицинской визуализации для диагностики объемных образований яичников. Его используют как исследование первой линии. УЗИ позволяет обнаруживать большинство опухолей, а также различает плотные (солидные) образования от полостных (кистозных).
Для уточнения диагноза используют такие методы:
Компьютерная томография – для определения прорастания опухоли в соседние органы и выявления увеличенных лимфоузлов.
Ирригоскопия (рентген с бариевой клизмой) или колоноскопия, чтобы проверить, не распространилось ли образование на кишечник;
МРТ – при подозрении на метастазы в центральную нервную систему;
Рентген грудной клетки – позволяет увидеть плевральный выпот, если опухоль метастазировала в легкие.
ПЭТ – используется при подозрении на отдаленные метастазы, например при сильном повышении уровня онкомаркеров. Врачи вводят радиоактивное вещество в организм и сканируют всё тело, чтобы выявить очаги накопления радионуклида в опухолевой ткани.
Лапароскопия – только при необходимости точного определения стадии заболевания до выполнения лечебной операции. Врач делает небольшой разрез на животе и вводит тонкую трубку с видеокамерой, с помощью которой осматривает брюшную полость изнутри.
Биопсия – проводится только при неоперабельных образованиях. Такие встречаются редко, так как гранулезоклеточные опухоли яичников лечат хирургическим методом даже на последней стадии. Биопсия выполняется во время лапароскопии или с помощью введенной через кожу иглы.
Лапароцентез – применяется у женщин с асцитом. Через прокол на животе врачи удаляют накопившуюся в брюшной полости жидкость и исследуют её для выявления клеток опухоли.
Лечение гранулезоклеточной опухоли яичника
На 1 стадии для излечения заболевания достаточно хирургической операции. При высоком риске рецидива требуется наблюдение, чтобы вовремя выявить рецидивную опухоль. На 2 стадии и выше необходима химиотерапия после операции. Реже для лечения гранулезоклеточных новообразований используют лучевую и гормональную терапию.
Хирургическое лечение
Объем хирургического лечения зависит от распространенности онкологического заболевания, возраста женщин и наличия репродуктивных планов.
Так как большинство образований не агрессивные, на 1А стадии у молодых женщин проводят органосохраняющее лечение. Врачи удаляют только один яичник с фаллопиевой трубой на стороне поражения. Матка и придатки на другой стороне сохраняются.
При местнораспространенном процессе требуется циторедуктивная операция. Врачи удаляют матку, придатки, большой сальник, а также все видимые опухолевые очаги, которые появляются в результате распространения новообразования по брюшине.
В запущенных случаях могут появляться гематогенные метастазы, которые проникают в другие органы через кровь. Они определяются в легких, печени, головном мозге. Даже в этих ситуациях хирургическое лечение обеспечивает хорошие результаты. Обычно метастазы окружены капсулой и растут очень медленно. Их можно удалить во время комбинированной операции.
Варианты циторедукции при гранулезоклеточных новообразованиях:
- полная – удаление всех опухолевых очагов;
- оптимальная – остаются очаги не более 1 см;
- субоптимальная – остаются опухолевые очаги более 1 см.
Лучшие показатели выживаемости наблюдаются при полной циторедукции. Десятилетняя выживаемость пациентов достигает 77%. Если же она выполнена в оптимальном объеме, то десятилетняя выживаемость снижается до 20%.
Химиотерапия
Химиотерапию используют в таких случаях:
- после операции – для снижения риска рецидива;
- при неоперабельном новообразовании, для контроля опухоли и отдаленных метастазов;
- перед удалением опухоли (индукционная химиотерапия), для уменьшения размеров опухолевых очагов.
Чаще всего лечение начинают с операции, и большинству пациентов после неё не требуется химиотерапия. На 1 стадии её проводят только при высоком риске рецидива. Начиная со 2 стадии, адъювантная химиотерапия рекомендована всем пациентам.
Врачи используют такие схемы:
- PVB (цисплатин-винбластин-блеомицин);
- САР (циклофосфан-доксорубицин-цисплатин);
- ВЕР (блеомицин-этопозид-цисплатин);
- РVC (цисплатин-винбластин-циклофосфан).
Лучевая терапия
Гранулезоклеточные новообразования обладают невысокой чувствительностью к радиации, поэтому лучевая терапия не считается методикой первого выбора. Её эффективность – около 50%.
К лучевой терапии прибегают в таких случаях:
- подавление рецидивных опухолей, если невозможно их хирургическое удаление;
- контроль единичных метастазов, которые нельзя удалить хирургическим методом.
Гормональная терапия
Гормонотерапию обычно используют в запущенных стадиях заболевания. Врачи назначают такие препараты:
- агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ);
- антиэстрогены;
- ингибиторы ароматазы.
Гормональная терапия целесообразна только при новообразованиях, которые продуцируют эстрогены. Цель лечения: снизить влияние эстрогенов на опухолевые клетки, чтобы уменьшить темпы прогрессирования заболевания. При новообразованиях яичников гормонотерапия менее эффективна, чем при раке молочной железы или эндометрия, поэтому она используется реже, в основном – в ситуациях, когда исчерпаны другие возможности терапии.
Наблюдение и лечение рецидивов
Многим женщинам требуется наблюдение для своевременного обнаружения рецидива после первичного лечения. Оно необходимо в таких случаях:
- 2 стадия заболевания и выше;
- 1 стадия, если опухоль более 10 см, имеет низкую степень дифференцировки, высокий митотический индекс или произошел разрыв капсулы.
Лучший способ ранней диагностики рецидива – анализы крови на гормоны. При повышении уровня маркеров женщину обследуют для выявления рецидивной опухоли.
Варианты лечения в таких ситуациях:
- повторная операция;
- радиотерапия;
- химиотерапия и гормональная терапия.
Прогноз
Гранулезоклеточные опухоли яичников менее агрессивны, чем рак (эпителиальные новообразования). Они медленнее растут и позже метастазируют. К тому же, за счет выработки гормонов они рано дают симптомы, поэтому обычно обнаруживаются на ранней стадии.
Пятилетняя выживаемость пациентов:
- локализованная стадия – 98%;
- местнораспространенная форма – 89%;
- метастатическая стадия – 60%;
- общий показатель по всем стадиям – 88%.
Если гранулезоклеточная опухоль не вырабатывает гормоны, это говорит о том, что степень её дифференцировки низкая. У таких женщин прогноз хуже, так как новообразование обладает высокой степенью злокачественности, и к тому же обнаруживается на более поздней стадии.
Другие неблагоприятные прогностические факторы, которые определяются по результатам исследования операционного материала:
- выраженный ядерный атипизм;
- большая площадь некрозов (участков отмирания опухоли);
- опухолевые эмболы в сосудах;
- прорастание в крупные сосуды.
Прогноз лучше при ювенильной форме заболевания, которая в 97% случаев развивается до 30 лет. 90% этих новообразований обладают низкой степенью злокачественности, по 5% – промежуточной и высокой. Рецидивы после удаления встречаются крайне редко. Если опухоль рецидивирует, то обычно в первые 3 года после операции.
При взрослой форме рецидивы встречаются чаще. Для гранулезоклеточных образований характерны поздние рецидивы, две трети которых возникают через 5 лет и позже после проведения хирургического вмешательства. Поэтому пролеченным женщинам требуется длительное наблюдение, чтобы своевременно выявить и вылечить вернувшееся заболевание. В литературе описан случай рецидива гранулезоклеточного новообразования через 37 лет после первичного лечения.
Статья подготовлена по материалам:
Ovarian granulosa cell tumor: clinical features, treatment, outcome, and prognostic factors / The American Journal of the Medical Sciences, 2014
Granulosa Cell Tumor of the Ovary: A Retrospective Study of 31 Cases and a Review of the Literature / International Journal of Surgical Oncology, 2018
Гранулезоклеточные опухоли яичников: диагностика и лечение / Онкогинекология, 2014
КОНСУЛЬТАЦИЮ