Рак толстой (ободочной) кишки – злокачественная опухоль, которая появляется в толстом кишечнике. В основном это аденокарцинома. Значительно реже встречаются карциноидные (нейроэндокринные), стромальные опухоли, саркомы, лимфомы. Заболевание обычно лечат хирургическим методом, в том числе на последней стадии.
Причины рака толстой кишки
К факторам риска, которые поддаются контролю, относятся:
- ожирение;
- низкая физическая активность;
- гиповитаминоз D;
- избыточное потребление красного мяса;
- низкое содержание в рационе овощей и фруктов;
- курение;
- алкоголь.
Неконтролируемые факторы риска:
- возраст старше 50 лет;
- отягощенный семейный анамнез;
- хронические воспалительные заболевания кишечника;
- сахарный диабет.
Обычно рак развивается из полипов.
Риск выше при полипах размером более 1 см и при наличии 3 и более полипов в кишечнике. В области полипа развивается дисплазия – патологическое изменение эпителия, которая затем трансформируется в злокачественную опухоль. Вовремя удалив полип, можно предотвратить рак. Около 90% случаев рака толстой кишки считаются предотвратимыми.
5% случаев рака ободочной кишки связаны с генетическими синдромами: Линча, Гарднера, Тюрко, Пейтца-Егерса, семейный аденоматозный или MUTYH-ассоциированный полипоз.
Классификация рака толстой кишки
Опухоли бывают высокой и низкой степени злокачественности. Это новая классификация 2019 года. Раньше степеней злокачественности было четыре: от G1 до G4. Теперь G1 и G2 относятся к низкой, а G3 и G4 – к высокой степени злокачественности.
Стадии заболевания:
- 1 стадия – нет метастазов, опухоль распространилась не дальше мышечного слоя, без проникновения сквозь стенку кишки.
- 2 стадия – опухоль может распространяться на окружающую кишечник клетчатку, а также в окружающие органы и ткани.
- 3 стадия – появляются регионарные метастазы в лимфоузлах.
- 4 стадия – появляются отдаленные метастазы в органах, лимфоузлах или рак распространяется по брюшине.
Симптомы рака толстой кишки
При раке толстой кишки появляются такие симптомы:
- диарея или запоры, продолжающиеся длительное время;
- примеси крови в стуле (чем выше расположена опухоль в кишечнике, тем более равномерно перемешивается кал с кровью, а при расположении опухоли в нижней части кишечника возможно обнаружение капель крови);
- боль в животе;
- слабость, утомляемость;
- потеря веса;
- желтуха (при метастазировании в печень).
Диагностика рака толстой кишки
В большинстве развитых стран организован скрининг рака толстой кишки. Варианты, как он проводится:
- анализ кала на скрытую кровь 1 раз в год;
- анализ кала на фекальную ДНК – 1 раз в 3 года;
- виртуальная колоноскопия (компьютерная томография кишечника) – 1 раз в 5 лет;
- колоноскопия (эндоскопия толстой кишки) – 1 раз в 10 лет.
Скрининг помогает обнаружить злокачественные опухоли раньше, когда рак можно вылечить, причем с помощью менее травматичной операции.
Колоноскопия – основной метод подтверждения диагноза.
Врач вводит трубку с камерой в кишечник через задний проход, может обнаружить опухоль и получить образцы тканей для гистологического исследования. Биопсия выполняется щипцами.
По результатам исследования биоптата:
- диагностируется рак;
- определяется гистологический тип опухоли;
- уточняется степень злокачественности;
- проводятся генетические исследования на наличие мутаций KRAS, NRAS и BRAF;
- проводится тестирование на MSI и MMR.
Компьютерная томография – основной способ стадирования заболевания. Колоноскопия может увидеть опухоль изнутри, но таким способом нельзя определить, насколько далеко она распространилась. КТ оценивает конфигурацию новообразования, глубину инвазии, распространение на соседние органы, помогает выявить метастазы в лимфоузлах.
УЗИ брюшной полости – проводится для выявления метастазов в печени, желчном пузыре, поджелудочной железе и других органах.
МРТ – проводится для определения стадии заболевания в случае противопоказаний к компьютерной томографии, а также для поиска метастазов в центральной нервной системе.
Рентген грудной клетки – выполняется для выявления метастазов в легких.
ПЭТ – проводится для сканирования всего тела, чтобы выявить отдаленные метастазы. Это исследование редко требуется при раке ободочной кишки.
Лечение рака толстой кишки
Основной метод лечения заболевания на любой стадии – хирургический. Практически всегда лечение начинают с операции. Для многих пациентов это единственный метод, который необходим для устранения опухоли. На 3-4 стадии, а иногда также на 2 стадии применяются дополнительные терапевтические методики, которые помогают снизить риск рецидива. В запущенной стадии заболевания основа лечения – консервативная терапия, но некоторые пациенты считаются кандидатами на хирургическое вмешательство даже на последней стадии онкологии.
Хирургическое лечение
Хирургия считается основным методом лечения злокачественных новообразований ободочной кишки. Врачи проводят такие хирургические вмешательства:
Эндоскопические операции. На очень ранней стадии рака кишечника опухоль можно удалить без разрезов на животе, через задний проход. Процедура проводится во время колоноскопии. Врач выполняет полипэктомию или резекцию слизистой оболочки. На такой ранней стадии новообразование можно выявить только во время скрининговой колоноскопии, так как симптомов у пациента ещё нет.
Резекция кишечника. Самая частая операция для лечения заболевания. Врач пересекает кишечник выше и ниже опухоли, отступая 10 см. В итоге удаляется 25-30% толстой кишки. Концы сшивают, чтобы восстановить непрерывность желудочно-кишечного тракта. Но если операция проводится на фоне осложнений, например кишечной непроходимости или перфорации кишечника, то врач часто не сшивает концы сразу, а формирует колостому. Кишечник выводится на переднюю брюшную стенку. После стабилизации состояния пациента, через несколько месяцев проводится повторное вмешательство по закрытию колостомы.
Во время операции по удалению опухоли врач также удаляет регионарные лимфоузлы. Их исследование позволяет установить точную стадию рака и определить, нужна ли пациенту адъювантная терапия для профилактики рецидива. Если лимфоузлы не содержат раковых клеток, обычно операция – единственное лечение, которое требуется пациенту.
В стандартном варианте хирургическое вмешательство проводят через большой разрез на животе. В специализированных европейских клиниках операции также делают лапароскопическим методом. Исследования показывают, что при условии выполнения такого вмешательства бригадой опытных хирургов, достигаются аналогичные онкологические результаты по сравнению с открытой операцией. Поэтому опухоль удается удалить менее травматичным способом, сократив сроки восстановления пациентов.
Тотальная колэктомия. Редкая операция, предполагающая полное удаление толстой кишки. Такое хирургическое вмешательство делают в случае семейного аденоматозного полипоза, для предотвращения появления новых злокачественных опухолей в кишечнике, а также при тяжелом течении неспецифического язвенного колита.
Циторедуктивные операции. Проводятся на 4 стадии рака кишечника, если опухоль распространилась по брюшине. В брюшной полости могут быть десятки опухолевых очагов.
Врач во время операции удаляет их все – в этом случае говорят о полной циторедукции. Если сохраняются опухолевые очаги до 1 см, это оптимальная циторедукция. При сохранении очагов более 1 см циторедукцию называют субоптимальной. Такая операция считается неудачей, так как после неё выживаемость пациентов сопоставима с системной химиотерапией, а риск осложнений выше. Даже полная циторедукция не означает полное излечение рака. Поэтому всем пациентам требуется химиотерапия и другие методы медикаментозного лечения.
Комбинированные операции. Используются в случае появления отдаленных метастазов за пределами брюшной полости. Например, в легком или головном мозге. Врач может удалить часть кишечника, а другая бригада хирургов в то же время удаляет единичные метастазы в другой части тела. Качественно выполненные комбинированные операции очень успешны: они обеспечивают пятилетнюю выживаемость пациентов до 60%.
Химиотерапия
Химиотерапия может быть:
- системная (прием препаратов внутрь и внутривенное введение);
- локальная (введение в полость брюшины).
Системная химиотерапия назначается после операции при карциноме 3-4 стадии. Изредка её назначают на 2 стадии, например, если врачу удалось удалить менее 12 лимфоузлов или на момент выполнения операции кишечник был заблокирован опухолью.
На 4 стадии в Европе используется гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия. После циторедуктивной операции врачи промывают брюшную полость нагретым раствором химиопрепаратов, чтобы уничтожить оставшиеся раковые клетки. Раствор цитостатиков проникает на глубину до 2-3 мм, и не оказывает выраженных системных побочных эффектов.
Другие методы лечения
Лучевая терапия при опухолях ободочной кишки используется редко. В основном – в запущенной стадии, для контроля симптомов. Иногда стереотаксическую лучевую терапию проводят для подавления метастатических очагов в печени.
На последней стадии онкозаболевания используют таргетную терапию, которая подбирается индивидуально, по результатам генетических тестов. Применяются такие препараты:
- моноклональные антитела к белку EGFR;
- ингибиторы BRAF;
- ингибиторы киназы;
- ингибиторы VEGF (ингибиторы ангиогенеза, блокирующие рост сосудов опухоли).
Для иммунной терапии применяются ингибиторы PD-1 и CTLA-4. Они относятся к ингибиторам иммунных контрольных точек. Эти лекарства усиливают противоопухолевый иммунитет.
У пациентов с новообразованиями толстого кишечника часто появляются отдаленные метастазы в печени. Некоторые из них подлежат хирургическому удалению. Большинство метастазов нельзя удалить, поэтому применяются такие методы лечения:
- химиоэмболизация печеночной артерии;
- радиоэмболизация;
- радиочастотная или микроволновая абляция.
Небольшие опухоли, расположенные вдали от крупных желчных протоков и сосудов, можно разрушить за счет нагревания. Врачи вводят иглу через кожу в центр метастатической опухоли, а затем нагревают ткани с помощью электромагнитных волн. В итоге формируется зона некроза диаметром несколько сантиметров.
При более крупных или множественных метастатических опухолях применяют химиоэмболизацию. Это малоинвазивная эндоваскулярная процедура, которую делают через разрез на ноге. Врачи доставляют в питающие опухоль сосуды крошечные шарики (микросферы), которые закупоривают артерии и лишают раковые клетки источника кровоснабжения. Из этих микросфер длительное время высвобождаются химиопрепараты, оказывающие повреждающее действие на опухоль. В результате при успешном проведении процедуры новообразование может уменьшиться в размерах на 60-90%.
В некоторых клиниках для подавления метастатических опухолей печени применяют сфокусированный ультразвук высокой интенсивности. Это неинвазивная терапия, которая проводится без разрезов и проколов кожи. Но метод пока что не считается стандартным и применяется только в специализированных центрах.
Прогноз при раке толстой кишки
Пятилетняя выживаемость при раке толстой кишки в развитых странах:
- локализованная стадия – 91%;
- местнораспространенная опухоль – 72%;
- метастатическая стадия – 14%;
- в общем по всем стадиям – 63%.
На 1-2 стадии болезнь обычно удается вылечить полностью. На 3-4 стадии вероятность вылечить рак не очень высокая. Но качественное лечение увеличивает продолжительность жизни пациентов на 5-10 лет и более.
Статья подготовлена по материалам:
Злокачественные новообразования ободочной кишки и ректосигмоидного отдела / Клинические рекомендации, 2020
Surgery for Colon Cancer / American Cancer Society
Colorectal cancer screening: An updated review of the available options / World Journal of Gastroenterology, 2017