Рак кишечника

• Признаки и симптомы
• Стадии развития онкопатологии
• Методы лечения
• Как выявляют патологию
• Причины появления опухолей
• Метастазирование новообразований
• Прогноз ремиссии и выживаемости
• Как предотвратить болезнь

Рак кишечника — термин, которым обозначаются злокачественные опухоли, развивающиеся из тканей тонкой и толстой кишки. 89% всех таких опухолей располагаются в толстой кишке (колоректальный рак) и только 11%  - в тонкой. В основном злокачественные опухоли кишки — это аденокарциномы (рак). Но также встречаются саркомы, лимфомы, карциноиды и стромальные опухоли.

Первые признаки

Признаки и симптомы опухолей толстой и прямой кишки

Три общих симптома рака толстой кишки у женщин и мужчин:

• кровь в кале;
• частый и жидкий стул;
• боли в животе.

Но эти симптомы очень распространены, и у большинства больных с такой симптоматикой нет онкопатологии.

Например, кровь в кале чаще всего вызвана геморроем, а изменение в работе кишечника или боли в животе обычно становятся результатом неправильного питания. Однако эти признаки становятся значимыми, когда они сохраняются, несмотря на простое лечение.

Поскольку почти 9 из 10 человек с данной патологией старше 60 лет, эти признаки становятся более важными по мере старения.

Большинство людей, у которых был диагностирован колоректальный рак, имели одну из следующих комбинаций явных симптомов:

• постоянное изменение работы кишечника, которое заставляет их чаще ходить в туалет и пропускать более жидкий стул, обычно вместе с кровью в кале;
• постоянное изменение работы кишечника без крови в стуле, но с болью в животе;
• кровь в кале без других симптомов геморроя, таких как болезненность, дискомфорт, боль, зуд или комок, выпирающий из заднего прохода;
• боль в животе, дискомфорт или вздутие живота, постоянно провоцируемые едой и приводящие к снижению количества съеденной пищи и потере веса.

Симптомы могут быть скрытыми и не обязательно заставляют вас чувствовать себя плохо.

Первые признаки опухолей тонкой кишки

Онкопатология тонкой кишки, как правило, протекает бессимптомно на ранних стадиях, но у более чем 90% пациентов со временем развиваются явные симптомы. Это, к сожалению, отражает прогрессирующее заболевание на серьезной стадии.

Из-за неспецифического характера симптомов часто возникает значительная задержка между появлением первых признаков и постановкой диагноза, в среднем 6-8 месяцев.

• Распространенные ранние признаки заболевания — тошнота, рвота и кишечная непроходимость. Половина пациентов подвергается экстренной операции по поводу непроходимости.
• Неспецифические общие симптомы  — боль в животе и потеря веса.
• Кровотечение встречается редко.
• Аденокарциномы чаще связаны с болью и обструкцией по сравнению с саркомами и карциноидами.
• Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) чаще других опухолей сопровождаются острым желудочно-кишечным кровотечением.

Стадии

Аденокарциномы обычно оцениваются по системе TNM.

T (опухоль) — описывает размер исходной опухоли от 0 до 4.

N (узел) — указывает, есть ли новообразование в регионарных лимфатических узлах: да — 1, нет — 0.

М (отдаленные метастазы) — определяет, распространилось ли новообразование на другие части тела: да — 1, нет — 0.

Как только категория назначена, новообразование диагностируется на одной из клинических стадий. Объединенные категории T, N и M создают стадии с 0 по IV.

Стадия 0: новообразование не выросло за пределы слизистой оболочки — Т0.

Стадия I. На этой стадии новообразование выросло до размера за пределы слизистой оболочки (Т1), но не распространилось за пределы тонкой кишки на другие участки или лимфатические узлы (N0).

Стадия II. Опухоль размером Т2 проросла в или через стенку кишки. На этой стадии она может достигать или не попадать в соседние органы. Нет никаких свидетельств распространения заболевания на лимфатические узлы или отдаленные места.

Стадия III. На стадии III болезнь метастазировала в близлежащие лимфатические узлы — N1. Опухоль может быть любого размера (от T1 до T4). Может достигать или не попадать в соседние органы. Отдаленные участки, такие как легкие или печень, остаются без изменений — M0.

Стадия IV. Опухоль может быть любого размера (от T1 до T4), и распространилась по всему телу в отдаленные участки, такие как печень или легкие — M1.

Некоторые виды патологий, такие как карциноидные опухоли, не имеют стандартной системы стадирования. В этом случае распространение новообразования просто определяется по степени как локализованное, региональное или отдаленное.

• 1 степень — растет медленно и имеет низкую вероятность распространения за пределы кишечника;
• 2 степень — умеренно растет и имеет среднюю вероятность распространения за пределы органа;
• 3 степень —  быстро растет и имеет высокую вероятность распространения за пределы кишки.

Лечение

Основной метод лечения — хирургический. Но хирургическое лечение часто дополняется лучевой терапией и химиотерапией, а в случае опухолей тонкой кишки еще и биологической терапией.

В Бельгии решение о выборе тактики лечения принимает мультидисциплинарная команда, состоящая из хирургов, терапевтов-онкологов, специалистов по радиотерапии и медицинской реабилитации.

Это дает возможность задействовать все самые сильные стороны каждого из методов в рамках комплексной программы и обеспечить пациенту достойное качество жизни после лечения.

Хирургическое лечение

Операции направлены на максимально полное удаление опухоли. При этом современные методики проведения таких операций, используемые в Бельгии, направлены на максимальное сохранение функциональности ЖКТ и предотвращения инвалидизации пациента.

При выявлении заболевания на ранней стадии в Бельгии используются щадящие малоинвазивные методики эндоскопической и лапароскопической лазерной абляции опухолей.

Развитие методик малотравматичных операций уже привело к тому, что в Бельгии существует возможность обойтись без постоянной колостомы при опухоли на второй стадии.

Существенного повышения эффективности удаления опухолей и предотвращения рецидивов удалось добиться бельгийским онкологам при внедрении интраоперационной лучевой терапии.

Этот метод подразумевает прямое воздействие ионизирующего излучения на открытый кишечник после удаления новообразования. Пока эта методика применятся в Бельгии только в трех клинических центрах, ввиду того, что требует дорогого инновационного оборудования.

Лучевая терапия

Существует два основных способа лучевой терапии. Она может использоваться как перед операцией (неоадъювантная радиотерапия), чтобы уменьшить опухоль и увеличить вероятность полного удаления, так и после нее (адъювантная радиотерапия) для уменьшения риска рецидива. Или использоваться для контроля симптомов и замедления распространения патологии в запущенных случаях (паллиативная лучевая терапия).

Химиотерапия

Существует три типа химиотерапии:

• неоадъювантная (перед операцией) — назначается в сочетании с лучевой терапией для уменьшения опухоли;
• адъювантная (после операции) — для снижения риска рецидива;
• паллиативная химиотерапия — чтобы замедлить распространение неоперабельного рака кишечника и помочь контролировать симптомы.

Химиотерапия, как правило, включает прием комбинации лекарств, которые убивают раковые клетки. Обычно используются схемы лечения на основе 5-фторурацила — FOLFOX и FOLFIRINOX.

Лечение проводится курсами (циклами) продолжительностью от двух до трех недель каждый, в зависимости от стадии или степени опухоли.

Один сеанс внутривенной химиотерапии продолжается от нескольких часов до нескольких дней.

Курс химиотерапии может продолжаться около шести месяцев, в зависимости от того, насколько хорошо опухоль отвечает на лечение.

Иммунотерапия

Моноклональные антитела — цетуксимаб, бевацизумаб и панитумумаб — представляют собой новый тип лекарств. Их использование при злокачественных опухолях кишечника только начинается. Утвержденных клинических протоколов пока нет. Но в Бельгии у больных есть возможность принять участие в экспериментальных программах.

Иммунопрепараты (моноклональные антитела) нацелены на специальные белки, обнаруженные на поверхности раковых клеток, известные как рецепторы эпидермального фактора роста (EGFR).

Поскольку EGFRs помогают опухоли расти, воздействие на эти белки помогает уменьшить опухоли и улучшить эффект и результат химиотерапии.

Биологическое лечение обычно назначается в сочетании с химиотерапией, когда онкопатология распространилась за пределы органа.

Таргетная терапия

Этот вариант лечения назначается при саркомах тонкой кишки. Обычный препарат в этом случае — Иматиниб (Гливек®). Это ингибитор тирозинкиназы, который широко используется во многих странах мира. Но не все такие саркомы хорошо отвечают на Иматиниб.

В Бельгии для пациентов с устойчивыми формами кишечных сарком уже применяется новый класс препаратов — мультикиназные ингибиторы. Первым разрешенным к использованию препаратом этого класса стал Сунитиниб (Сутент®).

Это таргетный препарат, который нацелен сразу на несколько ингибиторов тирозинкиназы, участвующих в опухолевом росте, патологическом ангиогенезе и метастазировании.

Он ингибирует рецепторы тромбоцитарного фактора роста (т. Е. PDGFR-альфа, PDGFR-бета), рецепторы фактора роста эндотелия сосудов (т. Е. VEGFR1, VEGFR2, VEGFR3), рецептор фактора стволовых клеток (KIT), Fms-подобную тирозинкиназу-3 ( FLT3), рецептор колониестимулирующего фактора типа 1 (CSF-1R) и рецептор нейротрофического фактора (RET), полученный из глиальной клеточной линии.

Он показан больным с саркомами и желудочно-кишечными стромальными опухолями (GIST), у которых прогрессирует заболевание, и лечение иматинибом не приносит результатов.

Диагностика

Диагностика основана на методах медицинской визуализации. Надежных тестов на биомаркеры при этом заболевании пока не разработано.

Основные методики, используемые для диагностики:

• рентгеноскопия с бариевой взвесью;
• эндоскопия при колоректальном раке и опухолях двенадцатиперстной кишки;
• магнитно-резонансная томография (МРТ).

Эти процедуры стали стандартом диагностики онкологии кишечника и используются в большинстве онкологических клиник мира. Но не всегда с помощью этих методов удается выявить болезнь на ранней стадии.

В Бельгии для раннего выявления опухолей толстой и тонкой кишки используются дополнительные высокотехнологичные методики, позволяющие добиваться более точных и достоверных результатов.

Мультидетекторная томография — синтез КТ, МРТ и Позитронно-Эмиссионной Томографии (ПЭТ). Этот метод позволяет не только увидеть новообразование, но и оценить уровень обмена веществ в нем, выявив признаки злокачественности.
Капсульная эндоскопия. Этот тест проводится с таблеткой размером 11 × 26 мм и весом 4 г. Таблетка имеет небольшую видеокамеру, батарейки и радиочастотный передатчик. Аккумуляторы работают 8 часов. Таблетка снимает около 50000 фотографий. Метод позволяет заглянуть туда, куда невозможно добраться эндоскопу — в средние отделы тонкого кишечника.

Причины и факторы риска

Большинство опухолей как толстой, так и тонкой кишки развиваются из доброкачественных опухолей эпителиальных клеток внутренней оболочки органа. Эти скопления известны как полипы. Однако наличие полипов не означает обязательного появления злокачественного новообразования.

Что конкретно вызывает рак, пока неизвестно. Тем не менее, исследования показали, что некоторые факторы могут повысить вероятность его развития.

Пожилой возраст

Шансы на развитие онкопатологий тонкой и толстой кишки возрастают у людей старше 50 лет. Почти 9 из 10 случаев этого заболевания в мире диагностированы у людей старше 60 лет.

Наследственность

Если у близкого родственника (мать, отец, брат или сестра) был диагностирован рак кишечника в возрасте до 50 лет — это может повысить риск развития онкологии.

Есть два редких наследственных заболевания, которые могут привести к онкозаболеваниям тонкой и толстой кишки:

• семейный аденоматозный полипоз (FAP) — состояние, при котором отмечается рост незлокачественных полипов в кишечнике;
• наследственный неполипозный колоректальный рак (HNPCC), также известный как синдром Линча.

Хотя полипы, вызванные FA, — доброкачественные, существует высокий риск их перерождения в злокачественные. У большинства людей с FAP онкология кишки развивается к 50 годам.

В Бельгии работает система определения степени генетического риска развития рака тонкой и толстой кишки, основанная на современных генно-молекулярных методах. С ее помощью можно получить информацию о вероятности появления  наследственного онкозаболевания и рекомендации по профилактике.

Рацион питания

Большое количество фактов свидетельствует о том, что диета с высоким содержанием красного (особенно копченого) мяса увеличивает риск развития злокачественных опухолей.

По этой причине ВОЗ рекомендует тем, кто ест более 90 г красного и обработанного мяса в день, сократить его количество до 70 г в день.

Существуют также доказательства того, что диета с высоким содержанием клетчатки помогает снизить риск развития онкологических заболеваний.

Курение

Курильщикам в 4 раза чаще диагностируют онкозаболевания тонкой и толстой кишки.

Алкоголь

Было доказано, что употребление больших количеств алкоголя связано с повышением риска развития злокачественных новообразований кишечника на 18-30% (по данным разных исследований).

Ожирение

Избыточный вес или ожирение связаны с повышенным риском онкологии, особенно у мужчин.

Гиподинамия

Люди, у которых снижена физическая активность, имеют более высокий риск.

Заболевания ЖКТ

Некоторые заболевания ЖКТ могут повысить риск развития кишечных опухолей. Например, рак толстой и тонкой кишки чаще встречается у людей, у которых в течение многих лет была тяжелая болезнь Крона или неспецифический язвенный колит.

Причины колоректального рака у молодых пациентов

Примерно 10% случаев патологии приходится на возраст до 50 лет. Эти заболевания не только раньше развиваются, но и более агрессивны, поэтому имеют худший прогноз. Для молодых пациентов основные факторы риска – злоупотребление алкоголем, красным мясом, полное воздержание от алкоголя, дефицит растительной клетчатки и низкое образование. Дополнительно риск болезни повышает нехватка кальция, фолиевой кислоты в организме, а также сахарный диабет. Курение не вызывает рак до 50 лет, но может спровоцировать его позже.

Метастазы

Рак кишечника начинает метастазировать с момента, когда опухоль прорастает стенку кишки. Колоректальный рак часто дает первые метастазы в регионарные лимфатические узлы. Рак тонкого кишечника, напротив, местные метастазы дает редко.

Отдаленные метастазы и при раке как толстой, так и тонкой кишки чаще всего обнаруживаются в печени, легких и в позвоночнике.

Прогноз

Прогноз во многом зависит от вида онкологического заболевания, стадии, на которой оно было выявлено, и от того, насколько современное и своевременное лечение было получено пациентом.

При большинстве типов кишечных опухолей, первично выявленных на первой стадии болезни, пятилетняя выживаемость в Европе составляет около 90%. Однако на такой ранней стадии выявляется всего 35-37% всех случаев онкологии кишечника.

Профилактика, рекомендации

Полностью защититься от появления рака кишечника невозможно, но есть несколько способов уменьшить риск развития этого заболевания.

Здоровое питание

Исследования показывают, что внесение изменений в диету помогает снизить риск развития злокачественных опухолей.

Помогает предотвратить онкопатологии, если вы едите:

• меньше консервированного и обработанного мяса, такое как бекон, колбасы или ветчина;
• меньше красного мяса и больше рыбы и птицы;
• больше клетчатки из злаков, бобов, фруктов и овощей.

Физическая активность

Взрослым рекомендуется выполнять не менее 150 минут (2 часа и 30 минут) аэробных упражнений средней интенсивности (езда на велосипеде или быстрая ходьба) каждую неделю.

Здоровый вес

Даже если ожирение уже есть — снижение веса может существенно уменьшить риск развития онкозаболеваний.

Прекращение курения

Полное прекращение курения снижает риск в несколько раз. Это один из самых значимых профилактических факторов.

Сокращение потребления алкоголя

Употребление алкоголя было связано с повышенным риском развития онкологии, поэтому вы можете уменьшить свой риск, сократив количество алкоголя, которое вы пьете.

Мужчинам и женщинам не рекомендуется регулярно пить 1 литра вина или 150 мл крепкого алкоголя в неделю.
Если вы регулярно потребляете близкое к максимальному недельное количество алкоголя, стоит распределить его на три или более дней.

Скрининг кишечника

Скрининг помогает обнаружить заболевание на ранней стадии, когда его намного легче лечить.

Рекомендуется мужчинам и женщинам в возрасте от 50 до 74 лет.

Статья подготовлена по материалам:

Mecklin JP, Malila N, Kääriginen H, Pajari AM, Färkkilä M.Mecklin JP, et al. Risk factors and possibilities of prevention of bowelcancer https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27483630/

McMurrick P, Dorien S, Shapiro J. Bowelcancer - guide for the GP. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16642233/ 

Kagaya Y, Sakamoto H, Yamamoto H. Small-BowelCancer https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27210079/ 

Puccini A, Battaglin F, Lenz HJ. Management of Advanced Small BowelCancer. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30397729/