Эндоскопическое лечение рака желудка

• Что значит эндоскопическое лечение
• Когда используется
• Что значит ранний рак желудка
• Диагностика
• Показания к диссекции в подслизистом слое
• Противопоказания к лечению
• Как проводят операцию
• Осложнения и последствия

Рак желудка ранней стадии можно вылечить без разрезов на животе, с помощью эндоскопической операции. Врачи выполняют диссекцию опухоли в подслизистом слое – это малоинвазивная операция с низким риском осложнений и коротким периодом восстановления. После вмешательства никакого другого лечения обычно не требуется. Пациент полностью сохраняет функцию желудка, и проведенная операция по удалению опухоли не влияет на последующее качество жизни.

Что такое эндоскопическое лечение

Эндоскопическое лечение – удаление опухоли желудка изнутри органа, без разрезов на животе. Это возможно только на ранней стадии онкологического процесса.

В большинстве стран лишь небольшой процент пациентов считаются кандидатами на эндоскопическое лечение. Это связано с поздним обнаружением рака, так как он длительное время не вызывает симптомов.

В Японии и Южной Корее благодаря скринингу населения 60% случаев рака выявляют в ранней стадии. Некоторые клиники этих стран проводят эндоскопические операции по удалению опухолей чаще, чем традиционные хирургические вмешательства через разрезы на животе.

Когда назначают

Эндоскопическое лечение назначают в таких случаях:

• эндоскопически резектабельный ранний рак желудка;
• дисплазия высокой степени (предрак, который в ближайшие годы с высокой вероятностью трансформируется в рак);
• рак желудка последней стадии – эндоскопические вмешательства проводятся в рамках паллиативного лечения, в основном для устранения кровотечений и восстановления проходимости пищеварительного тракта.

Что такое ранний рак желудка

Ранний рак желудка – начальный этап опухолевого процесса в соответствующем органе. Он имеет низкий потенциал регионарного метастазирования. Риск отдаленного метастазирования близок к нулю. Выявление раннего рака желудка открывает возможности для малоинвазивного органосохраняющего лечения, которое не приводит к инвалидизации больных.

Термин ранний рак желудка введен Японским обществом гастроинтестинальной эндоскопии в 1962 году. К нему отнесли все случаи заболевания с инвазией в пределах слизистой оболочки и подслизистого слоя. При этом не важно, вовлечены ли в процесс лимфатические узлы, и не имеет значения, какого размера опухоль. Даже при наличии отдаленных метастазов рак всё ещё может считаться ранним, если он не прорастает глубже подслизистого слоя. Таким образом, не все пациенты с этим вариантом онкологического заболевания являются кандидатом на эндоскопическое лечение.

В Парижской эндоскопической классификации поверхностных неоплазий к раннему раку относят опухоли, которые прорастают в стенку желудка на глубину не более 500 мкм. Эти данные соответствуют рекомендациям японских и американских рекомендаций о резектабельности рака.

Типы раннего рака желудка по морфологической классификации:

• 0 – поверхностная плоская опухоль;
• 0-I – возвышенный тип (высота минимум вдвое превышает толщину слизистой оболочки);
• 0-II – поверхностный (IIА – приподнятый, IIВ – плоский, IIС – углубленный);
• 0-III – изъязвленный.

Диагностика раннего рака желудка

Современные методы исследования позволяют обнаружить опухоль в желудке даже при малых размерах, успешно отличить её от нормальной слизистой оболочки и подтвердить диагноз с помощью биопсии. Но симптомов на ранней стадии рака ещё нет, поэтому диагностировать патологию можно только в таких случаях:

• скрининг рака желудка – организован только в азиатских странах, в которых отмечается наибольшее распространение этого заболевания;
• обследование по поводу другого заболевания – язвенной болезни, хронического гастрита, гастроэзофагеального рефлюкса и т.д.

В странах, где скрининг не организован, ранние опухоли чаще всего выявляют в ходе гастроскопии, выполненной из-за желудочного дискомфорта. Рак не развивается на неизмененной слизистой. Обычно ему предшествует протекающий в течение многих лет хронический гастрит, ассоциированный с хеликобактерной инфекцией, реже – аутоиммунным процессом.

Для диагностики болезней, предшествующих раку, используются аналогичные методы: гастроскопия и биопсия. В ходе диагностики оценивается тяжесть предраковых изменений и вероятность появления злокачественной опухоли. Если она высокая, пациентов периодически обследуют для определения показаний к лечению. Гастроскопию проводят 1 раз в 6-12 месяцев, в зависимости от группы риска. Именно во время одного из таких обследований может быть обнаружен ранний рак.

Гастроскопия – позволяет увидеть новообразование и оценить его размеры. Для повышения точности определения границ опухоли используют:

• увеличительную эндоскопию;
• хромоэндоскопию (с окрашиванием);
• узкоспектральную эндоскопию (со специальным освещением).

Биопсия – проводится во время гастроскопии. Из подозрительных участков ткани получают образцы при помощи щипцов. Материал после биопсии отправляют на гистологическое исследование. Оно позволяет подтвердить наличие опухоли, но не степень инвазии.

Эндосонография – проводится, чтобы понять, насколько глубоко проросла опухоль. Это вариант УЗИ, при котором ультразвуковой датчик помещают в желудок пациента.

Компьютерная томография – выполняется для поиска возможных метастазов в брюшной полости и грудной клетке.

Гистологическое исследование операционного материала – проводится после операции по удалению новообразования. Полученные результаты эндосонографии (УЗИ) являются достаточно точными, но всё же не окончательными. Достоверно определить глубину инвазии можно только после исследования операционного материала.

Если по данным УЗИ опухоль считается эндоскопически резектабельной, её удаляют. Затем материал исследуют в лаборатории. Если диагноз ранний рак желудка подтверждается, пациенту не требуется дополнительное лечение. Но некоторым пациентам, которые пролечены эндоскопическим методом, проведут повторную операцию абдоминальным доступом (через живот) по частичному или полному удалению желудка.

Такое вмешательство необходимо, если:

• опухоль имеет больший диаметр, чем изначально предполагалось;
• она оказалась низкодифференцированной (агрессивной);
• выявлена инвазия в подслизистый слой или прорастание в лимфатические и кровеносные сосуды;
• обнаружены раковые клетки на границе резекции.

Показания к эндоскопии

Новообразование, которое можно удалить изнутри желудка, называют эндоскопически резектабельным.

Показаниями к эндоскопическому лечению раннего рака желудка являются:

• размер опухоли до 3 см;
• высокодифференцированная (неагрессивная) опухоль, которая не проросла глубже подслизистого слоя;
• инвазия в подслизистый слой не более чем на 0,5 мм;
• отсутствие любых метастазов, в том числе регионарных.

Реже с помощью эндоскопии лечат низкодифференцированные (агрессивные) опухоли желудка. Такие операции проводят только если новообразование ограничено слизистой оболочкой (не распространилось даже на подслизистый слой) и отсутствуют признаки изъязвления. В Европе и Северной Америке эндоскопическим методом удаляют низкодифференцированную карциному до 2 см, а в Японии такое вмешательство считается возможным и при размере до 3 см.

В некоторых клиниках эндоскопическим методом также лечат перстневидноклеточный рак желудка с инвазией в пределах слизистой оболочки. Но в основном такие операции делают при мономорфном строении опухоли. Если же это смешанный перстневидноклеточный рак с фокусами высокодифференцированной карциномы, то вмешательство изнутри желудка не проводят, так как эта форма заболевания более агрессивная и имеет более высокий риск метастазирования.

В Российских рекомендациях ограничения более строгие. Эндоскопическим методом рекомендуют удалять только высоко- и умереннодифференцированные опухоли до 1-1,5 см, не распространившиеся глубже слизистой оболочки. Как проникновение в подслизистый слой, так и недифференцированный тип новообразования считается показанием к хирургической операции по частичному или полному удалению желудка.

Противопоказания

Эндоскопия противопоказана в таких случаях:

• эндоскопически нерезектабельная опухоль желудка (требуется выполнение обычной хирургической операции через разрез на животе для излечения рака);
• неконтролируемая коагулопатия;
• тяжелые декомпенсированные заболевания любых органов;
• крупные множественные рубцы в верхних отделах пищеварительной системы.

Как проводится

Врачи используют два типа операций:

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (endoscopic mucosa resection – EMR) – применяется нечасто, в и большинстве развитых стран это вмешательство уже исключено из списка стандартных операций при раке желудка. Его проводят в основном при высокой степени дисплазии (предрака). Вмешательство предполагает иссечение только участка слизистой оболочки, без удаления подслизистого слоя.

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (endoscopic submucosal dissection – ESD) – основной метод радикального лечения эндоскопически резектабельного раннего рака желудка.

Операция выполняется под общим наркозом. Оптическую систему и электрохирургическое оборудование вводят через ротовую полость в желудок.

Границы опухоли определяют при осмотре. Для более точного определения используют узкоспектральную визуализацию (NBI). Она помогает отличить патологические ткани от нормальных. Затем проводят циркулярную электрокоагуляционную маркировку краев резекции. Врачи захватывают не менее 3 мм тканей вокруг опухоли.

Чтобы отделить новообразование от мышечного слоя желудка, врачи выполняют инъекцию физраствора, волювена или гиперХАЕС. Жидкость приподнимает слизистую оболочку и подслизистый слой. Затем врачи иссекают эту опухоль и осматривают ложе. При наличии кровотечения выполняется коагуляция кровоточащих сосудов. Удаленную опухоль извлекают через гастроскоп.

Для достижения лучшего результата новообразование должно быть удалено единым блоком. В этом случае эффективность операции достигает 97%. Под эффективностью подразумевается радикальность удаления (полное удаление) новообразования, подтвержденное гистологическим исследованием. Если же опухоль удалена двумя фрагментами, то эффективность операции снижается до 70%, тремя фрагментами – до 30%, четырьмя – до 23%. Опытный врач может удалить новообразование единым блоком практически в 100% случаев.

Последствия и осложнения

Если осложнения во время операции не развиваются, то никаких последствий для здоровья нет. В отличие от хирургических вмешательств по удалению желудка, после эндоскопического удаления опухоли орган полностью сохраняет свою функцию. Дефект слизистой оболочки заживает с образованием рубца.

Возможные осложнения хирургического вмешательства:

Перфорация желудка (10%) – сквозной дефект, обычно диаметром от 1 до 5 мм. Устраняется интраоперационно методом клипирования.

Кровотечение в послеоперационном периоде (3%) – устраняются методом эндоскопического гемостаза. Врачи вводят эндоскоп в желудок и «прижигают» кровоточащие сосуды.

Рубцовая деформация антрального отдела желудка с его стенозированием (3%) – из-за образования рубца в этой области нарушается продвижение пищевого комка из желудка в двенадцатиперстную кишку. Для устранения этого осложнения требуется баллонная дилатация (расширение зоны перехода раздувающимся баллоном). Эта процедура выполняется эндоскопическим методом.

Статья подготовлена по материалам:

Эндоскопическая диссекция в подслизистом слое – вариант выбора в лечении раннего рака желудка / Вестник хирургии, 2017

Long-Term Outcomes of Using Endoscopic Submucosal Dissection to Treat Early Gastric Cancer / Gut and Liver, 2018

Ранний рак желудка: современный взгляд на проблему / Сибирский онкологический журнал, 2017