Лимфома

• Причины
• Виды
• Симптомы
• Диагностика
• Лечение
• Диета
• Осложнения заболевания
• Рецидивы патологии
• Выживаемость пациентов
• Профилактика

MALT-лимфома (мальтома) желудка – неходжкинская лимфома, которая растет из лимфоидной ткани соответствующего органа. Обычно это неагрессивные новообразования с благоприятным прогнозом. Большинство из них не требуют противоопухолевого лечения, и исчезают сами по себе после подавления хеликобактерной инфекции. Но у 20-30% пациентов эрадикации Helicobacter pylori недостаточно или болезнь не связана с этой бактерией. В таком случае основными методами лечения становятся химиотерапия, лучевая терапия, а при осложненном течении проводятся хирургические операции.

Причины лимфомы желудка

Причиной MALT-лимфомы является хроническая иммунная стимуляция. В 90% это результат заражения и длительного персистирования Helicobacter pylori, в 10% случаев – аутоиммунное воспаление (аутоиммунный гастрит).

Желудок – самая частая локализация лимфом маргинальной зоны. На этот орган приходится 50% всех случаев. Средний возраст заболевших – 57 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.

Классификация лимфом желудка

На первичную лимфому желудка приходится 4% злокачественных опухолей этого органа. Это могут быть как высокодифференцированные новообразования, поражающие только слизистую оболочку, так и агрессивные формы, метастазирующие в лимфоузлы и другие внутренние органы.

Чаще всего встречаются В-клеточные MALT-лимфомы низкой степени злокачественности (мукозо-ассоциированные лимфомы маргинальной зоны). Они ассоциированы с хеликобактерной инфекцией (Helicobacter pylori). Растут эти опухоли медленно, и метастазируют редко.

На опухоли высокой степени злокачественности приходится 10% случаев. В последние годы для установления диагноза агрессивных типов новообразований начали реже использовать термин MALT-лимфома. Теперь их обозначают как В-клеточная крупноклеточная лимфома высокой степени злокачественности в MALT-зоне.

Определение стадии лимфомы желудка основывается на системе, разработанной Международной группой исследования экстранодальных лимфом (IELSG). Согласно этой классификации, выделяют четыре стадии патологии:

I – процесс ограничен желудочно-кишечным трактом:

• I1 – опухоль не распространяется глубже подслизистого слоя.
• I2 – проникает в мышечный, серозный или субсерозный слой.

II – вовлечены лимфоузлы:

• II1 – поражение парагастральных лимфоузлов.
• II2 – вовлечены отдаленные лимфоузлы брюшной полости.

III – опухоль распространилась на соседние органы.

IV – диффузное или диссеминированное поражение минимум одного органа кроме желудка или вовлечение наддиафрагмальных лимфоузлов.

Симптомы лимфомы желудка

На ранних стадиях симптомов обычно нет. Болезнь протекает под маской хронического гастрита или язвенной болезни желудка.

При прогрессировании патологии появляются такие симптомы:

• боль в животе;
• изжога;
• отрыжка тухлым из-за застоя желудочного содержимого;
• рвота «кофейной гущей» и черный цвет стула в случае желудочного кровотечения.

В запущенной стадии болезни появляются В-симптомы. Это неспецифические признаки опухолевой интоксикации: лихорадка, снижение веса, ночные профузные поты.

Диагностика лимфомы желудка

Основа диагностики – эндоскопическое исследование. Врач вводит гастроскоп в желудок, чтобы осмотреть его слизистую оболочку. Из подозрительных участков получают образцы тканей для гистологического исследования и выполнения анализов на хеликобактерную инфекцию.

Как правило, пациента обследуют по поводу хронического гастрита или язвенной болезни. Обнаружение лимфомы в образцах ткани становится случайной находкой на ранних стадиях патологии.

Дополнительные исследования:

• анализ крови на антитела к H. pylori;
• КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза для выявления возможных метастазов;
• эндоскопическое УЗИ – помогает определить степень инвазии мальтомы в стенку желудка.

Для определения хромосомных перестроек в злокачественных клетках используют молекулярно-биологические исследования. Наличие аберраций влияет на тактику лечения и определяет схему химиотерапии.

Лечение лимфомы желудка

В 70% случаев заболевание обнаруживается на 1-2 стадии. Его можно вылечить с помощью препаратов, лучевой терапии и операции. Большинству пациентов требуется только эрадикация хеликобактерной инфекции и химиотерапия одним препаратом. Только к неэффективности этой схемы переходят к лучевой терапии. К хирургическим операциям прибегают редко, в основном при осложненном течении заболевания.

Эрадикация H. pylori

В 70% случаев MALT-лимфома успешно поддается лечению без противоопухолевых препаратов. Основа терапии – эрадикация хеликобактерной инфекции. Врачи используют схему с двумя антибиотиками, включая в неё также антисекреторные препараты (ингибиторы протонной помпы) и иногда гастропротекторы.

Однако 20% случаев хеликобактер-ассоциированной формы заболевания не поддаются эрадикационной терапии, а в 10% случаев болезнь вообще не связана с H. pylori. В таких ситуациях прибегают к другим вариантам лечения: операция, лучевая терапия и химиотерапия.

Если через 3 месяца после антибиотикотерапии H. pylori всё ещё определяется в желудке, то проводят терапию второй линии – используют другую схему антибиотиков. При отсутствии признаков репрессирования опухоли показана лучевая терапия.

Лучевая терапия

Радиотерапия – один из основных методов лечения мальтомы желудка. В зону облучения включают:

• весь желудок;
• дополнительный буст на видимую опухоль;
• перигастральные лимфоузлы.

Показания к облучению:

• неэффективность медикаментозной терапии;
• отсутствие H. pylori;
• адъювантная лучевая терапия после хирургического удаления опухоли.

Особенность облучения желудка состоит в том, что его объем постоянно меняется, в зависимости от количества содержимого. Поэтому лучевую терапию всегда проводят натощак.

Желательно использовать новые варианты лучевой терапии (IMRT, VMAT), чтобы не повредить расположенные рядом органы: поджелудочную железу, левую почку, сердце и спинной мозг. Во время облучения часто используют респираторный гейтинг (задержку дыхания на вдохе).

Через 3-6 месяцев после облучения пациента обследуют с помощью эндоскопии и биопсии. В случае полной ремиссии заболевания переходят к наблюдению. В первый год диагностику проводят один раз в 3-6 месяцев, а затем – 1 раз в год. В случае выявления признаков прогрессирования болезни проводят химиотерапию.

Химиотерапия

Все пациенты, независимо от результатов лечения хеликобактерной инфекции, после курса антибиотикотерапии получают химиотерапию ритуксимабом.

Если лечение оказалось неэффективным, применяют ритуксимаб или радиотерапию. Облучение считается предпочтительным вариантом на ранней стадии заболевания.

Терапия ритуксимабом показана пациентам, у которых в желудке не обнаружена хеликобактерная инфекция, а в крови нет антител к этой бактерии.

Химиотерапию назначают в случае рецидива лимфомы после лучевой терапии, а также в ситуациях, когда новообразование диагностировано на 3-4 стадии. Лечение не всегда начинают сразу, возможно динамическое наблюдение. При прогрессировании болезни, появлении симптомов или угрозе осложнений проводится лечение 2-5 препаратами по схемам R-CHOP, R-CVP, RB (в зависимости от типа лимфомы).

Хирургическое лечение

Резекция желудка иногда становится начальным лечением для пациентов, которым не помогла антибиотикотерапия. Вмешательство проводится для минимизации риска кровотечения или перфорации органа на фоне химиотерапии, вероятность которых составляет около 5%.

Хотя в течение многих лет резекция желудка считалась стандартным вариантом лечения, от этой стратегии в развитых странах всё чаще отказываются. Это связано с тем, что существующие консервативные методы лечения помогают уменьшить снизить риск осложнений, а химиотерапия и облучение помогают вылечить мальтому без операции.

Обычно к хирургическому вмешательству прибегают только при осложненном течении заболевания: если опухоль вызвала желудочное кровотечение или привела к перфорации желудка.

Диета при лимфоме желудка

Диета помогает уменьшить симптомы, но не влияет на эффективность лечения. Поврежденные и воспаленные участки слизистой оболочки желудка становятся чувствительными, поэтому важно исключить их раздражение: химическое, физическое и термическое. Стоит избежать переедания, чтобы не растягивать желудок. Острая и соленая еда может раздражать эрозии и язвы, вызывая болезненные ощущения. То же самое касается пищи волокнистой или очень твердой: она «царапает» слизистую, поэтому становится причиной дискомфорта.

Обычно нет необходимости в строгой диете, если вы принимаете ингибиторы протонной помпы. Эти препараты уменьшают выработку соляной кислоты в желудке и снижают её агрессивное воздействие на эрозивно-язвенные дефекты, независимо от того, употребляете ли вы пищу, стимулирующую желудочную секрецию.

В периоды, когда вы не получаете ингибиторы протонной помпы, желудочный дискомфорт можно уменьшить, исключив некоторые продукты:

• крепкие бульоны;
• жирное;
• жареное;
• копченое;
• перченое;
• лук;
• чеснок;
• горчица;
• маринады;
• соления;
• кофе;
• цитрусовые;
• газировка;
• алкоголь.

Предпочтение стоит отдавать дробному питанию 5-6 раз в день.

Осложнения

Для заболевания характерны такие осложнения:

• желудочное кровотечение;
• перфорация желудка (появление в его стенке сквозного отверстия, которое ведет в брюшную полость);
• перитонит – воспаление брюшины, развивающееся в результате перфорации желудка.

Большинство кровотечений проходят сами, а те, что не проходят, можно остановить эндоскопическим методом: «прижечь» кровоточащий сосуд во время гастроскопии. В редких случаях приходится прибегать к экстренной операции.

Любые осложнения, даже купированные консервативными методами, являются показанием для хирургического лечения заболевания. Врачи удаляют часть желудка, а затем проводят послеоперационное облучение, иногда в сочетании с химиотерапией.

Рецидивы

Большинство лимфом неагрессивны и обнаруживаются на ранних стадиях. Поэтому рецидивы после лечения происходят редко.

В случае рецидива требуется повторное лечение. Выбор лечебной тактики зависит от того, какое лечение пациент получал ранее. Лучевая терапия может быть использована, если она не проводилась ранее. Если пациент уже получал радиотерапию, или рецидив произошел из отдаленных метастатических очагов, то основным вариантом лечения становится химиотерапия.

Прогноз при лимфоме желудка

Большинство лимфом желудка имеют благоприятный прогноз. Все они делятся на вялотекущие и агрессивные. Желудочные новообразования обычно вялотекущие. Они могут годами не прогрессировать даже без специального лечения, а опухолевые очаги полностью исчезают после подавления хеликобактерной инфекции.

Даже агрессивные лимфомы поддаются химиотерапии лучше, чем любые другие злокачественные новообразования. Многие из этих болезней можно вылечить, в том числе на последней стадии. Химиолучевая терапия обеспечивает пятилетнюю выживаемость, близкую к 100%, а десятилетнюю – до 97%. Риск рецидива для тех, кто получил только химиотерапию, составляет в среднем 20%, для химиолучевой терапии – 9%.

Профилактика

Так как основной причиной заболевания является H. pylori, предотвратить мальтому можно, если вовремя выявить и вылечить хеликобактерную инфекцию.

Не каждый случай обнаружения H. pylori требует лечения, так как большинство людей являются бессимптомными носителями этой бактерии. Обычно за пациентами наблюдают, проводят гастроскопию 1 раз в год или в случае появления симптомов. Только при наличии очагов воспаления в желудке, связанных с H. pylori, проводится антибиотикотерапия.

Статья подготовлена по материалам:

MALT-лимфома: причины возникновения, патогенез, классификация, клиническая картина / Онкогематология, 2017

Gastrointestinal non-Hodgkin lymphomas / Advances in Clinical and Experimental Medicine, 2019

Primary Gastric Lymphoma, Epidemiology, Clinical Diagnosis, and Treatment / Cancer Control, 2018