Рак мочеточника – самая редкая злокачественная опухоль из уротелия. Она встречается в 10 раз реже, чем рак мочевого пузыря, и в 3 раза реже, чем рак лоханки почки. Болезнь отличается более агрессивным клиническим течением. В 60% случаев на момент установления диагноза опухоль уже распространилась на мышечный слой. Стандартным методом лечения считается операция по удалению мочеточника, почки, части мочевого пузыря и лимфоузлов. При небольших опухолях операцию делают лапароскопическим методом. На ранних стадиях прибегают к органосохраняющему лечению.
Причины рака мочеточника
Большинство случаев заболевания развиваются после 70 лет. Мужчины болеют втрое чаще женщин. Установленные факторы риска:
- курение;
- аристолоховая кислота (вырабатывается растениями рода Aristolochia, которое используется в китайской медицине);
- ароматические амины (профессиональные вредности).
Небольшое количество наследственных случаев патологии связано с наследственным неполипозным колоректальным раком.
Классификация рака мочеточника
Большинство злокачественных образований мочеточника представлены уротелиальным раком. Он бывает:
- микропапиллярный;
- светлоклеточный;
- нейроэндокринный;
- лимфоэпителиальный.
Очень редко встречается рак неуротелиального происхождения: саркома, эпидермоидная карцинома, аденокарцинома или нейроэндокринная опухоль.
Новообразования бывают инвазивные и неинвазивные. В свою очередь неинвазивные по злокачественному потенциалу делят на low-grade и high-grade (низкий или высокий злокачественный потенциал).
Стадии:
- 1 стадия – отсутствие прорастания в мышечный слой органа.
- 2 стадия – прорастание в мышечный слой.
- 3 стадия – распространение на периуретеральную (окружающую мочеточник) жировую клетчатку.
- 4 стадия – вовлечение соседних органов, метастазы в тазовые лимфатические узлы или отдаленное метастазирование.
Симптомы рака мочеточника
В 80% случаев первым симптомом, после которого пациент обращается к врачу, становится появление крови в моче.
Другие симптомы:
- у 30% появляется боль в пояснице – результат сдавления мочеточника или обструкция сгустком крови, которая вызывает накопления мочи в лоханках почки и растяжение капсулы;
- у 10% выявляется пальпируемое образование в пояснице (при появлении опухоли в верхнем отделе мочеточника);
- у 6% пациентов затруднено мочеиспускание.
Системные симптомы: плохой аппетит, лихорадка, ночная потливость, кашель. Они появляются при метастатическом процессе.
Диагностика рака мочеточника
Методы диагностики:
Цитологический анализ мочи с применением метода флюоресцентной гибридизации in situ (FISH) – позволяет обнаружить раковые клетки.
Компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства – основной метод выявления новообразования, оценки характеристик опухоли, выявления метастазов. Исследование проводят с внутривенным контрастированием. Метод имеет 96% чувствительность и 99% специфичность при размере образования 5-10 мм, 89% чувствительность при размере 3-4 мм, и даже обнаруживает 40% опухолей менее 3 мм. Однако выявляют только полиповидные образования. Плоские опухоли не определяются до развития массивной инфильтрации стенки мочеточника.
МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства – альтернативный метод диагностики, менее точный по сравнению с КТ. Обнаруживает 75% опухолей размером до 2 см, если проводится с контрастом.
Уретероскопия – эндоскопическое исследование мочеточника, которое делают по показаниям. Врач вводит тонкую трубку с видеокамерой через уретру в мочевой пузырь, а затем – в мочеточник. Оптическая система позволяет осмотреть орган изнутри и выявить опухоль.
Во время уретероскопии возможно проведение дополнительных диагностических манипуляций:
- получение материала из мочеточника для цитологического исследования – повышает чувствительность диагностики по сравнению с анализом мочи;
- биопсия – получение фрагмента тканей для гистологического исследования;
- ретроградная пиелограмма – оценка проходимости верхних мочевыводящих путей.
Проведение уретероскопии рекомендовано пациентам, у которых планируется органосберегающее лечение или принимается решение: удаление почки с мочеточником или эндоскопическая операция. Однако без показаний эту процедуру не делают из-за повышения риска рецидива опухоли из мочевого пузыря.
Лечение рака мочеточника
Основа лечения – хирургическая операция. После органосохраняющих вмешательств проводится внутрипузырная иммунотерапия или химиотерапия. Меньшее значение в лечении рака мочеточника имеет системная химиотерапия, иммунная терапия, а лучевая терапия применяется только с паллиативной целью (для облегчения симптомов и предотвращения осложнений).
Органосохраняющее лечение
Врач может удалить только часть мочеточника с опухолью, сохранив почку. Этот вариант лечение применяется у пациентов с:
- low-grade опухолями ранней стадии;
- единственной почкой;
- хронической почечной недостаточностью.
Эндоскопическое лечение обеспечивает лучшие результаты при размере образований до 1,5 см. Опухоль удаляют механическим способом или лазером изнутри мочеточника, во время уретероскопии. Риск рецидива у этой группы пациентов выше, чем после полного удаления почки с мочеточником. Поэтому они нуждаются в длительном наблюдении: не менее 5 лет. Периодически пациенты сдают анализ мочи на цитологию и проходят уретероскопию.
Полная дистальная уретерэктомия проводится при невозможности эндоскопического удаления, если новообразование располагается в нижней части мочеточника. Методика применяется при опухолях начальной стадии, но высокого злокачественного потенциала, а также в случаях, когда к органосохраняющему лечению прибегают вынужденно: из-за наличия у пациента почечной недостаточности или единственной почки. Врач удаляет мочеточник и формирует анастомоз: новый путь оттока мочи из почки в мочевой пузырь.
Сегментарная резекция мочеточника – пересечение органа выше и ниже опухоли, а затем сшивание концов. Чем ниже расположено новообразование, тем лучше результате. По мере приближения опухоли к почке риск рецидива увеличивается. Для его снижения может быть дополнительно проведена лимфодиссекция.
Стандартное хирургическое лечение
Радикальная нефруретерэктомия с резекцией мочевого пузыря – стандартный вариант хирургического лечения рака мочеточника. Врач удаляет этот орган вместе с почкой и частью мочевого пузыря. Операцию проводят с соблюдением основных онкологических принципов, избегая выхода опухолевых масс за пределы мочевыделительной системы.
В 1952 году была разработана оригинальная методика этой операции. Сегодня она применяется в менее травматичном для пациента варианте. Врачи сочетают открытое и эндоскопическое вмешательство.
Кроме того, в специализированных клиниках всё чаще проводят лапароскопические и робот-ассистированные вмешательства. При наличии у бригады хирургов достаточного опыта, лапароскопия не менее эффективна, чем операции через большие разрезы, но при этом она более безопасная, связана с меньшей травмой и быстрым восстановлением.
Выполняя операцию, врачи избежать нарушения целостности мочевыделительных путей и контакта инструментов с опухолью. Ткани удаляют единым блоком и извлекают в специальном контейнере.
Лимфаденэктомия обеспечивает более точное стадирование, а также лечебный эффект: удаляются лимфоузлы, которые потенциально являются местом, где рак может рецидивировать. Лимфодиссекцию не делают только на 1 стадии заболевания, так как риск метастазирования в лимфоузлы у таких пациентов составляет 2,2%.
Метастазэктомия – операция по удалению метастазов. Проводится при единичных резектабельных метастатических очагах. Целесообразность этой операции оценивается индивидуально, исходя из успешности контроля первичной опухоли, ответа на медикаментозную терапию, состояния здоровья и ожидаемой продолжительности жизни.
Медикаментозная терапия
Медикаментозное лечение бывает местным и системным.
Местное лечение показано после органосохраняющих операций. В мочевой пузырь вводят вакцину БЦЖ или митомицин, чтобы уменьшить частоту рецидивов. Реже препараты вводят в мочеточник.
При раке с метастазами в лимфоузлы врачи начинают лечение пациента с системной химиотерапии. Затем делают радикальную операцию. Химиотерапия проводится на основе препаратов платины.
Иногда химиотерапию назначают после операции. Недавнее британское исследование показало, что она снижает риск рецидива на 50%.
В качестве препаратов первой линии для тех, кому не подходит химиотерапия, могут быть использованы ингибиторы иммунных контрольных точек: пембролизумаб и атезолизумаб.
Лучевая терапия
Облучение используют только с паллиативной целью. Например, для облегчения симптомов, связанных с прогрессированием неоперабельной опухоли или её метастазами.
Прогноз при раке мочеточника
Пятилетняя выживаемость по стадиям:
- 1 стадия – 90%;
- 2 стадия – 80%;
- 3 стадия – 55%;
- 4 стадия – 27%.
Плохие прогностические факторы на момент установления первичного диагноза: гидронефроз (нарушение оттока мочи из почки) и увеличение лимфатических узлов.
Статья подготовлена по материалам:
Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей, 2020
Ureteroscopic Resection of Ureteral Tumor / International Brazilian Journal of Urology, 2020
Immune checkpoint inhibitors for urothelial carcinoma / Investigative and Clinical Urology, 2018