4 стадию рака желудка диагностируют при появлении отдаленных метастазов или распространении первичной опухоли на другие органы. Для лечения рака желудка последней стадии заболевания используются системные методики терапии: химиотерапия, таргетная, иммунная терапия, проводятся паллиативные процедуры и операции. Некоторые пациенты считаются кандидатами на хирургическое лечение и внутрибрюшинную химиотерапию.
В какие органы чаще всего метастазирует рак желудка?
Отдаленные метастазы на момент обращения имеются у 50-65% пациентов. Исключение составляют развитые страны Азии, где проводится скрининг заболевания, и опухоли обнаруживаются раньше.
Канцероматоз брюшины
Распространение опухоли по брюшине – самый частый и самый прогностически неблагоприятный вариант прогрессирования заболевания. Канцероматоз брюшины встречается у каждого третьего пациента. Для него характерно появление множественных опухолевых очагов в брюшной полости.
Обычно при канцероматозе брюшины лечение сводится к паллиативным вмешательствам, а также химиотерапии, на которую отвечает 20% пациентов. Медиана выживаемости больных – 8 месяцев.
Рак желудка классифицируют как М1 (отдаленные метастазы), даже если видимых опухолевых очагов в брюшной полости нет, и раковые клетки обнаружены лишь в смывах с брюшины. Это состояние называется макроскопический перитонеальный канцероматоз. Оно выявляется у 20% пациентов. Именно распространение раковых клеток по брюшине является самой частой причиной рецидива. Он происходит у 50% пациентов даже после радикальной гастрэктомии с удалением всех регионарных лимфоузлов.
Перитонеальный канцероматоз является непосредственной причиной смерти примерно 60% больных раком желудка. Пятилетняя выживаемость больных после обнаружения признаков метастазирования по брюшине близка к нулю. Однолетняя выживаемость составляет 20%.
Перитонеальный канцероматоз вызывает тяжелые осложнения:
- кишечная непроходимость;
- злокачественный асцит;
- кахексия (истощение).
Отдаленные метастазы в других органах
Гематогенным и лимфогенным путем из желудка раковые клетки могут проникать в такие органы:
- печень;
- легкие;
- яичники;
- отдалённые лимфоузлы.
Другие органы поражаются редко.
В зависимости от того, где появились метастазы, пациентов с раком желудка 4 стадии делят на 4 категории:
- 1 – потенциально резектабельные метастазы;
- 2 – относительно резектабельные;
- 3 – потенциально нерезектабельные;
- 4 – неизлечимые.
К первой группе относят только пациентов без поражения брюшины. Во 2-3 группу входят больные с поражением брюшины различной тяжести. Если поражена брюшина и есть метастазы в других органах, это четвертая категория.
Симптомы 4 стадии рака желудка
Симптоматика зависит от того, куда распространилась опухоль. Возможные проявления четвертой стадии заболевания:
- увеличение живота из-за скопления жидкости;
- боль в животе и грудной клетке;
- кашель, одышка;
- потеря веса;
- слабость, лихорадка;
- пожелтение кожи и глаз;
- раннее насыщение и рвота сразу после еды;
- рвота «кофейной гущей» и черный цвет стула в случае кровотечений.
Методы диагностики 4 стадии рака желудка
Для диагностики последней стадии используют такие методы:
- компьютерная томография – основной способ определения характеристик первичной опухоли, позволяет обнаружить метастазы в брюшной и грудной полости, забрюшинном пространстве;
- ПЭТ – проводится для поиска отдаленных метастазов, дает возможность просканировать всё тело.
Реже используют МРТ, в основном для поиска метастазов в печени, а также рентген грудной клетки – при отсутствии технической возможности проведения КТ.
Лапароскопия применяется, если рассматривается вопрос о хирургическом лечении. Она позволяет точно установить стадию заболевания и оценить распространенность канцероматоза брюшины.
Лечение 4 стадии рака желудка
75% пациентов с последней стадией онкологического заболевания получают только медикаментозную терапию, паллиативные процедуры и операции. 25% больных считаются кандидатами на хирургическое лечение.
Системные методы терапии
Методы медикаментозной терапии рака желудка 4 стадии:
- системная химиотерапия – используются комбинации из 2 или 3 лекарств для замедления развития раковых клеток;
- таргетная терапия препаратами, нацеленными на HER2, очень редко – TRK;
- антиангиогенная терапия ингибиторами VEGF, которые блокируют рост сосудов опухоли;
- иммунотерапия ингибиторами контрольных точек (ингибиторы PD-1).
Лечение канцероматоза брюшины
Обычно лечение канцероматоза брюшины не проводят. Пациенты получают лишь паллиативные процедуры, а также химиотерапию.
Если врач считает, что лечение целесообразно, то могут быть использованы такие методы:
- циторедуктивная операция – должна быть выполнена в объеме R0 (полное удаление всех опухолевых очагов);
- HIPEC (гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия) – послеоперационное промывание брюшной полости нагретым раствором химиопрепаратов;
- NIPS (неоадъювантная внутрибрюшная химиотерапия);
- PIPAC (внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия под давлением).
Методика NIPS предложена в 2006 году. Попытки контроля перитонеального канцероматоза считаются бесперспективными. Следовательно, лучше уничтожить раковые клетки, распространившиеся по брюшине, до операции, чтобы избежать рецидива опухоли. Системная терапия уничтожить раковые клетки в полости брюшины не может: проникновение лекарств из крови ограничивает гематоперитонеальный барьер.
NIPS (neoadjuvant intraрeritoneal and systemic chemotherapy) применяется в некоторых клиниках перед радикальной операцией. Её сочетают с системной химиотерапией. Методика используется при наличии раковых клеток в асцитической жидкости или при обнаружении небольших метастазов в брюшине.
Циторедуктивная хирургия впервые проведена в 1994 году, наибольшее распространение получила при раке яичников и кишечника, но значительно реже используется при раке желудка 4 стадии. Основоположником этого метода лечения при раке желудка считается P.H. Sugarbaker. Вместе с коллегами он разработал методику операции и сообщил об успехе: медиана выживаемости 15,8 месяцев по сравнению с 9,7 месяцев в группе контроля. Но операция травматичная, требует удаления большого объема тканей в брюшной и тазовой полости.
HIPEC (hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) – послеоперационная процедура, высокоэффективная при раке кишечника, но менее успешная при опухоли желудка. Врачи нагревают раствор химиопрепаратов до 40-43 градусов и промывают им брюшную полость в течение 1-1,5 часов. На 4 стадии процедуру есть смысл использовать, только если PCI (индекс перитонеальной диссеминации) меньше 7, и врачу удалось выполнить полную циторедукцию (СС-0). Нагретые химиопрепараты проникают вглубь тканей на 2-3 мм, а их концентрация в 20 раз выше, чем в крови при системной химиотерапии. Токсичность лечения невысокая: лишь небольшое количество лекарств попадает в кровоток из брюшной полости, так как они не проходят через гематоперитонеальный барьер.
Эффективность HIPEC при раке желудка подтверждена в 2017 году французским исследованием CYTO-CHIP. Применение HIPEC в дополнение к циторедуктивной хирургии позволило увеличить медиану выживаемости более чем в полтора раза по сравнению с одной только хирургией: 18,8 против 12,1 месяцев.
PIPAC (pressured intraperitoneal aerosol chemotherapy) – новый метод лечения, впервые использованный в Германии, в Мюнхенском университете, в 2011 году. Химиопрепараты вводятся в брюшную полость в форме мелкодисперсного аэрозоля. В результате лекарства равномерно распределяются, достигают всех уголков брюшной полости и проникают глубже в опухолевые ткани.
Лечение проводят в сочетании с системной химиотерапией. Вначале пациенты получают 4 цикла по схеме XELOX, затем проводят 3 сеанса PIPAC, и снова 2 курса системной химиотерапии XELOX. Если достигается хороший результат, пациенту проводят циторедуктивную операцию. С использованием этой схемы удается добиться медианы выживаемости 15,6 месяцев.
Комбинированные операции
Комбинированные вмешательства предполагают удаление первичной опухоли вместе с опухолевыми очагами в других органах. Этот подход обычно успешен при других видах рака, но опухоли желудка отличаются агрессивным клиническим течением, поэтому подобные вмешательства практикуются редко.
Тем не менее, некоторым пациентам их делают. Эффективность такого подхода впервые доказана в 2013 году. В Германии провели исследование с участием 67 пациентов с ограниченным метастатическим поражением отдаленных органов и лимфоузлов. Из них 45% имели метастазы в забрюшинные лимфоузлы, 18,3% – в печень, 16,7% – в легком, 6,7% – канцероматоз брюшины. Более половины пациентов получили хирургическое лечение. В этой группе медиана выживаемости составила 22,9 месяцев, а среди тех, кто лечился консервативными методами – 10,7 месяцев.
Для комбинированных операций подходят пациенты, которые:
- имеют единичные отдаленные метастазы;
- хорошо отвечают на медикаментозное лечение;
- имеют достаточно хорошее здоровье, чтобы перенести сложную травматичную операцию.
Врач возьмется за эту операцию только в том случае, если по результатам предоперационной диагностики он будет уверен, что вмешательство удастся выполнить в объеме R0.
Лечение метастазов в печени
Пациенты, у которых обнаружено только метастатическое поражение печени, являются хорошими кандидатами на хирургическое лечение. Обзор 8 исследований с участием 196 пациентов показал, что резекция печени у таких пациентов значительно увеличивает выживаемость: медиана выживаемости достигла почти 2 лет по сравнению с 7,6 месяцев в группе паллиативной лекарственной терапии.
Ретроспективное исследование Kinoshita T. et al. с участием 256 пациентов показало, что при удалении желудка и метастазов в печени есть шансы вылечить заболевание. У 25% больных не выявлено рецидивов при долгосрочном наблюдении. Пятилетняя безрецидивная выживаемость превысила 30%. Факторы благоприятного прогноза: размер метастазов до 5 см, не более 3 метастатических очагов в печени.
Если сделать операцию нельзя, метастатические очаги в печени разрушают с помощью радиочастотной абляции или химиоэмболизации печеночной артерии. Это малоинвазивные процедуры, которые полностью разрушают опухоли или уменьшают их размеры в несколько раз.
Удаление метастазов в лимфоузлах
Если в отдаленных лимфоузлах выявлены метастазы, в других органах и тканях их нет, пациент всё ещё считается кандидатом на радикальную операцию. Она может быть выполнена с одномоментным удалением желудка и лимфоузлов.
Такие операции обеспечивают неплохие результаты. После удаления первичной опухоли вместе с парааортальными лимфоузлами достигается пятилетняя выживаемость 20%. Даже при массивном поражении лимфоузлов проведение химиотерапии с последующим удалением желудка и пораженного лимфатического коллектора обеспечивает пятилетнюю выживаемость более 50%.
Сколько живут с раком желудка 4 стадии
При отсутствии специфического лечения, если пациенту оказывается только паллиативная помощь, при раке последней стадии с поражением брюшины медиана выживаемости составляет 5 месяцев, на фоне медикаментозной терапии – 12 месяцев, после циторедуктивной операции и гипертермической химиотерапии – 18 месяцев.
При раке желудка с метастазами в яичники консервативное лечение обеспечивает однолетнюю выживаемость 32%, а после хирургического удаления новообразований – однолетняя выживаемость 65%, двухлетняя – 20%.
При появлении метастазов в печени пятилетняя выживаемость пациентов в случае их удаления вместе с желудком достигает 30%, в лимфоузлах – 50%.
Статья подготовлена по материалам:
Рак желудка: современные подходы и перспективы лечения при канцероматозе брюшины (литературный обзор) / Сибирский онкологический журнал, 2021
Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy (PIPAC) of peritoneal metastasis from gastric cancer: a descriptive cohort study / Clinical & Experimental Metastasis, 2020
Role of Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy (HIPEC) in the Treatment of Peritoneal Metastasis of Gastric Cancer / Cancer Regional Therapy, 2020