Рак гортани

• Кто и по каким причинам рискует заболеть онкопатологией гортани?
• Как проявляется опухоль горла?
• Каким может быть злокачественное новообразование в гортани
• Стадии рака горла
• Диагностика
• Методы лечения
• Прогноз
• Наблюдение после лечения
• Клиники

Рак гортани — это злокачественная опухоль, которая располагается в области голосовых связок, передней и задней их спаек или на внутренней поверхности тела гортани. Благодаря своему анатомическому расположению она может оказывать глубокое влияние на основные жизненно важные функции, включая дыхание, глотание и голос.

Причины возникновения и факторы риска

Курение табака — наиболее важный и наиболее предотвратимый фактор риска развития рака гортани. Считается, что курение табака становится прямой причиной до 95% случаев рака горла. 

Алкоголь — также значимый фактор риска развития злокачественных опухолей гортани. Он увеличивает риск до 5 раз у некурящих. Что еще более важно, алкоголь в сочетании с употреблением табака кратно усиливает риск появления онкопатологии. Синергетический риск опухолей горла для курильщиков, которые пьют, оценивается в 100 раз выше, чем у тех, кто не курит и не пьет.

Диета с недостатком фруктов и овощей может увеличить риск развития заболевания, в то время как диета, богатая этими продуктами, может быть профилактической. 

Профессиональные воздействия, такие как пары дизельного топлива, серная кислота и угольная пыль доказано увеличивают риск злокачественных новообразований гортани. 

Была также исследована связь между вирусом папилломы человека и раком гортани, но не было установлено никакой причинно-следственной связи.

Ранние признаки и симптомы

Первые признаки опухоли гортани могут различаться в зависимости от того, где опухоль начинается. При таком заболевании как рак горла симптомы на ранних стадиях неспецифичны. Другие заболевания также могут иметь ту же симптоматику.

Наиболее распространенный для рака гортани симптом — изменения голоса, которые включают хрипоту и ослабленный голос, продолжающиеся дольше, чем несколько недель. Даже небольшое поражение голосовых связок способно вызвать хрипоту.

Также к ранним признакам можно отнести и боль при глотании, сопровождаемую иррадиацией в ухо.

Другие признаки и симптомы:

• постоянная боль в горле;
• ощущение, что что-то застряло в горле;
• трудное или болезненное глотание;
• кашель;
• боль в ухе;
• затрудненное дыхание;
• шумное дыхание;
• комок, который можно прощупать на шее;
• потеря веса.

Виды и типы

Плоскоклеточный рак

Плоскоклеточный рак гортани (ПРГ) — самый распространенный тип злокачественных опухолей горла. Он развивается из клеток плоского многослойного неороговевающего эпителия, выстилающего внутреннюю часть гортани.

Различают три типа ПРГ.

• Карциномы голосовой щели развиваются непосредственно в области голосовых связок.
• Надскладочные карциномы развиваются в области выше голосовых связок.
• Субклеточные карциномы развиваются в области ниже голосовых связок.

Редкие опухоли гортани

Помимо плоскоклеточных карцином в гортани возможно развитие и других опухолей, но встречаются они крайне редко.

Саркомы развиваются из клеток соединительной ткани (хряща). Типы саркомы гортани включают хондросаркому и синовиальную саркому. 

Меланома обычно начинается в коже, но может образовываться и на внутренних слизистых оболочках тела, в том числе в гортани. 

Неходжкинская лимфома может развиваться из лимфоцитов, расположенных в лимфоузлах глотки и гортани. 

Экстрамедуллярная плазмоцитома — один из типов множественной миеломы, также может иметь источником плазматические клетки гортани.

Стадии заболевания

Злокачественные опухоли горла принято распределять по стадиям в соответствии с международной классификацией по TNM.

При этом конкретная клиническая стадия (от I до IV) имеет определенный набор признаков по TNM.

Характеристики опухоли по TNM

►T1 — опухоль ограничена голосовыми связками (включая переднюю и/или заднюю спайку) с нормальной подвижностью.

►T1a — опухоль ограничена 1 голосовой связкой.

►T1b — опухоль с участием обеих связок.

►T2 — опухоль, распространяющаяся в надгортанное или подгортанное пространство с нарушенной подвижностью голосовых связок.

►T3 — опухоль, ограниченная гортанью с фиксацией голосовой связки и/или инвазией в парагортанное/пренадгортанное пространство.

►T4a — опухоль, проникающая через хрящ щитовидной железы и/или с прямым распространением наружного отдела носоглотки в шею, включая трахею, внешние мышцы языка, плечевые мышцы, щитовидную железу или пищевод.

►T4b — опухоль, проникающая в превертебральное пространство, окружающая сонную артерию или проникающая в структуры средостения

Регионарные лимфатические узлы

►N0 — нет региональных метастаз.

►N1 — метастазы в один шейный лимфатический узел, равные или меньшие 3 см в наибольшем измерении.

►N2a — метастазы в один шейный лимфатический узел размером более 3 см, но не более 6 см в наибольшем измерении.

►N2b — метастазы в несколько шейных лимфатических узлов, не более 6 см в наибольшем измерении.

►N2c — двусторонние метастазы в лимфатические узлы, не более 6 см в наибольшем измерении.

►N3 — метастазы в любой узел(ы) более 6 см в наибольшем измерении.

Отдаленные метастазы

►M0 — нет отдаленных метастазов.

►М1 — отдаленные метастазы присутствуют.

Клинические стадии

►Стадия I — Т1, N0

►Стадия II — T2, N0

►Стадия III — T1, N1 или T2, N1 или T3, N0-1

►Стадия IV

• IV A - T1-4a, N2/ T4a, N0-1, M0
• IV B - T4b, любой N, M0/ любой T, N3, M0
• IV C - любой T, любой N, M1

Диагностика рака гортани

Ларингоскопия

Ларингоскопия — это вид визуальной диагностики, который используется для выявления заболеваний гортани. Существуют разные виды ларингоскопии.

Непрямая ларингоскопия может быть сделана непосредственно в кабинете врача. Врач использует источник света и маленькое ручное зеркало, удерживаемое в задней части горла, чтобы посмотреть на горло, гортань и голосовые связки.

Волоконно-оптическая ларингоскопия обычно делается через нос в процедурном кабинете под местной анестезией. Хирург распыляет анестетик в носоглотку непосредственно перед тестом. Это помогает открыть пазухи и предотвращает рвоту.

Прямая ларингоскопия осуществляется ЛОР-хирургом в операционной комнате с использованием общего наркоза. Прямая ларингоскопия обычно проводится для взятия образца биопсии, если во время непрямой или гибкой ларингоскопии наблюдается опухоль гортани. Хирург вставляет в рот жесткий ларингоскоп, чтобы посмотреть на гортань и взять образец ткани для биопсии.

Ларингостробоскопия (или видеостробоскопия) используется для исследования голосовых связок во время речи. Камера прикреплена к ларингоскопу, а мигающие огни используются для замедления изображения. Процедура выполняется ЛОР-хирургом в процедурном кабинете. Ларингостробоскопия может быть проведена для диагностики рака гортани. Она также служит для оценки речи до, во время и после лечения.

Панендоскопия — это процедура, которая сочетает в себе ларингоскопию, эзофагоскопию (эндоскопия пищевода) и иногда бронхоскопию (эндоскопия дыхательных путей в легких). Панэндоскопия позволяет врачу осмотреть всю область вокруг гортани и гортаноглотки, включая пищевод и дыхательную трубку (трахею). Эта процедура проводится в операционной под общим наркозом.

Биопсия

Во время биопсии врач удаляет ткани или клетки из организма, чтобы их можно было проверить в лаборатории. Отчет патолога подтвердит, обнаружены ли в образце раковые клетки. Для диагностики онкологии горла могут быть использованы два вида биопсии:

• эндоскопическая биопсия — образцы ткани удаляются из гортани во время прямой ларингоскопии;
• аспирация тонкой иглой (FNA) — выполняется чрескожно для пункции увеличенного лимфатического узла.

МРТ

МРТ сканирование головы и шеи может быть сделано, чтобы определить размер и местоположение опухоли, и если патология распространилась на кости, хрящи или лимфатические узлы. МРТ может не понадобиться для ранней стадии рака гортани.

ПЭТ-сканирование

Сканирование с помощью ПЭТ используется для выявления рака горла, который распространился или метастазировал в лимфатические узлы шеи или другие отдаленные участки.

Лечение

Радиационная терапия

Лучевая терапия может быть назначена в следующих случаях: 

• в качестве основного лечения рака горла на ранней стадии или если пациент не достаточно здоров, чтобы сделать операцию;
• в качестве основного лечения, наряду с химиотерапией (химиолучевой терапией), для лечения крупных опухолей или опухолей, которые распространились на близлежащие лимфатические узлы;
• уничтожение раковых клеток, оставшиеся после операции, с химиотерапией или без нее, чтобы уменьшить риск рецидива — адъювантная радиотерапия;
• облегчение боль или глотания/дыхания при запущенном раке (так называемая паллиативная терапия).

Внешняя лучевая терапия обычно проводится 5 раз в неделю в течение примерно 7 недель. 

Для лечения рака гортани в Бельгии чаще всего используются два наиболее современных вида лучевой терапии, позволяющие минимизировать побочные эффекты облучения.

1. 3-D конформная лучевая терапия (3-D CRT) подает пучки излучения равной силы к опухоли с нескольких разных направлений. Это может уменьшить радиационное повреждение нормальных тканей и увеличить излучение опухоли.
2. Интенсивно-модулированная лучевая терапия (IMRT) доставляет лучи разной силы, направленные на опухоль с нескольких разных направлений. Этот метод очень точно формирует лучи лечения и позволяет регулировать дозу облучения для различных частей области лечения.

Хирургия

Операция часто используется для лечения рака гортани. Тип операции зависит от размера опухоли, ее расположения и стадии рака. При планировании операции врач учитывает также другие факторы, такие как возраст и общее состояние здоровья.

Основная цель операции по лечению онокпатологии — полностью удалить рак, сохраняя при этом как можно больше функций гортани (речь, глотание и дыхание).

В целях сохранения гортани онкологи Бельгии стремятся использовать все возможности, чтобы избежать полной ларингэктомии.

Операция может быть сделана чтобы:

• полностью удалить опухоль;
• удалить как можно большую часть опухоли перед другими видами лечения;
• удалить остаточную опухоль после лучевой терапии или химиолучевого лечения;
• удалить опухоль, которая рецидивировала после других процедур;
• уменьшить боль или ослабить симптомы (паллиативная хирургия).

Используются следующие виды операций.

Эндоскопическая лазерная хирургия (также называемая трансоральной лазерной микрохирургией, или TLM) может использоваться для лечения опухолей гортани на ранней стадии.

Эндоскопическая хирургия малоинвазивна. Хирург пропускает эндоскоп с микроскопом в горло и помещает лазер на обрабатываемую ткань. Это помогает сохранить ткани гортани, чтобы пациент мог говорить, глотать и дышать как обычно.

Кордэктомия удаляет часть или все голосовые связки. Кордэктомия может быть использована для лечения очень маленьких опухолей или рака гортани на поверхности голосовой щели. Как эта процедура влияет на речь, зависит от того, сколько голосовых связок удалено.

Ларингэктомия - это хирургическое удаление части или всей гортани. Частичная ларингэктомия удаляет часть гортани. Пациент еще сможет говорить после частичной ларингэктомии, но голос может быть хриплым или слабым.

Частичная ларингэктомия может быть выполнена с помощью эндоскопической лазерной хирургии или через разрез на шее (открытая частичная ларингэктомия). У людей с открытой частичной ларингэктомией может быть временная трахеостомическая трубка. Существуют разные виды частичной ларингэктомии.

Полная ларингэктомия удаляет всю гортань. Во время операции хирург прикрепляет конец дыхательной трубки к отверстию (стома) в шее. Нормальная речь невозможна. Глотание же обычно не затрагивается, поэтому прием пищи и питье будут такими же, как и до операции.

Полная ларингэктомия используется, если лечение лучевой терапией или химиолучевым облучением не удается или рак рецидивирует.

Диссекция шеи — удаление лимфатических узлов с шеи. Это делается во время операции по лечению онкопатологии горла. Нередко операция требует удаления нерва и яремной вены.

Модифицированная диссекция шеи — современный вариант операции, используемый в Бельгии. При модифицированной радикальной диссекции шеи все лимфатические узлы удаляются с одной стороны шеи, но мышцы, внутренняя яремная вена и вспомогательный нерв не удаляются.

Тиреоидэктомия может быть сделана во время операции по поводу некоторых запущенных форм рака гортани.

Временная трахеостомия используется после частичной ларингэктомии. Стома носит временный характер. Это позволяет излечить гортань после операции. Когда отек шеи и гортани спал, трахеостомическую трубку удаляют, стома закрывается, и пациент может нормально дышать и разговаривать.

При полной ларингэктомии стома постоянная. Людей с постоянной трахеостомией учат, как ухаживать за ней, прежде чем покинуть больницу.

Реконструктивная хирургия может быть сделана, чтобы помочь восстановить структуру или функцию областей, затронутых хирургией.

Химиотерапия

Этот вид терапии использует противоопухолевые (цитотоксические) препараты для уничтожения раковых клеток. Химиотерапия при раке гортани часто сочетается с лучевой.

Назначается в следующих случаях:

• с лучевой терапией или отдельно в качестве основного лечения;
• перед операцией или лучевой терапией — индукционная химиотерапия;
• после операции, наряду с лучевой терапией, чтобы уменьшить риск рецидива;
• чтобы облегчить боль или контролировать симптомы прогрессирующего рака (паллиативная химиотерапия).

Химиотерапевтические препараты, применяемые для лечения рака гортани в Бельгии:

• цисплатин;
• карбоплатин (Параплатин, Параплатин AQ);
• 5-фторурацил (Adrucil, 5-FU);
• доцетаксел (Таксотер);
• блеомицин (бленоксан);
• ифосфамид (ифекс);
• метотрексат;
• паклитаксел (таксол);
• Этопозид (Вепесид).

Наиболее часто используемые комбинации химиотерапевтических препаратов, используемых в Бельгии:

• цисплатин и 5-фторурацил;
• доцетаксел, цисплатин и 5-фторурацил.

Стандартный режим химиолучевого лечения — Цисплатин один раз в неделю в течение 3 недель во время лучевой терапии.

Таргетная терапия

Таргетная терапия все чаще используется в Бельгии для лечения рака горла. Препараты останавливают рост и распространение раковых клеток и ограничивают вред нормальным клеткам.

Цетуксимаб (Эрбитукс), препарат для таргетной терапии, назначается в Бельгии при лучевой терапии людям, которые не могут справиться с побочными эффектами химиолучевого излучения. Обычно его вводят внутривенно один раз в неделю.

Иммунотерапия

Иммунотерапия помогает укрепить или восстановить способность иммунной системы бороться с раком. Иммунотерапию иногда называют биологической терапией.

Иммунотерапия используется в Бельгии для лечения рецидивирующего или метастатического рака гортани, если рак перестал отвечать на химиотерапию платиновыми препаратами, такими как цисплатин или карбоплатин.

Наиболее распространенным иммунотерапевтическим препаратом, стал ниволумаб (Opdivo®). Обычно его вводят внутривенно каждые 2 недели.

Прогноз выживаемости в зависимости о локализации и стадии

Выживаемость зависит от стадии опухоли и ее локализации. Как правило, чем раньше диагностируется и лечится рак гортани, тем лучше результат.

Не существует конкретной статистики общей продолжительности жизни по различным стадиям. Пятилетняя выживаемость — это процент людей, которые живы как минимум через 5 лет после постановки диагноза. Но люди с этим типом онкологии могут жить намного дольше, чем 5 лет.

Наблюдение и рекомендации

После операции или лучевого лечения пациенты тщательно контролируются на предмет заживления и развития осложнений. После завершения лечения и завершения адъювантного лечения пациенты проходят полное обследование головы и шеи каждые 3 месяца. Если гортань не удалена, внимание уделяется ей.

Одной из самых сложных областей практики для хирурга головы и шеи или лучевой терапии становится наблюдение за облучением гортани. Пострадиационный отек очень затрудняет распознавание рецидива. 

Обследование под наркозом с биопсией остается стандартной практикой для подтверждения рецидива. Тем не менее, риск дальнейшего отека и хондронекроза часто ограничивает использование этого инструмента. Обследование с помощью ПЭТ-МРТ дает врачу не менее информативную картину и несет наименьшую заболеваемость по сравнению с травматичной процедурой.

Через два года после завершения лечения последующие обследования сокращаются до каждых 4 месяцев. Затем, через 4 года, их проводят с интервалом в 6 месяцев. А ежегодные обследования можно начинать через 5 лет после завершения лечения. Ежегодная рентгенография грудной клетки и тестирование функции печени являются важными скринингами для выявления вторичных первичных опухолей (например, рака легких) и отдаленных метастазов. Тестирование функции щитовидной железы также следует проводить ежегодно, особенно у пациентов, получающих лучевую терапию, поскольку риск приобретенного гипотиреоза после лечения приближается к 50-60%.

Клиники Бельгии, в которых лечат онкологию горла

• Институт онкологии имени Жюля Борде.
• Университетская клиника Лювена.
• Университетская клиника Эразма.
• Университетская клиника Сен-Люк.
• Региональный клинический центр Citadelle.