Рак поджелудочной железы в мире занимает седьмое, в России – пятое, в США – четвертое место по количеству смертей от онкопатологий. Чаще всего злокачественные опухоли появляются в области головки этого органа. Они вызывают желтуху, поэтому обнаруживаются раньше новообразований других локализаций. В развитых странах в лечении даже этого тяжелого заболевания достигнут значительный прогресс. Некоторые случаи рака удается вылечить хирургическим методом. Операции всё чаще проводят лапароскопическим доступом. В последние годы появляются новые препараты и более безопасные варианты облучения, которые помогают длительное время контролировать даже нерезектабельную опухоль.
Какие виды рака могут возникать в головке поджелудочной железы?
Протоковая аденокарцинома – самая частая опухоль, на которую приходится 95% случаев. Остальные 5% случаев приходится на несколько десятков других гистологических типов, включая аденосквамозные, плоскоклеточные карциномы, перстневидно-клеточный рак и т.д.
Нейроэндокринные опухоли встречаются ещё реже, и обычно бывают доброкачественными. Но иногда встречаются и злокачественные новообразования. Кроме того, компоненты нейроэндокринных (гормонопродуцирующих) опухолей могут входить в состав смешанных типов рака.
Стадии рака головки поджелудочной железы
Отдельного стадирования для рака головки нет. Стадия определяется так же, как для опухоли любой другой локализации в поджелудочной железе.
- Стадия 1А – опухоль до 2 см, которая не выходит за пределы органа.
- Стадия 1В – новообразование до 4 см.
- Стадия 2А – опухоль больше 4 см.
- Стадия 2В – появление не более 3 регионарных метастазов;
- Стадия 3 – больше 3 регионарных метастазов или прорастание новообразования в крупные артерии.
- Стадия 4 – появляются отдаленные метастатические очаги.
Факторы риска и причины рака головки поджелудочной железы
Факторами риска заболевания считаются:
- гиповитаминоз D;
- злоупотребление спиртными напитками;
- сахарный диабет;
- курение;
- хронический панкреатит;
- ожирение;
- гиподинамия.
10% случаев патологии связаны с наследственными синдромами, чаще всего: синдром Линча, Пейтц-Егерса, мутации генов BRCA.
Симптомы рака головки поджелудочной железы
Патология манифестирует с желтухи. Она связана с закрытием просвета желчевыводящих путей. Хотя болезнь обычно выявляется поздно, всё же её диагностируют раньше, чем новообразования других отделов поджелудочной железы.
Симптомы поздних стадий:
- боль в животе;
- увеличение живота за счет скопления жидкости;
- лихорадка;
- потеря веса.
Скрининг и диагностика рака головки поджелудочной железы
Скрининг заболевания не проводится.
Опухоль может быть обнаружена при помощи методов медицинской визуализации ещё до появления симптомов. Пациенты могут самостоятельно обращаться к врачам для прохождения УЗИ брюшной полости, чтобы вовремя выявить злокачественные новообразования.
В случае выявления опухоли проводится лабораторная диагностика. Кроме общеклинических анализов, она предполагает исследование крови на:
- раковый эмбриональный антиген;
- онкомаркер СА 19-9;
- хромогранин А (только при трудностях с определением гистологического типа рака, если нужно отличить его от нейроэндокринной опухоли при нормальном уровне СА 19-9).
Биопсию для подтверждения диагноза проводят не всегда. Она необходима, если лечение планируют начать не с операции, а с химиотерапии и/или облучения. Если операция становится первым методом, морфологическое заключение будет получено по результатам исследования операционного материала.
Дополнительные исследования для оценки стадии патологии:
- эзофагогастродуоденоскопия – позволяет визуализировать инвазию двенадцатиперстной кишки;
- динамическая мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости – позволяет отличить рак от неопухолевых заболеваний и выявить метастазы, распространение опухоли на сосуды и органы;
- КТ грудной клетки или рентген;
- МРТ брюшной полости и/или малого таза – по показаниям, обычно перед миниинвазивным дренированием желчных протоков и при подозрении на метастазы в печени, которые не удалось обнаружить с помощью других методов;
- ПЭТ-КТ – при подозрении на отдаленные метастазы;
- диагностическая лапароскопия – при подозрение на распространение опухоли по брюшине.
В Европе используются современные варианты МРТ, в том числе магнитно-резонансную холангиопанкреатографию для оценки состояния желчных и панкреатических протоков. Эта безопасная процедура позволяет заменить эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию.
Лечение рака головки поджелудочной железы
Лечение может быть начато как с операции, так и с химиотерапии или химиолучевой терапии. Резектабельными считаются стадии 1, 2 и 3, если опухоль не проникла в крупные сосуды. При резектабельных новообразованиях операцию проводят сразу, при условно-резектабельных врачи стараются уменьшить опухоль перед хирургическим лечением.
Оптимальной для всех пациентов считается схема, при которой вначале проводится химиотерапия, а через 3-6 месяцев проводится операция. Она обеспечивает лучшие показатели выживаемости. Но у такого подхода есть и недостатки: приходится проводить дополнительные желчеразгрузочные процедуры и операции, а также выполнять биопсию для морфологической верификации диагноза.
Хирургическое лечение
Основная операция для лечения патологии – панкреатодуоденальная резекция, в основе которой лежит удаление головки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки. Это вмешательство описано Уипплом в 1935 году и успешно проведено в 1940 году. С тех пор оно носит его имя. С тех пор методика многократно модифицировалась, так как оригинальная операция имела летальность 30-40%. Даже к началу 90-х годов показатели летальности всё ещё оставались на уровне 16-25%.
Варианты операций, в зависимости от объема:
- Панкреатодуоденальная резекция – общее название операций по удалению опухоли головки поджелудочной железы с окружающими тканями (включая часть большого сальника, желчный пузырь с частью протока, лимфоузлы).
- Гастропанкреатодуоденальная резекция – означает, что врачи дополнительно удаляют и часть желудка.
- Расширенная панкреатодуоденальная резекция – возможно удаление дополнительных органов и тканей, вовлеченных в онкологический процесс.
- Пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция – вариант операции с сохранением желудка и около 2 см двенадцатиперстной кишки. Она обеспечивает более высокое качество жизни пациентов.
После удаление органов и тканей следует реконструктивный этап операции. Задача хирургов: обеспечить нормальное прохождение пищевого комка через желудочно-кишечный тракт. Панкреатические и желчные протоки подключают к тощей кишке – начальному отделу тонкого кишечника, который после удаления двенадцатиперстной кишки следует сразу за желудком.
В специализированных центрах Европы операции по удалению новообразований головки поджелудочной железы выполняются с использованием лапароскопического доступа – через короткие разрезы на животе, тонкими длинными инструментами, под контролем миниатюрной видеокамеры. Такие вмешательства более щадящие, обеспечивают меньшую кровопотерю, низкий риск осложнений и относительно быстрое восстановление пациентов.
Другие методы лечения
Кроме хирургии, в борьбе с раком поджелудочной железы используются такие методы:
Химиотерапия – с неё часто начинают лечение или применяют после операции. Методику используют в качестве самостоятельного метода при нерезектабельной опухоли.
Лучевая терапия – применяется одновременно с химиотерапией после операции. Иногда её проводят до операции и используют у нерезектабельных больных как основной метод локального контроля опухоли.
Таргетная терапия – предполагает применение препаратов, нацеленных на белки EGFR, PARP, изредка NTRK. Обычно этот метод используют в запущенных случаях заболевания.
Иммунная терапия – ингибиторы белка PD-1 помогает Т-клеткам более активно атаковать опухоль.
Абляция – радиочастотная, микроволновая, спиртовая, криоабляция. Малоинвазивный вариант локального лечения вместо операции для разрушения опухолей до 2 см.
Химиоэмболизация панкреатических артерий – эндоваскулярная процедура по закрытию просвета питающих опухоль сосудов. Используется в некоторых клиниках перед операцией по удалению опухоли.
Прогноз при раке головки поджелудочной железы
Рак головки поджелудочной железы относится к прогностически неблагоприятным новообразованиям. В то же время за последние десятилетия результаты лечения этой тяжелой онкопатологии значительно улучшились, особенно в развитых странах. За 30 лет медиана пятилетней выживаемости повысилась почти в 2 раза: с 12 до 21 месяцев, а пятилетняя выживаемость, ранее составлявшая всего 8-11%, теперь достигла 20-24%. Прогресс объясняется совершенствованием хирургической техники и появлением эффективных препаратов для медикаментозного лечения рака.
Успех в лечении достигается в первую очередь хирургическим способом. Чем больше операций по поводу рака головки поджелудочной железы проводит клиника, тем ниже летальность пациентов и тем меньше риск осложнений. Поэтому в разных медицинских центрах результаты лечения сильно отличаются. Риск осложнений варьирует от 35 до 70%, летальность больных составляет в среднем 5-7%, в больницах общего профиля достигает 16%, но в крупных специализированных центрах она не превышает 1,5-3%. Значительное улучшение результатов хирургического лечения отмечается в тех клиниках, где проводится не менее 15 операций по удалению опухоли головки поджелудочной железы каждый год.
Статья подготовлена по материалам:
Эволюция хирургии рака головки поджелудочной железы и периампулярной зоны / Анналы хирургической гепатологии, 2019
Pancreatic Adenocarcinoma, Version 2, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology / Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 2017
Neoadjuvant therapy and vascular resection during pancreaticoduodenectomy: shifting the survival curve for patients with locally advanced pancreatic cancer / World Journal of Surgery, 2014