Рак поджелудочной железы – одно из самых агрессивных, прогностически неблагоприятных заболевания. Оно поздно обнаруживается и редко излечивается. Опухоль 4 стадии считается неизлечимой, поэтому таким пациентам радикальные операции не проводят. Для лечения используют химиотерапию, в некоторых случаях – таргетную, иммунную терапию, а также паллиативные процедуры и операции.
Рак поджелудочной железы 4 стадии диагностируют при появлении отдаленных метастазов, независимо от характеристик первичной опухоли. У большинства больных опухоли этой локализации выявляют на III-IV стадии, в связи с отсутствием симптомов на ранних стадиях болезни.
Симптомы заболевания
Основные клинические признаки новообразований поджелудочной железы:
- пожелтение кожи;
- потемнение мочи;
- белый кал;
- диарея и жир в кале;
- зуд кожи;
- боль в животе и спине;
- потеря веса;
- тошнота, рвота.
У многих пациентов на поздней стадии заболевания развиваются системные симптомы, такие как лихорадка, усталость, а также увеличивается печень, повышается риск тромбоза глубоких вен и может развиться сахарный диабет.
Диагностика рака поджелудочной железы 4 стадии
Для диагностики 4 стадии рака поджелудочной железы используют такие методы:
Компьютерная томография – основной метод диагностики заболевания. Врач может увидеть поджелудочную железу, оценить распространенность опухолевого процесса, расположение опухоли относительно крупных сосудов, соседних органов, выявить метастазы в лимфатических узлах.
МРТ – альтернатива КТ, это исследование менее точное и применяется реже. С помощью МРТ можно не только увидеть поджелудочную железу, но и оценить состояние желчных и панкреатических протоков (МР-холангиопанкреатография) и кровеносных сосудов (МР-ангиография).
УЗИ – проводится через живот или изнутри двенадцатиперстной кишки. Обычное трансабдоминальное УЗИ (через переднюю брюшную стенку) часто становится первым методом, с помощью которого врач видит опухолевое образование. Но для стадирования, а также для контроля биопсии более эффективно эндоскопическое УЗИ. Датчик помещают в кишечник во время эндоскопического исследования. Так как он располагается ближе к опухоли, то может более качественно её визуализировать.
Холангиопанкреатография – оценка проходимости желчных и панкреатических протоков. Она требует введения контрастного вещества в протоки. Процедура может быть выполнена эндоскопическим (через кишечник) или чрескожным (через прокол кожи живота) доступом. После введения контраста врачи делают рентгеновские снимки. В последние годы инвазивные процедуры проводятся реже, так как появился неинвазивный способ оценки проходимости протоков при помощи МРТ. Но МР-холангиопанкреатография имеет ограничения: нельзя сделать биопсию, а также выполнить стентирование протоков в случае их сужения.
ПЭТ – радионуклидный метод исследования, позволяющий просканировать всё тело и выявить отдаленные метастазы. Врачи вводят в организм пациента радиоактивный сахар. Он накапливается в раковых клетках и «подсвечивает» опухолевые очаги на снимках.
Диагностическая лапароскопия – позволяет осмотреть брюшную полость изнутри. Эта операция проводится при недостаточной информативности других методов диагностики. Она применяется в ситуациях, когда врач не уверен, что имеет дело с 4 стадией болезни, и хочет узнать, подлежит ли рак хирургическому лечению. В ходе лапароскопии могут быть выявлены метастатические опухолевые очаги, например, на брюшине, и их наличие является противопоказанием к выполнению радикальной операции.
Лечение рака поджелудочной железы 4 стадии
Рак 4 стадии считается неоперабельным. Пациенты получают медикаментозную терапию. Операции проводятся только паллиативные. Изредка прибегают к паллиативной лучевой терапии, но её эффективность невысокая, так как опухоли поджелудочной железы относятся к радиорезистентным новообразованиям.
Химиотерапия
Химиотерапия остается основным методом лечения метастатического заболевания. Учитывая плохой прогноз и серьезные побочные эффекты используемых химиотерапевтических агентов, состояние пациента при постановке диагноза имеет особое значение. При плохом функциональном статусе рекомендовано только паллиативное лечение.
Ещё недавно гемцитабин был единственной доступной терапией на поздних стадиях заболевания. Недавние исследования показали, что несколько комбинаций гемцитабина, а также схема FOLFIRINOX увеличивают продолжительность жизни на несколько месяцев, но в то же время более агрессивное лечение снижает качество жизни.
Сегодня врачи используют для химиотерапии запущенной формы заболевания такие препараты в дополнение к гемцитабину или в качестве терапии второй линии:
- 5-фторурацил или капецитабин;
- иринотекан или липосомальный иринотекан;
- препараты платины: цисплатин и оксалиплатин;
- таксаны: паклитаксел, доцетаксел и паклитаксел, связанный с альбумином.
Таргетная терапия
Для таргетной терапии применяются такие лекарственные средства:
Ингибиторы EGFR. Эрлотиниб применяют в сочетании с химиотерапией (гемцитабином). Он блокирует белок EGFR, который помогает раковым клеткам расти быстрее. Препарат принимают в таблетках. Он обычно не вызывает тяжелых побочных эффектов. Самые частые побочные являения: угри на лице и шее, диарея, снижение аппетита. Изредка встречаются тяжелые токсические реакции с поражением печени, почек, легких, кожи, кишечника.
Ингибиторы PARP. Применяются редко, только у пациентов с мутациями генов BRCA или подозрением на эти мутации, если рак не прогрессирует после 4 месяцев и более химиотерапии, включающей препараты платины. Препарат олапариб блокирует фермент PARP, который помогает восстанавливать ДНК опухолевых клеток после её повреждения. Установлено, что олапариб уменьшает опухоли в размерах. Но пока что нет доказательств, что он повышает выживаемость пациентов.
Ингибиторы NTRK. Применяется у людей с мутациями в гене NTRK, на последней стадии заболевания, если другие методы медикаментозной терапии не позволяют сдерживать прогрессирование опухолевого процесса. Используются препараты ларотректиниб и энтректиниб. Они вызывают побочные эффекты: головокружение, усталость, тошноту, рвоту, запор, увеличение веса и диарею. Изредка развиваются тяжелые токсические реакции со стороны печени и сердца, возможно угнетение сознания.
Иммунная терапия
Для иммунной терапии применяется препарат пембролизумаб. Он является ингибитором PD-1, и относится к ингибиторам иммунных контрольных точек. Эти лекарства не оказывают прямого цитотоксического воздействия на опухоль, а работают лишь за счет усиления противоопухолевого иммунитета. Они блокируют способность раковых клеток уклоняться от иммунного ответа.
Ингибиторы PD-1 применяются только при высоком уровне микросателлитной нестабильности (MSI-H) или изменениях в одном из генов восстановления несоответствия (MMR). Эти изменения часто выявляются у пациентов с синдромом Линча. Ингибиторы иммунных контрольных точек чаще назначают в случаях, когда не работает химиотерапия, хотя при рецидивных и метастатических опухолях они могут быть использованы и в качестве терапии первой линии.
Побочные эффекты обычно не тяжелые: усталость, кашель, тошнота, зуд кожи, сыпь, снижение аппетита, запор, боль в суставах и диарея. Изредка развиваются тяжелые аутоиммунные реакции, которые требуют дополнительной терапии кортикостероидами.
Лечение болевого синдрома
У всех пациентов с раком поджелудочной железы рано или поздно развивается интенсивный болевой синдром.
Медикаментозная терапия – методика первой линии для купирования боли. Пациентам назначают нестероидные противовоспалительные средства. Если они не работают, прибегают к слабым, а затем и к сильным наркотическим анальгетикам.
Химический нейролизис – терапия второй линии. Медикаментозная терапия только у одного из трех пациентов оказывается достаточно эффективной, чтобы пациенту не потребовались инвазивные процедуры. При недостаточном эффекте от морфина прибегают к химическому нейролизису: нервы чревного сплетения разрушают химическими веществами.
Если химический нейролизис проводится как отдельная процедура, то его делают с помощью иглы. Возможно также выполнение нейролизиса интраоперационно: если пациенту выполняется паллиативная операция, например для нормализации отведения желчи. Нервы разрушают 6% раствором фенола или 50% этиловым спиртом.
Чрескожный нейролизис делают под контролем УЗИ. Двустороннее разрушение нервов обеспечивает более выраженный и продолжительный эффект. Вместо химических веществ также могут быть использованы высокие или низкие температуры. Эффективность подобных вмешательств превышает 80%. Безболевой период продолжается 4-5 недель. При необходимости процедуру можно повторить.
Реже проводят нейролизис на уровне эпидурального пространства – разрушают на волокна чувствительных задних корешков, участвующих в проведении импульсов в спинной и головной мозг. Методика эпидуральной химической денервации по эффективности достоверно ниже, а длительность безболевого периода втрое меньше. Но осложнения при использовании этой методики встречаются реже, поэтому она может быть использована у сильно ослабленных пациентов с низкой ожидаемой продолжительностью жизни.
Торакоскопическая спланхникэктомия – малоинвазивная операция, самый эффективный метод устранения болевого синдрома. В классическом варианте операция, описанная в 1994 году, включает удаление большого и малого внутренностных нервов. Возможен расширенный вариант операции – резекция внутренностных нервов и четырех-пяти нижнегрудных симпатических ганглиев. В классическом виде это открытое вмешательство, но в последние 10 лет в развитых странах большинство операций делают малоинвазивным методом. Эффект сохраняется дольше, чем после химического нейролизиса: около 3-4 месяцев. Две трети больных после этой операции больше не нуждаются в постоянном приеме наркотических анальгетиков.
Устаревшие методы хирургического лечения болевого синдрома, которые практически не применяются в развитых странах из-за высокого риска осложнений и низкой эффективности:
- иссечение спланхнического нерва;
- удаление чревных и мезентериальных ганглиев;
- иссечение постганглионарных чревных нервов.
Прогноз выживаемости при 4 стадии рака поджелудочной железы
За последние несколько десятков лет показатели выживаемости пациентов с раком поджелудочной железы существенно не изменились. Прогноз метастатического рака неблагоприятный, ожидаемая продолжительность жизни на момент постановки диагноза составляет менее одного года. Пятилетняя выживаемость больных с 4 стадией заболевания составляет 3%.
Статья подготовлена по материалам:
Ликвидация болевого синдрома у пациентов с распространенным раком головки поджелудочной железы. Обзор / Трудный пациент, 2017
Treatment and survival rates of stage IV pancreatic cancer at VA hospitals: a nation-wide study / Journal of Gastrointestinal Oncology, 2019
Treating Pancreatic Cancer / American Cancer Society