Стадии рака кишечника
За последние 12 лет был достигнут значительный прогресс в системном лечении этого злокачественного заболевания.
Было введено шесть новых химиотерапевтических агентов, увеличивающих общую выживаемость пациентов больных метастатическим колоректальным раком с менее чем 9 месяцев без лечения до приблизительно 24 месяцев. Для пациентов со стадией III (положительный лимфатический узел) общая выгода выживания для химиотерапии на основе фторурацила была твердо установлена. А недавние данные показали дополнительную эффективность для включения оксалиплатина в такие программы адъювантного лечения.
Для пациентов с раком толстой кишки стадии II применение адъювантной химиотерапии остается спорным, но может быть целесообразным для подгруппы людей с более высоким риском рецидива заболевания.
Лечение рака толстой кишки в значительной степени основано на стадии опухоли кишечника, но другие факторы также должны учитываться.
НУЛЕВАЯ СТЕПЕНЬ — стадия 0 или Carcinoma in SItu
При этой степени рака кишечника клетки злокачественной опухоли располагаются только в слизистой оболочке кишечника. Распространения опухоли нет. Каких либо симптомов на этой стадии также не наблюдается. В таком виде злокачественное новообразование выявляется лишь иногда при проведении скринингового обследования или при колоноскопии, проводимой по поводу другого заболевания. Но даже в этих случаях частота выявления опухоли незначительна. Как правило, на стадии 0 кишечный рак диагностируется при своевременном удалении полипов кишечника.
Хирургическое вмешательство в этом случае — единственно необходимое лечение.
В большинстве случаев требуется малоинвазивное вмешательство это можно сделать, в ходе которого полип или область с раком удаляется через колоноскоп (местное иссечение).
Прогноз выживаемости при диагностировании и своевременном правильном лечении составляет практически 100%. Современные системы спектральной визуализации и флуоресцентного маркирования, используемые в онкологических клиниках Бельгии, позволяют с высокой точностью определять границы опухоли. Это дает возможность хирургам всегда добиваться так называемого «отрицательного края» при операции, то есть полного удаления опухоли при максимальном сохранении здоровой ткани.
НАЧАЛЬНАЯ СТАДИЯ — T1–2, N0, M0
Рак кишечника 1 стадии — это проникновение опухоли из слизистой оболочки в подслизистую основу или мышечный слой.
Какие либо проявления заболевания на стадии по-прежнему отсутствуют, что обусловливает низкий процент выявления рака кишечника в этой фазе. Обычно дисконтируется 1 стадия рака кишечника лишь у тех, кто регулярно проходит скрининговые исследования.
Лечение рака кишечника на этой стадии проводится также хирургическим путем. Однако выбор метода операции во многом зависит от размера опухоли. На этой стадии уже сложнее определить четкий край злокачественного новообразования, и потому хирург может удалить больший участок кишечника для обеспечения «отрицательного края».
Также нередко при удалении онкопатологии кишечника на первой стадии проводят и удаление регионарных лимфозов. Другого лечения, помимо хирургического (если оно проведено правильно), обычно не требуется.
Прогноз пятилетней выживаемости для первой стадии кишечного рака — более 90%. Это очень высокий показатель.
СРЕДНЕТЯЖЕЛАЯ СТАДИЯ — T3, N0, M0; T4, N0, M0; T1–2, N1, M0
Рак кишечника 2 стадии характеризуется прорастанием опухоли через стенку кишечника, но без поражения других органов. Вторая стадия включает три фазы болезни — IIA, IIB и IIC.
Причем первые две обозначают размер опухоли и степень ее прорастания. В фазе IIA прорастания опухоли через внешнюю серозную оболочку кишки нет, хотя опухоль и поражает все слои кишки до нее. В фазе IIB опухоль прорастает наружную оболочку и выходит за пределы кишечника.
Фаза IIC характеризуется поражением как минимум одного лимфатического узла при любом размере первичной опухоли.
На этой стадии появляется симптоматика заболевания, но она не слишком специфична. Могут наблюдаться нарушения в работе кишечника (понос или наоборот запор), наличие крови в кале, непостоянные боли.
Лечение рака кишечника на 2 стадии обязательно включает хирургическую операцию с обязательным удалением до 12 регионарных лимфоузлов. После операции нередко назначается дополнительное лечение, включающее курс адъювантной химиотерапии и таргетную терапию первой линии.
Курс химиотерапии на этом этапе основан на использовании 5-фторурацила в комплексе с оксалиплатином или капецитабином. Но могут использоваться и другие комбинации. В качестве агента таргетной терапии первой линии при этой стадии рака кишечника используется обычно бевацизумаб.
Выбор конкретной схемы адъювантной терапии основывается не только на стадии рака, но и на ряде индивидуальных признаков.
Например:
- опухоль имеет низкую степень дифференцировки клеток (клетки очень атипичны);
- прорастание опухоли в близлежащие кровеносные или лимфатические сосуды;
- хирург не удалил как минимум 12 лимфатических узлов;
- рак был обнаружен на краю удаленной ткани или рядом с ним (положительный хирургический край), что означает, что клетки рака могли остаться в кишечнике;
- опухоль закупорила толстую кишку;
- опухоль проросла стенку тонкой или толстой кишки.
При такой болезни как рак кишечника 2 стадии прогноз пятилетней выживаемости зависит от фазы:
- IIA — 80-85%
- IIB — 70-80%
- IIC — 70-75%
ТЯЖЁЛАЯ СТАДИЯ — T1–4, N1-2, M0
Рак кишечника 3 стадии характеризуется массовым поражением регионарных лимфатических узлов с возможной инвазией опухоли в соседние органы.
На этом этапе симптомы усиливаются. Возможна закупорка кишечника и появление общей симптоматики — слабость, головные боли, анемия, явления интоксикации (тошнота, рвота).
Третья стадия также делится на фазы: IIIA, IIIB и IIIC. Первые две различаются размером первичной опухоли, а третья говорит о массированном поражении регионарных лимфоузлов.
Лечение кишечного рака третьей стадии может начинаться уже не с операции. Опухоль может быть слишком большой для простого удаления. В дополнение к этому часто имеется поражение соседних органов (мочевой пузырь, почки и т.д.).
Для предварительного уменьшения размера опухоли перед операцией или при полной иноперабельности опухоли нередко используют неоадъювантную химио- или лучевую терапию.
Для проведения неоадъювантной химиотерапии III стадии рака кишечника в Бельгии используют несколько современных схем:
- ФОЛЬФОКС: лейковорин, 5-ФУ и оксалиплатин (элоксатин);
- ФОЛЬФИРИ: лейковорин, 5-ФУ и иринотекан (Камптосар);
- КАПООКС или КАПОКС: капецитабин (кселода) и оксалиплатин;
- ФОЛЬФОКСИРИ: лейковорин, 5-ФУ, оксалиплатин и иринотекан.
Операция в этом случае проводится по традиционной методике со вскрытием брюшной полости. Это помогает лучше оценить степень поражения лимфоузлов и соседних с кишечником органов и тканевых структур.
После операции назначается адъювантная химиотерапия в комплексе с таргетной терапией. В качестве таргетных агентов используются бевацизумаб, цетуксимаб и панитумумаб.
Прогноз пятилетней выживаемости для третьей степени также зависит от фазы:
- IIIA: T1–2, N1, M0 — 65–80 %;
- IIIB: T3–4, N1, M0 — 50–65 %;
- IIIC: T1–4, N2, M0 — 25–50 %.
ОСЛОЖНЁННОЕ ТЕЧЕНИЕ — T1–4, N0–2, M1 и рецидив
Рак толстой кишки стадии IV — это распространение онкопроцесса из кишечника в отдаленные органы и ткани. Чаще всего опухоль распространяется на печень, но может распространяться и в другие места — легкие, головной мозг, брюшина (слизистая оболочка брюшной полости) или отдаленные лимфатические узлы.
В большинстве случаев операция вряд ли кардинально скажется на течении такого запущенного заболевания. Но если в печени или легких есть лишь несколько небольших областей распространения рака (метастазы), и они могут быть удалены вместе с первичной опухолью, и операция способна помочь пациенту жить дольше.
В других случаях операция назначается для того, чтобы устранить закупорку кишечника опухолью и вернуть больному возможность нормально питаться — паллиативная операция. Иногда, паллиативной операции можно избежать, поместив стент в толстую кишку во время колоноскопии.
Больные раком IV стадии получают химиотерапию и/или таргетную терапию. Схемы первоначально могут использоваться те же, что и при раке III стадии .
В онкологических клиниках Бельгии лечение 4 стадии начинают нередко сразу с более современных препаратов:
- Регорафениб (Стиварга)
- Трифлуридин и типирацил (Lonsurf)
- Пембролизумаб (Кейтруда).
Выбор схем лечения зависит от нескольких факторов, в том числе от предыдущих процедур и общего состояния здоровья пациента.
Если один из этих режимов больше не работает, можно попробовать другой.
Рецидив рака кишечника
Рецидив означает, что опухоль появилась вновь после лечения. Рецидив может быть локальным (вблизи области исходной опухоли) или в отдаленных органах.
Местный рецидив предполагает проведение повторной операции в комплексе с химиотерапией, таргетной терапией и иммунотерапией. Иногда такая операция помогает пациенту не только прожить дольше, но и достичь полной ремиссии.
Если новообразование не может быть удалено хирургическим путем, назначается курс неоадъювантной химиотерапии. И если опухоль уменьшится, появляется возможность проведения операции.
Отдаленный рецидив, как правило, иноперабелен. Опухоли развиваются иногда сразу в нескольких местах. В этом случае на первое место выходят методы таргетной и иммунотерапии вместе с химиотерапией.
Выбор схемы лечения и препаратов зависит от того, какие лекарства, принимались, до того как возник рецидив, и как давно проводились курсы этими препаратами.
Важно также и общее состояние здоровья пациента. В какой-то момент все еще может потребоваться паллиативная операция, чтобы снять или предотвратить закупорку толстой кишки или решить временно другие местные проблемы. Лучевая терапия также может быть вариантом для облегчения симптомов.
Рецидивирующий рак часто трудно поддается лечению, поэтому пациентам могут быть предложены экспериментальные варианты терапии, способные продлить жизнь.
Ответить на вопрос: сколько живут со злокачественной опухолью кишечника 4 стадии — сложно. Прогноз зависит от слишком многих факторов. Средняя пятилетняя выживаемость в странах Европы находится сейчас на уровне 8-10%. Но важно учитывать, что это те люди, лечение которых было проведено 5 лет назад. А за прошедшее время в клиническую практику внедрены новые, более эффективные препараты. Поэтому процент выживания для пациентов, проходящих современное лечение, сейчас будет однозначно выше.