При раке яичников часто появляются метастазы: вначале опухоль распространяется на половые органы и лимфоузлы, затем происходит диссеминация по брюшине, а на последней стадии поражаются отдаленные органы. На всех стадиях рака яичника основным методом лечения считается хирургическая операция. После неё проводится химиотерапия, которое позволяет в течение многих лет сдерживать развитие болезни.
В какие органы метастазирует рак яичников
На 2 стадии заболевания появляются метастазы в маточные трубы и матку.
На 3 стадии происходит метастазирование по брюшине. Это «пленка», выстилающая органы брюшной полости изнутри. Так как яичники тоже находятся в брюшной полости, раковые клетки рассеиваются, и затем из них растут новые злокачественные опухоли.
Кроме того, на стадии IIIA1 появляются метастазы в забрюшинных лимфатических узлах, а на стадии IIIA2 поражаются внутрибрюшные узлы.
На стадии IIIC возможно появление метастазов в капсуле печени и селезенки. Стадия считается третьей, только если эти метастатические очаги ещё не прорастают в паренхиму органов.
На 4 стадии возможно появление отдаленных метастазов, чаще всего в паренхиме печени, легких, головном мозге, паховых или других лимфоузлах за пределами брюшной полости.
Симптомы рака яичника с метастазами
Метастазирование в матку проявляется маточными кровотечениями. Они появляются у 30% женщин.
После распространения опухоли по брюшине появляются множественные метастатические опухоли, которые врастают в стенки тонкого и толстого кишечника. Вначале нарушается их моторика, появляется боль в животе, неустойчивый стул и кровотечения. Затем кишечник может быть заблокирован – развивается кишечная непроходимость.
По меньшей мере у 40% женщин появляется асцит. Это увеличение объема живота за счет скопления жидкости.
При сдавлении органов мочевыделительной системы возможна боль в пояснице.
В случае значительного увеличения опухолевой массы развивается выраженный интоксикационный синдром и происходит потеря белка с мочой. У пациентов развивается лихорадка, появляются общие симптомы интоксикации, снижается масса тела.
Многие опухоли яичников продуцируют гормоны. У таких женщин нарушается менструальный цикл, а у пожилых пациенток возможно восстановление менструаций. Если новообразования продуцируют мужские гормоны, то происходит огрубение голоса, растут волосы по мужскому типу, прекращаются менструации.
Методы диагностики
На всех стадиях, даже на последней, врачи начинают лечение с хирургической операции. Диагностика для выявления метастазов проводится как до вмешательства, так и после него – специалисты исследуют в лаборатории удаленный операционный материал, полученные в ходе операции смывы и образцы тканей.
Лабораторные исследования – позволяют предположить наличие метастазов в организме по увеличению количества онкомаркеров. В крови определяют уровень HE4, рассчитывают индекс ROMA. Другие онкомаркеры: CA 125, CA 19-9 и РЭА (раковый эмбриональный антиген). При подозрении на неэпителиальную опухоль проводится исследование крови на АФП (альфа-фетопротеин), ХГЧ (хорионический гонадотропин), ингибин В. Повышение этих веществ позволяет ещё до получения образцов тканей предположить тип опухоли. Очень высокий уровень онкомаркеров говорит о высокой вероятности метастазирования. В дальнейшем онкомаркеры используют для контроля эффективности терапии и своевременного обнаружения рецидива рака яичников.
Эзофагогастродуоденоскопия – обязательное исследование, которое помогает отличить первичный рак яичников от метастатического поражения яичников при карциноме желудка.
Колоноскопия – проводится с этой же целью. Задача врачей состоит в том, чтобы отличить новообразование яичников от опухоли толстой кишки с метастазами в яичники.
Компьютерная томография – основной метод для уточнения диагноза. С помощью КТ врачи ищут метастазы в грудной, брюшной полости и забрюшинном пространстве. Компьютерная томография выполняется с контрастом. Она позволяет принять ключевые решения относительно терапевтической тактики: например, отвечает на вопрос, является ли женщина кандидатом на циторедуктивную операцию.
МРТ – самый точный метод исследования органов таза. Позволяет обнаружить метастазы в матке, маточных трубах, лимфоузлах. Проводится с контрастированием. При наличии симптомов со стороны центральной системы МРТ используют для поиска метастазов в головном мозге.
ПЭТ-КТ – проводится при подозрении на отдаленные метастазы. Врачи вводят в организм пациентки радиоактивное вещество, а затем сканируют всё тело, чтобы проверить, в каких местах произошло накопление радионуклида.
Рентген грудной клетки – исследование для выявления метастазов в легких и средостении. Используется при технической недоступности компьютерной томографии.
УЗИ – проводится для визуализации разных органов и лимфоузлов. Применяется при отсутствии технической возможности проведения КТ, МРТ и ПЭТ-КТ. Кроме того, УЗИ молочных желез является основным методом, позволяющих отличить опухоли яичников от метастазов рака груди в эти органы.
Диагностическая лапароскопия – применяется редко. Хотя это самый точный способ выявления метастатических очагов в брюшной полости, процедура инвазивная. Её делают, только если требуется принять решение, целесообразно ли проведение хирургического лечения рака яичников, а неинвазивные методы диагностики (КТ, МРТ) не могут дать ответ на этот вопрос. Диагностическая лапароскопия – это небольшая операция, которая проводится под общим наркозом. Через небольшой разрез на животе врач вводит в брюшную полость видеокамеру с освещением, чтобы осмотреть внутренние органы и получить образцы тканей для гистологического исследования.
Лечение рака яичника с метастазами
По возможности лечение начинают с операции, а затем проводят химиотерапию. Иногда лечение начинают с химиотерапии, а при уменьшении опухолевых очагов проводят операцию. Хирургическое лечение предпочтительно на всех стадиях заболевания.
Хирургическое лечение
Основа лечения – хирургическая операция. Она считается циторедуктивной. Это значит, что врачи стремятся удалить максимум опухолевой ткани. В идеале удаляют все опухолевые очаги – такая циторедукция называется полной. Приемлемой также считается оптимальная циторедукция – это когда после операции не остается опухолевых очагов размером более 1 см. Если же по результатам обследования врач считает, что он вряд ли может выполнить операцию по крайней мере в объеме оптимальной циторедукции, то хирургическое лечение считается нецелесообразным, так как оно вряд ли существенно увеличит продолжительность жизни женщины.
Это не значит, что пациентка вообще не получит лечения. Ей назначат химиотерапию, которая уменьшит опухолевые очаги. Вполне вероятно, что их уменьшение позволит в будущем провести циторедуктивную операцию.
Стандартная циторедуктивная операция подразумевает удаление матки с придатками, большого сальника, а также всех видимых опухолевых очагов. Врач также удаляет все увеличенные лимфоузлы. Полное удаление всех регионарных лимфатических узлов не требуется, так как циторедуктивная операция, в отличие от радикальной, не подразумевает полного излечения онкологии.
Химиотерапия
Врачи используют как системную (с внутривенным введением препаратов), так и локальную химиотерапию, при которой лекарства вводятся в брюшную полость.
Системная химиотерапия – второй по значимости метод лечения. По возможности лечение начинают с хирургического этапа, а затем проводят химиотерапию для снижения риска рецидива. Если опухолевых очагов слишком много, и их нельзя безопасно удалить, то лечение начинают с индукционной химиотерапии, за которой в случае хорошего ответа следует операция.
Внутрибрюшинная химиотерапия – предполагает введение лекарственных средств в брюшную полость. При таком подходе концентрация химиопрепаратов может быть увеличена до 10 раз. При этом тяжелые системные побочные эффекты не развиваются, так как интраперитонеальный барьер препятствует всасыванию лекарств в системный кровоток.
Основные варианты внутрибрюшинной химиотерапии:
Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия – проводится сразу после завершения циторедуктивной операции для разрушения оставшихся раковых клеток. В течение 1-1,5 часов врачи промывают брюшную полость нагретым до 40-42 градусов раствором химиопрепаратов.
Внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия под давлением – проводится как отдельная процедура. Используется как паллиативное лечение для уменьшения опухолевых очагов и устранения асцита.
Таргетная терапия
Таргетная терапия применяется в запущенных стадиях заболевания. Некоторые женщины получают бевацизумаб, который блокирует образование сосудов опухоли и уменьшает опухолевые очаги. У пациентов с мутациями BRCA1 и BRCA2 используются ингибиторы PARP. Иногда применяются ингибиторы TRK. Их используют при наличии мутаций в генах NTRK, но они встречаются очень редко.
Контроль отдаленных метастазов
Обычно отдаленные метастазы контролируют при помощи системной химиотерапии.
У строго отобранных пациентов с единичными отдаленными метастазами возможно проведение комбинированных операций. Врачи удаляют матку, придатки, опухолевые очаги в брюшной полости, а также метастатические очаги: например, в легком или головном мозге.
Иногда отдаленные метастазы становятся местом, откуда рецидивирует опухоль после полной циторедукции. В таком случае способы их контроля зависят от локализации. Например, метастазы в легких или головном мозге можно разрушить радиацией. Метастатические очаги в печени часто контролируют при помощи радиочастотной абляции или химиоэмболизации печеночной артерии.
Прогноз выживаемости
Прогноз зависит от стадии и типа опухоли. Метастазы при раке яичников появляются на разных стадиях, от второй до четвертой. К тому же, разные опухоли существенно отличаются по агрессивности и прогнозу. В яичниках может появляться более 50 разных гистологических типов новообразований.
Пятилетняя выживаемость после появления отдаленных метастазов (4 стадия):
- эпителиальный рак – 31%;
- стромальные опухоли – 60%;
- герминогенные опухоли – 73%.
Прогноз лучше у тех, кому выполнена циторедуктивная операция, особенно в объеме полной циторедукции. В таких случаях даже при агрессивном эпителиальном раке яичников достигается пятилетняя выживаемость более 50%.
Статья подготовлена по материалам:
ESMO–ESGO consensus conference recommendations on ovarian cancer: pathology and molecular biology, early and advanced stages, borderline tumours and recurrent disease, 2019
Рак яичников, рак маточной трубы, первичный рак брюшины / Клинические рекомендации, 2020
Primary chemotherapy versus primary surgery for newly diagnosed advanced ovarian cancer (CHORUS): an open-label, randomised, controlled, non-inferiority trial / Lancet, 2015