Рак предстательной железы

• Причины
• Клинические признаки
• Виды и стадии
• Острые и хронические осложнения
• Методы диагностики
• Принципы лечения
• Выживаемость пациентов
• Возможности профилактики

Рак простаты – злокачественное новообразование из эпителиальных клеток протоков предстательной железы. Ежегодно патологию диагностируют у 1,6 млн мужчин, а умирает от неё более 350 тысяч человек. В Канаде и некоторых странах Западной Европы это самая частая злокачественная опухоль у мужчин, а в России она вторая после карциномы легкого.

Причины рака предстательной железы

Причины онкопатологии простаты неизвестны. Установлены некоторые факторы риска, но большинство из них не поддаются контролю.

Неконтролируемые факторы риска:

• возраст – 60% случаев патологии развиваются у мужчин старше 65 лет, а вероятность заболеть до 40 лет близка к нулю;
• африканское происхождение;
• наследственность;
• изменения генов BRCA1 или BRCA2;
• синдром Линча.

Ни один из контролируемых факторов риска рака простаты не считается окончательно доказанным. Результаты исследований противоречивы. Возможно, в небольшой степени вероятность возникновения опухоли увеличивает:

• диета с повышенным потреблением молочных продуктов или прием добавок кальция;
• ожирение;
• курение;
• работа пожарным (из-за вдыхания химических веществ);
• хронический простатит;
• венерические инфекции, если они вызывают простатит;
• вазэктомия (стерилизация).

Симптомы рака предстательной железы

Большинство опухолей простаты растут очень медленно. Среднее время от возникновения новообразования минимального размера до появления симптомов составляет 20 лет. В развитых странах случаи выявления рака только после появления симптомов становятся всё более редкими. Обычно новообразование обнаруживают при скрининге, и в 5-10% случаев – в удаленной ткани предстательной железы после операции по поводу доброкачественной гиперплазии органа.

При крупной опухоли появляются симптомы, которые можно разделить на три группы:

• связанные с нарушением оттока мочи;
• связанные с локальным распространением новообразования;
• связанные с метастатическим распространением онкопатологии.

Первыми обнаруживаются признаки раздражения и обструкции мочевыводящих путей. Пациенты жалуются на частые позывы к мочеиспусканию, вялую струю мочи, чувство неполной опорожненности пузыря.

После прорастания новообразования в уретру, проксимальная часть которой проходит внутри предстательной железы, появляются кровь в моче и боль при мочеиспускании.

После прорастания в шейку мочевого пузыря – недержание мочи.

После прорастания в прямую кишку – запоры, ложные позывы к дефекации, ректальные кровотечения, слизь в кале. Возможно развитие кишечной непроходимости.

Метастазы чаще всего появляются в позвоночнике. Доминирующий симптом – боль в пояснице. Пациенты с диссеминированным опухолевым процессом теряют вес, испытывают слабость и недомогание. Возможны переломы позвонков и сдавление спинного мозга.

Классификация и стадии рака предстательной железы

Классификация по МКБ-10:

• Простатическая интраэпителиальная неоплазия 3 степени злокачественности (предрак).
• Аденокарцинома.
• Скиррозная аденокарцинома.
• Ацинарная аденокарцинома.
• Криброзный рак.

Для выбора тактики лечения и установления стадии заболевания важна степень дифференцировки опухоли. Злокачественные новообразования имеют неоднородную структуру. Поэтому после получения 8-20 образцов тканей в результате биопсии врачи оценивают два типа наиболее часто встречающихся тканей. Каждому из них присваивается балл по шкале Глисона: от 1 до 5, где 1 – самая высокодифференцированная опухоль (наименее агрессивная), а 5 – недифференцированная (максимально агрессивная). Затем эти баллы суммируются, и таким образом их может быть в общей сложности от 2 до 10.

В соответствии с этими баллами пациентов делят на 5 групп риска по классификации ISUP:

• 1 группа – 2-6 баллов по шкале Глисона;
• 2 группа – 7 баллов (3+4);
• 3 группа – 7 баллов (4+3);
• 4 группа – 8 баллов;
• 5 группа – 9-10 баллов.

Стадии заболевания определяется не только с учетом характеристик первичной опухоли и наличия метастазов. Учитываются также уровень ПСА и балл по шкале Глисона:

1 стадия. Опухоль не визуализируется, метастазов нет, уровень ПСА менее 10 нг/мл, не более 6 баллов по Глисону.

2 стадия. Делится на три подстадии:

• А – одно из перечисленного: уровень ПСА 10-20 нг/мл, обнаружение опухоли с помощью методов визуализации или пальцевого ректального исследования.
• В – балл по Глисону 7 (3+4).
• С – балл по Глисону 7 (4+3) или 8.

3 стадия. Тоже представлена тремя вариантами:

• А – уровень ПСА более 20 нг/мл.
• В – распространение опухоли за пределы простаты: семенные пузырьки, сфинктер уретры, прямая кишка, мочевой пузырь, стенка таза.
• С – первичная опухоль любого размера, её прорастание в любые ткани и органы, балл по Глисону 9-10.

4 стадия. Диагностируется при появлении метастазов. Её варианты:

• А – появление метастазов в регионарных лимфоузлах.
• В – появление отдаленных метастазов.

На первых трех стадиях рака возможно радикальное лечение заболевания – направленное на полное устранение опухоли. На лечебную тактику влияет группа риска рецидива и прогрессирования новообразования предстательной железы. Всего таких групп пять. Риск бывает:

• очень низкий;
• низкий;
• промежуточный;
• высокий;
• очень высокий.

Группа риска определяется по характеристикам первичной опухоли (размеру, прорастанию в соседние органы и ткани, поражению одной или двух долей простаты), начальному уровню ПСА и результатам гистологического исследования. Она влияет на выбор тактики ведения пациентов: это может быть не только немедленное радикальное лечение, но и наблюдение. Определяется предпочтительный вариант радикального лечения (операция, брахитерапия, дистанционная лучевая терапия), потребность в дополнительной послеоперационной терапии (гормональная, реже – химиотерапия) и частота обследования пациента для раннего обнаружения рецидива.

Осложнения рака простаты

При прогрессировании рака предстательной железы могут развиваться острые и хронические осложнения.

Хронические осложнения:

• Инфравезикальная обструкция – нарушение оттока мочи из мочевого пузыря на уровне его шейки;
• Хроническая почечная недостаточность.
• Анемия.

Острые осложнения:

• Острая задержка мочи – результат сдавления уретры.
• Острая почечная недостаточность и анурия (прекращение выделения мочи).
• Кровотечение из мочевого пузыря.
• Переломы позвонков.
• Компрессия (сдавление) спинного мозга.

Диагностика рака предстательной железы

Диагностика заболевания обычно начинается с лабораторных методов. Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Стадию патологии уточняют по результатам инструментальных исследований.

Определение уровня ПСА

Рак простаты имеет специфический онкомаркер, который называется простатспецифический мембранный антиген (ПСА). Это калликреинподобная сериновая протеаза, которая вырабатывается в клетках простаты. Его уровень может повышаться не только при раке, но и при других заболеваниях этого органа, но при онкопатологии он возрастает сильнее. Чем больше концентрация ПСА в крови, тем выше вероятность онкологического заболевания.

Верхней границей нормы ПСА считается 2,5 нг/мл. Однако с возрастом эта норма постепенно сдвигается всё выше, и к возрасту 70 лет достигает 6,5 нг/мл. Это связано с тем, что у большинства мужчин с годами простата увеличивается в размерах из-за гиперпластических процессов, поддерживаемых гормоном дигидротестостероном.

Рак простаты – болезнь пожилого возраста. У пожилых мужчин также развивается аденома предстательной железы (доброкачественная гиперплазия предстательной железы – ДГПЖ), которая требует терапии антиандрогенами. На фоне такого лечения уровень ПСА может снижаться, что затрудняет скрининг онкопатологии.

В любом случае концентрация ПСА в крови лишь отражает вероятность онкопатологии. Даже при низком уровне ПСА в простате могут появляться злокачественные опухоли. Вместе с тем, у многих пациентов с высоким уровнем ПСА по результатам биопсии рак не выявляется. Вероятность обнаружения злокачественной опухоли, в зависимости от результатов анализа крови на простатспецифический антиген:

• до 0,5 нг/мл – 6,6%;
• 0,6-1 нг/мл – 10,1%;
• 1,1-2 нг/мл – 17%;
• 2,1-3 нг/мл – 23,9%;
• 3,1-4 нг/мл – 26,9%.

При скрининге рака простаты уровень до 4 нг/мл обычно считается приемлемым. Но если он превышает 2-2,5 нг/мл, то пациента просят сдать анализ повторно через 6-12 месяцев. Тактика наблюдения и дальнейшего обследования зависит от возраста мужчины.

Уровень от 4 до 10 нг/мл считается пограничным. Такие пациенты нуждаются в дополнительном обследовании для уточнения риска онкопатологии. Если он будет признан высоким, то проводится биопсия предстательной железы.

Концентрация ПСА выше 10 нг/мл – однозначное показание к биопсии даже без дополнительных исследований. Вероятность обнаружения рака достигает 50%.

Указанные значения ПСА являются ориентировочными. Принимая решение о необходимости биопсии, врач учитывает возрастные нормы лабораторного показателя.

ПСА влияет не только на риск обнаружения злокачественной опухоли по результатам биопсии, но и на степень её злокачественности. Она определяется по шкале Глисона и может иметь максимум 10 баллов. Умеренные и низкодифференцированные (самые агрессивные) опухоли труднее лечатся. Вероятность их выявления, в зависимости от уровня ПСА:

• до 0,5 нг/мл – 0,8%;
• 0,6-1 нг/мл – 1%;
• 1,1-2 нг/мл – 2%;
• 2,1-3 нг/мл –4,6%;
• 3,1-4 нг/мл – 6,7%.

Периодичность скрининга рака простаты

В развитых странах проводится скрининг рака простаты. Это значит, что мужчин периодически обследуют на это заболевание, независимо от того, есть ли у них симптомы. Основной инструмент скрининга – анализ крови на ПСА. Дополнительные диагностические процедуры применяются только при повышении этого показателя.

Возраст начала скрининга зависит от риска онкологического заболевания. Он может быть низким, средним или высоким.

Большинство мужчин имеют низкий риск. Они впервые сдают кровь на ПСА в 50 лет.

В группу среднего риска входят все мужчины африканского происхождения и пациенты, у которых брат или отец заболели раком предстательной железы раньше 65 лет. В этом случае анализ на ПСА сдают, начиная с возраста 45 лет.

В группу высокого риска входят те, у кого больше одного родственника первой линии заболели раком предстательной железы до 65 лет. Таким пациентам рекомендовано тестирование на ПСА, начиная с 40-летнего возраста.

Периодичность дальнейшего наблюдения зависит от результатов анализов:

• ПСА до 2,5 нг/мл – пациенты повторно сдают кровь через 2 года;
• ПСА более 2,5 нг/мл – рекомендовано обследование 1 раз в год.

Скрининг продолжают до тех пор, пока ожидаемая продолжительность жизни пациента превышает 10 лет.

Дополнительные лабораторные показатели

Если ПСА повышен, но он не достигает 10 нг/мл, и врач не уверен, стоит ли делать биопсию предстательной железы, он может уточнить риск онкопатологии при помощи дополнительных исследований:

Плотность ПСА – количество этого онкомаркера в крови на 1 кубический сантиметр объема предстательной железы (рассчитывается по результатам УЗИ). О высокой вероятности злокачественной опухоли говорит увеличение этого показателя более чем до 0,15.

Плотность переходных зон – похожий показатель, но ПСА оценивается на 1 кубический сантиметр переходной зоны. Это расширенные книзу периуретральные железы, окружающие семенной бугорок. Высоким считается вероятность онкопатологии при плотности более 0,35.

Отношение ПСА свободного к общему – при высоком риске рака составляет менее 0,1. При таком отношении молекулярных фракций и уровне общего ПСА от 4 до 10 нг/мл раковые клетки по результатам биопсии обнаруживаются более чем у половины пациентов.

Индекс PHI (здоровья простаты) – расчетный показатель, для получения которого требуется определения трех фракций ПСА: общего, свободного и 2проПСА (изоформы свободного, которая содержится на периферии железы). Оценка индекса позволяет избежать до 20% ненужных биопсий.

Темпы прироста ПСА – как быстро увеличивается его уровень. О высокой вероятности злокачественной опухоли говорит прирост на 0,35 нг/мл в течение 12 месяцев.

PCA3 в моче – онкомаркер, который определяют после пальцевого ректального массажа простаты. Его используют, чтобы понять, нужна ли пациенту повторная биопсия. Бывает так, что по результатам биопсии опухоль не выявлена, но все другие диагностические тесты указывают на высокую вероятность онкопатологии. В отличие от ПСА, онкомаркер отражает только размер опухоли, но не её агрессивность.

Калликреиновый пептид – напротив, в большей мере отражает агрессивность опухоли, чем её размеры. Это анализ помогает уменьшить количество ненужных биопсий, и при этом не пропустить самые опасные злокачественные новообразования, требующие более агрессивной лечебной тактики.

Хотя чаще всего дополнительные исследования проводятся в рамках первичной диагностики заболевания, их также можно использовать для мониторинга эффективности терапии.

Щелочная фосфатаза – дополнительный лабораторный показатель, который определяют для оценки вероятности метастазов новообразования в кости, а также оценки эффективности лечения. Уровень щелочной фосфатазы повышается у 70% больных с метастатическим поражением костей. В то же время у многих пациентов этот лабораторный показатель повышается из-за проблем с печенью, возникающих на фоне сопутствующих патологий или из-за лечения гепатотоксичными препаратами. Поэтому повышенная щелочная фосфатаза – повод для дальнейшего обследования, а не для принятия терапевтических решений.

Биопсия

При высоком риске онкопатологии для подтверждения диагноза проводится биопсия – получение образцов тканей для гистологического исследования.

Мультифокальная трансректальная пункционная биопсия под контролем УЗИ – основной метод диагностики рака простаты. Процедура проводится через прямую кишку. Врач вводит иглу в простату, чтобы получить 12 образцов ткани.

Подготовка к процедуре:

• очистительная клизма;
• посев микрофлоры прямой кишки с определением чувствительности к антибиотикам (только при высоком риске инфекционных осложнений);
• прием антибактериальных препаратов;
• обработка прямой кишки антисептиками;
• введение местных анестетиков.

Трансперинеальная биопсия (введение иглы в предстательную железу через промежность) используется реже, так как эта методика более травматичная. Но она имеет меньший риск инфицирования, так при введении иглы микроорганизмы из прямой кишки не проникают в простату. Процедура иногда применяется у пациентов с иммунодефицитом, сахарным диабетом и другими факторами риска инфекционных осложнений. Но она приводит к острой задержке мочеиспускания у 10% мужчин.

Повторная биопсия – проводится у мужчин с нормальными или пограничными результатами первой биопсии, но повышенным риском онкопатологии. Для повышения чувствительности исследования врач может получить не 12, а 20 образцов ткани, и проводится процедура под контролем МРТ вместо УЗИ. При повторной биопсии рак диагностируют ещё у 20-40% пациентов.

Показания к повторной биопсии:

• признаки опухоли при пальцевом ректальном исследовании;
• атипия клеток (высокая вероятность рака) более чем в 30% образцах;
• продолжающееся возрастание уровня ПСА;
• неоплазия высокой степени в 3 и более образцах;
• наличие плотного опухолевого очага внутри протока;
• выявление опухоли по результатам МРТ.

Биопсия семенных пузырьков – применяется редко. При ПСА выше 15 нг/мл риск вовлечения этих органов в опухолевый процесс достигает 25%. Биопсию делают только при принятии решения о предпочтительном для пациента варианте лечения: радикальная операция или лучевая терапия.

Инструментальная диагностика

Два основных исследования: УЗИ и МРТ. УЗИ применяют при первичной диагностике, МРТ – для стадирования заболевания. Значительно реже используют другие методики: КТ, рентген, сцинтиграфия костей, ПЭТ-КТ.

ТРУЗИ (трансректальное ультразвуковое исследование) выполняется всем пациентам с подозрением на опухоль в предстательной железе. Кроме того, под контролем ультразвука проводится биопсия. УЗИ помогает выбрать наиболее подходящие участки, в которых с высокой вероятностью будут обнаружены раковые клетки. В некоторых европейских клиниках используются дополнительные технологии, повышающие информативность УЗИ: соноэластография, контрастное усиление, гистосканирование, 3D-ТРУЗИ, цветовое допплеровское картирование. Но пока что они не считаются стандартными, поэтому применяются только у ограниченного числа пациентов.

Мультипараметрическая МРТ – показана пациентам с суммой баллов по шкале Глисона 7 и более. Методика помогает выявить опухолевые узлы в передней части простаты, которые не обнаруживаются с помощью биопсии. Она используется для определения стадии заболевания, в первую очередь – характеристик первичной опухоли. МРТ отвечает на главный вопрос, влияющий на лечебную тактику: распространился ли рак за пределы капсулы простаты. В Европе используют ещё более информативный вариант МРТ: динамическую магнитно-резонансную простатовезикулографию с контрастным усилением и эндоректальной магнитной катушкой. Она повышает точность установления стадии заболевания.

Компьютерная томография – менее информативна по сравнению с МРТ. Она используется для установления стадии заболевания только если МРТ противопоказана или нет технической возможности её выполнения. КТ также проводят при планировании лучевой терапии.

Лишь небольшому количеству пациентов требуется обследование для проверки лимфоузлов. При риске метастазирования менее 10% дополнительную диагностику не проводят. Если же риск выше, то оптимальным вариантом визуализации лимфоузлов считается комбинация из двух методов:

• МРТ органов малого таза;
• УЗИ или КТ органов брюшной полости.

Показаниями для выполнения этих диагностических процедур считают уровень ПСА от 20 нг/мл и балл по шкале Глисона 6 и более, при выходе опухоли за пределы капсулы предстательной железы.

ПЭТ-КТ – проводится с холином или с ПСМА. Это радионуклидный метод диагностики: врачи вводят в организм пациента радиоактивные вещества, а затем с помощью гамма-камеры проверяют, где они накапливаются. Методику применяют для поиска отдаленных метастазов. ПЭТ-КТ с ПСМА считается более точным вариантом исследования. Хотя радионуклидная диагностика помогает просканировать всё тело сразу, мелкие метастазы в лимфоузлах выявляются не всегда.

Дополнительные исследования для уточнения стадии:

• сцинтиграфия костей – при наличии боли в костях и уровне ПСА не менее 10 нг/мл;
• рентген или КТ грудной клетки – при высоком риске метастазирования в легкие.

Лечение рака простаты

Радикальное лечение проводится одним из трех методов:

• Радикальная простатэктомия – хирургическое удаление опухоли. Обычно выполняется лапароскопическим методом и всё чаще – с использованием робота-хирурга.
• Дистанционная лучевая терапия – разрушение новообразования радиацией, источник которой находится вне тела пациента.
• Брахитерапия – разрушение опухоли радиацией, источники которой вводятся непосредственно в ткани новообразования.

В некоторых европейских клиниках используют сфокусированный ультразвук высокой интенсивности для разрушения опухоли. Он сочетает в себе достоинства хирургии и лучевой терапии. С одной стороны, это неинвазивный метод, который не требует выполнения разрезов. С другой – нет лучевой нагрузки на организм, отмечается низкий риск недержания мочи и эректильной дисфункции. Но пока что метод лечения не считается стандартным: ученым ещё предстоит доказать, что он не уступает в эффективности традиционным методикам.

Системные методы лечения:

• гормональная терапия – используется у большинства пациентов;
• химиотерапия – редко применяется в локализованной стадии, и обычно используется только после появления отдаленных метастазов.

Лечение при недостаточном эффекте от химиотерапии на последней стадии:

• таргетная терапия – ингибиторы PARP используются у пациентов с мутациями BRCA;
• иммунная терапия – используется противораковая вакцина Provenge или ингибиторы иммунных контрольных точек;
• радиолигандная терапия – разрушение опухоли введенным в организм радиофармпрепаратом.

К радиолигандной терапии обычно прибегают, когда возможности всех других методов исчерпаны. Врачи вводят в организм лиганды, нацеленные на ПСМА (простатспецифический мембранный антиген). Он в большом количестве содержится в раковых клетках, но практически отсутствует в здоровой ткани, поэтому используется в качестве мишени. Лиганды связываются с ПСМА и доставляют к раковым клеткам радиоактивные вещества. В течение нескольких дней радионуклиды выделяют радиацию, разрушая опухолевые очаги.

Прогноз при раке предстательной железы

Для пациентов с 1-2 стадией рака простаты, которые получили радикальное лечение (лучевую терапию или операцию), показатели пятилетней выживаемости составляют:

• безрецидивная – 70-90%;
• общая – 85-97%.

При обнаружении опухоли в метастатической стадии гормональная и химиотерапия обычно позволяют взять болезнь под контроль и добиться длительной ремиссии. Средний срок до прогрессирования патологии – 2-3 года.

В развитых странах пятилетняя выживаемость пациентов с 1, 2 и 3 стадией рака предстательной железы близка к 100%, общая пятилетняя выживаемость по всем стадиям – 98%. Около 30% пациентов с метастатическим раком предстательной железы живут более 5 лет после установления диагноза.

Профилактика

Пока что ни один из возможных модифицируемых факторов риска заболевания не считается доказанным. Поэтому профилактика заболевания невозможна.

Риск смерти от рака простаты можно снизить, если регулярно проходить скрининг, чтобы обнаружить болезнь раньше. Начиная с возраста 50 лет, стоит 1 раз в 2 года сдавать анализ крови на ПСА, а при повышении его уровня до 2,5 нг/мл этот лабораторный тест выполняется ежегодно.

Статья подготовлена по материалам:

Рак предстательной железы / Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России, 2020

Prostate Cancer Stages / American Cancer Society

Screening for Prostate Cancer / Medical Clinics of North America, 2020