Асцит

Асцит – скопление жидкости в брюшной полости. При раке желудка этот симптом появляется на последней стадии и является неблагоприятным прогностическим фактором. Пациенты с асцитом при качественном лечении могут прожить ещё несколько лет после установления диагноза. Для уменьшения количества жидкости в брюшной полости врачи применяют диуретики, а если они не работают – проводят лапароцентез и устанавливают интраперитонеальные порт-системы. Справиться с асцитом помогает внутрибрюшинная химиотерапия, которая уменьшает опухолевые очаги в брюшной полости.

Причины асцита

схема асцита

Причин у асцита при раке желудка может быть две:

  1. Канцероматоз брюшины (распространение опухоли по брюшине, которая выстилает изнутри брюшную полость).
  2. Сдавление воротной вены метастазами в печени.

Канцероматоз брюшины – основная причина асцита. Это результат имплантационного метастазирования опухоли, которая прорастает в серозную оболочку. Ещё одной причиной является плохо выполненная лечебная операция по поводу раннего рака желудка. При нерадикальной (неполной) лимфодиссекции опухолевые клетки из оставшихся метастазов в лимфоузлах попадают в полость брюшины, из которых впоследствии растут опухолевые очаги.

Виды асцита

По количеству жидкости асцит бывает:

  • небольшой – до 4 л жидкости в брюшной полости;
  • умеренный – до 6 л;
  • значительный – более 6 литров.

По инфицированию содержимого:

  • инфицированный (если болезнь осложняется перитонитом – воспалением брюшины);
  • неинфицированный.

Степени тяжести по классификации International Ascetic Club (Международного клуба по изучению асцита):

  • 1 – жидкость можно определить только на УЗИ.
  • 2 – увеличение живота можно увидеть без инструментальных исследований.
  • 3 – напряженный асцит – происходит сдавление органов, требуется экстренная медицинская помощь.

Симптомы асцита

Основным симптомом асцита является увеличение живота. Он выглядит непропорционально относительно тела. Этот клинический признак называют «лягушачьим животом». При напряженном асците появляется ощущение распирания в животе. Возможно затрудненное дыхание из-за высокого стояния диафрагмы. При осмотре обнаруживают напряжение мышц живота и уплощение пупка.

Диагностика асцита

Асцит более 200 мл можно обнаружить с помощью УЗИ.

Если асцит выявляется у пациента, который проходит первичную диагностику рака желудка, то обязательным исследованием является получение асцитической жидкости для цитологического исследования. В ней определяются опухолевые клетки. При их наличии сразу устанавливается 4 стадия рака желудка.

В ходе лабораторной диагностики по количеству клеток определяется характер асцитической жидкости. Высокое содержание лейкоцитов говорит о воспалении. Если определяется большое количество эритроцитов, асцитическую жидкость считают геморрагической – это частый признак канцероматоза брюшины.

Лечение асцита

Для лечения асцита при раке желудка используют такие методы:

Диуретики. Пациентам назначают петлевые диуретики и антагонисты альдостерона. При недостаточном эффекте дозу наращивают. Максимум доводят дозировку фуросемида до 160 мг в сутки, спиронолактона – до 400 мг в сутки. Если эффекта нет, асцит признают резистентным.

Лапароцентез (абдоминальный парацентез). Проводится при напряженном асците. Врач прокалывает переднюю брюшную стенку и устанавливает дренажную трубку. Он устанавливает троакар диаметром 3-4 мм, и через трубку из брюшной полости стекает жидкость. Удаляют её медленно: не более 1 литра за 5 минут. Затем через эту же трубку в брюшную полость вводят альбумин 20%, в количестве 25 мл на каждый 1 л удаленной жидкости. Процедура проводится под местной анестезией. Она безопасна: риск осложнений не превышает 1%.

Перитонеовенозное шунтирование. Паллиативная операция, предполагающая установку порта, который обеспечивает отток жидкости из полости брюшины в венозные сосуды. Применяется редко из-за высокого риска осложнений.

лапароцентез

Внутрибрюшинная химиотерапия

Локальное введение химиопрепаратов более эффективно, чем их системное применение, так как в этом случае достигается более высокая концентрация лекарств в очаге поражения. Химиопрепараты могут быть различными способами доставлены в брюшную полость. Этот вид лечения называется интраперитонеальной (внутрибрюшинной) химиотерапии. Его используют при канцероматозе брюшины, который развивается у 50% больных раком желудка.

Внутрибрюшинная химиотерапия может проводиться:

  • после циторедуктивной операции по удалению опухолевых очагов;
  • как самостоятельный метод паллиативного лечения.

Наличие асцита обычно говорит о запущенной стадии онкологического процесса. Поэтому проведение циторедуктивной операции считают нецелесообразным: даже при полной циторедукции (удалении всех опухолевых очагов) болезнь быстро рецидивирует, и продолжительность жизни пациентов существенно не увеличивается. Поэтому при раке желудка с асцитом главной целью внутрибрюшинной химиотерапии является не контроль заболевания, а устранение асцита.

Опухолевый рост можно контролировать и с помощью системной химиотерапии. Но полость брюшины отделена от системного кровотока гематоперитонеальным барьером, поэтому лекарства, введенные внутривенно, проникают сюда плохо.

Разработано множество вариантов внутрибрюшинной терапии. Подходы к ней отличаются в разных странах и разных клиниках. В любом случае она эффективнее системной терапии, так как позволяет повысить концентрацию химиопрепаратов в брюшной полости в 5-50 раз.

Внутрибрюшинная терапия ставит своей целью воздействие на макро- и микрометастазы, а также свободные опухолевые клетки в перитонеальной жидкости. Чтобы доставить лекарства в брюшную полость, нужны разрезы на животе: лапаротомия или лапароскопия. Если процедура выполняется во время или сразу после операции, то дополнительные доступы не требуются. Все курсы локальной химиотерапии проводятся до закрытия брюшной полости.

Варианты интраоперационной или послеоперационной внутрибрюшинной химиотерапии:

  • Ранняя послеоперационная интраперитонеальная химиотерапия (EPIC) – проводится 4 курса с интервалом в 4 недели.
  • Внутрибрюшинная интраоперационная химиотерапия в сочетании с гипертермией (HIPEC) – однократная перфузия лекарственных средств во время операции. Врачи используют нагретый раствор химиопрепаратов.

Возможно ли проведение циторедуктивной операции с последующим разрушением опухолевых очагов химиопрепаратами, зависит от индекса канцероматоза брюшины. Хирургическое вмешательство может быть целесообразным, только если индекс низкий. Даже у таких пациентов роль циторедуктивных вмешательств в сочетании с интраперитонеальной химиотерапией ещё не определена, поэтому методика не считается стандартным лечением рака желудка, хотя она успешно используется при других онкологических патологиях, например при раке кишечника или яичников.

Наличие асцита обычно говорит о высоком индексе канцероматоза брюшины. Такие больные не считаются кандидатами на циторедуктивную операцию. Они могут получить внутрибрюшинную химиотерапию для уменьшения симптомов. Хотя основной целью лечения считается устранение асцита, проведение лечения нередко позволяет добиться контроля опухолевого процесса и увеличить продолжительность жизни пациентов.

Для доставки химиопрепаратов в брюшную полость требуется лапароскопическая операция. Основные варианты терапии:

Полностью имплантируемые подкожные порт-системы с катетером в брюшной полости – устанавливаются больным в терминальной стадии рака желудка. Используются как для эвакуации асцитической жидкости, так и для введения химиопрепаратов. Пациенты могут получать химиотерапию в амбулаторном режиме.

Внутрибрюшинная аэрозольная химиотерапия под давлением (PIPAC). Предполагает введение цисплатина 7,5 мг/м2 и доксорубицина 1,5 мг/м2 в течение 30 мин при температуре 37 градусов и внутрибрюшном давлении 12 мм. рт. ст. Концентрация лекарств в 10 раз выше по сравнению с системным использованием. При этом их воздействие – исключительно локальное. Системные побочные эффекты не развиваются. Кроме устранения асцита, происходит уменьшения размеров опухолевых очагов у 62% пациентов. Использование аэрозоля под давлением более эффективно по сравнению с обычной внутрибрюшинной химиотерапией за счет более равномерного распределения лекарств и их глубокого проникновения в опухолевые очаги.

Химиоэмболизация печеночной артерии

Иногда асцит при раке желудка развивается из-за появления метастазов в печени, которые сдавливают воротную вену. Опухоль распространяется на этот орган гематогенным путем (через кровь).

Контролировать опухолевые очаги в печени можно разными способами: обычно используют абляцию, лучевую терапию и химиоэмболизацию. Но абляция выполняется только при небольших метастазах, расположенных вдали от опухолевых очагов. Облучение печени проводят редко из-за большого количества побочных эффектов.

Чаще всего метастазы рака желудка в печень контролируют с помощью химиоэмболизации. Врачи закрывают просвет артерий, питающих новообразование, микросферами с химиопрепаратами. Это рентгенохирургическая процедура, которая выполняется изнутри кровеносных сосудов, через разрез в паху. Врачи вводят контраст в артериальное русло, чтобы с помощью рентгена выявить источники кровоснабжения метастазов, а затем закупоривают эти сосуды. После процедуры метастатическая опухоль уменьшается в размерах в несколько раз за счет двух механизмов: отмирание раковых клеток из-за недостаточного кровоснабжения и их повреждение высокими дозировками химиопрепаратов.

Осложнения асцита

К осложнениям асцита относятся:

  • Рефрактерный асцит – не поддающийся лечению диуретиками.
  • Бактериальный перитонит – присоединение бактериального воспаления брюшины.

Прогноз при асците

Без лечения рака, если помощь оказывается только для ликвидации асцита, продолжительность жизни пациентов составляет 3-5 месяцев.

Использование внутрибрюшинной химиотерапии в сочетании с системной химиотерапией позволяет увеличить медиану выживаемости пациентов до 16 месяцев. Двухлетняя выживаемость пациентов составляет 22%.

Статья подготовлена по материалам:

Внутрибрюшная аэрозольная химиотерапия под давлением в сочетании с системной химиотерапией – новый подход в лечении больных раком желудка с перитонеальным карциноматозом / Сибирский онкологический журнал, 2020

Achieving sequential therapy in advanced gastric cancer: the importance of appropriate patient management for the elderly and/or those with ascites / Gastric Cancer, 2020

Clinical significance of computed tomography-detected ascites in gastric cancer patients with peritoneal metastases / Medicine (Baltimore), 2018