Рак in situ

Рак in situ (на месте) – преинвазивная опухоль, которая не распространилась за пределы слизистой оболочки. Она может быть предраковым заболеванием или начальной стадией заболевания. Большинство случаев рака на месте успешно излечиваются, некоторые виды новообразований лечат без операции. Так как карцинома на месте не метастазирует, после удаления или разрушения опухоли рецидивы встречаются очень редко.

Диагностика

Рак in situ не вызывает симптомов. Опухоли слишком малы: несколько миллиметров, хотя иногда достигают нескольких сантиметров. Такие новообразования выявляют при скрининге или случайно – при обследовании по поводу другого заболевания.

Как выявляют карциному in situ, в зависимости от локализации новообразования:

  • шейка матки – в рамках скрининга делают мазок на онкоцитологию, а при обнаружении патологических клеток проводят кольпоскопию с биопсией для подтверждения диагноза;
  • дольковая карцинома молочной железы in situ – обнаруживается случайно, при проведении биопсии по поводу другого заболевания;
  • протоковая карцинома груди может достигать в диаметре несколько сантиметров, поэтому выявляется при инструментальном исследовании молочной железы;
  • пищевод – опухоль обнаруживают во время скрининговой эндоскопии, или при выполнении эндоскопического исследования по поводу другого заболевания (обычно – гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и рефлюкс-эзофагита);
  • желудок – новообразование не вызывает симптомов, и может быть обнаружена во время скрининговой эндоскопии или гастроскопии с биопсией, выполненной по поводу другого заболевания (обычно – хронического бактериального гастрита или язвенной болезни);
  • толстый кишечник – возможно обнаружение небольшой опухоли во время скрининговой колоноскопии, которую в развитых странах проводят 1 раз в 10 лет;
  • легкое – возможно обнаружение раковых клеток при цитологическом исследовании мокроты, а также случайное выявление новообразования во время бронхоскопии;
  • кожа – опухоль выглядит как элемент сыпи, может быть выявлена во время осмотра, достигает в диаметре нескольких сантиметров (но не проникает глубоко в кожу и рассматривается как предраковый процесс).

схема расположения рака in situ

Чем опасна внутриэпителиальная карцинома

Некоторые карциномы на месте считаются раком, другие рассматриваются как предраковые заболевания. Большинство из них требуют лечения, а некоторые – лишь наблюдения. Опасность любых предраковых состояний и начальных форм рака заключается в том, что карцинома на месте может трансформироваться в инвазивную опухоль. В этом случае она начинает быстрее расти и приобретает способность к метастазированию. В итоге вылечить её становится труднее. В любом случае обнаружение внутриэпителиальной карциномы – хорошая новость для пациента, ведь это значит, что болезнь выявлена вовремя, и вероятность её излечения близка к 100%.

Карцинома in situ шейки матки

Рак шейки матки никогда не развивается на неизмененной слизистой оболочке. Появлению инвазивной опухоли предшествует длительное течение патологических процессов. Развитие онкологии протекает в течение 10-15 лет, и проходит в несколько стадий:

  1. Заражение вирусом папилломы человека (90% случаев связаны с ВПЧ 16 или 18 типа).
  2. Дисплазия 1, 2, а затем 3 степени.
  3. Рак in situ – неинвазивная опухоль, ограниченная слизистой оболочкой.
  4. Инвазивный рак.

Большинство случаев дисплазии 1 степени подлежит обратному развитию после уничтожения вируса папилломы иммунной системой. Обычно на это требуется 1-2 года. Но у небольшого числа женщин дисплазия достигает 2 степени, и в этом случае требуется инвазивное лечение. Дисплазия 3 степени трансформируется в рак in situ с вероятностью 85%. В свою очередь in situ рано или поздно станет инвазивной опухолью с вероятностью, близкой к 100%.

С точки зрения медицинской статистики, опухоль in situ не относится к раку шейки матки. Его лечат как предраковое состояние. Лечение может быть:

  • эксцизионное – «вырезание» опухоли;
  • деструкционное – разрушение образования.

Эксцизионное лечение считается предпочтительным. При его проведении врач имеет возможность отправить материал на гистологическое исследование, чтобы изучить операционный материал и убедиться, что заболевание вылечено. Деструкционные методы при карциноме in situ практически не используются.

Основные методы лечения:

Конизация шейки матки – удаление фрагмента органа в виде конуса. Это органосохраняющее вмешательство, позволяющее женщине в будущем забеременеть и родить ребенка. После удаления опухоли края операционного материала исследуют в лаборатории. Если раковых клеток на границе удаленной ткани нет, объем лечения считается адекватным, и никакие другие терапевтические мероприятия не требуются.

Петлевая эксцизия шейки матки – вырезание фрагмента шейки матки петлей. По форме это может быть как конус, так и полусфера, в зависимости от формы электрода. Метод более щадящий и безопасный, так как происходит уничтожение бактерий и мгновенная коагуляция сосудов.

Гистерэктомия – редкая операция при раке на месте. Предполагает полное удаление матки с придатками. Её делают только в случаях, когда края резекции остаются положительными после двух конизаций или опухоль рецидивирует после первичного лечения.

виды гистерэктомии

Карцинома in situ молочной железы

Карцинома груди in situ бывает дольковая и протоковая.

Дольковая карцинома (LCIS) считается предраковым состоянием. Клетки, напоминающие раковые, растут в дольках молочной железы, но не распространяются через стенку. Это состояние не требует лечение. Но риск развития инвазивного рака молочной железы при наличии LCIS составляет около 15%. Поэтому женщине требуется регулярное обследование у врача, маммография, УЗИ или МРТ молочных желез для своевременного обнаружения опухоли.

Протоковая карцинома (DCIS) является онкологическим заболеванием. На эту форму приходится 20% случаев рака груди. Термин DCIS означает, что клетки, выстилающие протоки, превратились в раковые, но не распространились через стенки протоков в другие ткани молочной железы. DCIS всегда требует лечения. Большинство случаев успешно излечиваются, так как опухоль не дает метастазов. Лечение проводят так же, как на любой другой ранней стадии заболевания: органосохраняющая операция и облучение или простая мастэктомия (удаление молочной железы) без последующей лучевой терапии. При гормоноположительном раке также необходима гормональная терапия. Химиотерапия обычно не применяется.

Карцинома in situ пищевода

Новообразования пищевода не появляются на неизмененной слизистой оболочке. Их развитию предшествуют многолетние предраковые процессы. В большинстве случаев причиной становится постоянный заброс соляной кислоты в пищевод у пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Её основной симптом – изжога. Под влиянием кислоты формируется очаг воспаления, развивается пищевод Барретта, дисплазия легкая, а затем – тяжелая. Наконец, появляется карцинома на месте, которая с течением времени неизбежно трансформируется в инвазивную опухоль.

Злокачественные новообразования пищевода в инвазивной стадии тяжело поддаются лечению. Это крайне агрессивное онкологическое заболевание с неблагоприятным прогнозом. Но на ранней стадии патология успешно излечивается с помощью эндоскопической операции. Пятилетняя выживаемость пациентов при карциноме in situ достигает 100%, что фактически означает, что большинство пациентов успешно избавляются от онкозаболевания, и опухоль не появляется снова.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки – основная операция для лечения заболевания. Врач вводит трубку через ротовую полость в пищевод. С помощью длинных инструментов он удаляет участок слизистой оболочки вместе с опухолью. Свои действия хирург контролирует с помощью миниатюрной видеокамеры, транслирующей изображение на экран монитора.

Другие варианты лечения:

  • эзофагэктомия – полное удаление пищевода (если нет оборудования или специалистов, умеющих делать эндоскопические операции);
  • химиолучевая терапия;
  • брахитерапия – разрушение опухоли радиацией путем помещения в пищевод радиоактивных гранул;
  • фотодинамическая терапия – введение фотосенсибилизатора, который накапливается в опухоли, и при последующем облучении лазером разрушает раковые клетки изнутри.

Карцинома желудка in situ

Новообразования желудка не появляются на неизмененной слизистой оболочке. Они прогрессируют много лет, и проходят через несколько стадий. Основная причина – бактериальный хронический гастрит, вызванный хеликобактерной инфекцией. Простой гастрит постепенно переходит в атрофический, затем развивается кишечная метаплазия, дисплазия 1, 2, 3 степени, рак на месте, и, наконец, инвазивная опухоль. На каждом из этапов можно провести лечение, чтобы избежать развития инвазивной карциномы.

Опухоль желудка на месте означает, что образование ограничено слизистой оболочкой при отсутствии инвазии собственной пластинки. Рак можно вылечить эндоскопическим методом, сохранив желудок.

Варианты операций:

  • эндоскопическая резекция слизистой оболочки (endoscopic mucosa resection – EMR) – удаление участка слизистой с сохранением подслизистой основы;
  • эндоскопическая диссекция в подслизистом слое (endoscopic submucosal dissection – ESD) – удаление вместе с подслизистым слоем.

Операция EMR менее эффективна, поэтому используется в основном при дисплазии тяжелой степени (предраке). При раке in situ проводится редко.

Основной вид лечения – операция ESD. Врач вводит жидкость под слизистую оболочку. Она приподнимает её вместе с подслизистой основой, после чего выполняется резекция. Кровотечение останавливают электрокоагулятором. Новообразование извлекают через гастроскоп. После операции назначают ингибиторы протонной помпы до полного рубцевания образовавшегося дефекта слизистой оболочки.

Рак in situ толстого кишечника

Новообразования толстой кишки, как и другие опухоли пищеварительного тракта, не появляются на неизмененной слизистой. Вначале появляется хронический очаг воспаления. В этом месте формируется полип (вырост на ножке) из железистой ткани. Структура эпителия постепенно меняется: развивается легкая, затем тяжелая дисплазия, и наконец появляется рак на месте.

Опухоль in situ лечат эндоскопическим методом. Две операции, которые выполняются у таких пациентов:

  • полипэктомия – удаление полипа, на котором расположена опухоль;
  • эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое.

После эндоскопических резекций слизистой через 3, 6 и 12 месяцев проводят колоноскопию с обязательной биопсией рубца слизистой.

удаление полипа из толстой кишки

Рак легкого in situ

Менее 0,5% новообразований легкого обнаруживаются на нулевой стадии (in situ). Это возможно только при проведении бронхоскопии (эндоскопического исследования бронхов) по поводу другого бронхолегочного заболевания.

Возможные щадящие варианты лечения вместо операции по удалению доли легкого:

  • эндоскопическая операция по удалению опухоли;
  • фотодинамическая терапия;
  • лазерная деструкция новообразования;
  • брахитерапия – разрушение опухоли за счет размещения внутри бронха радиоактивного вещества.

Рак кожи in situ

Две самых частых злокачественных опухоли кожи: базалиома и плоскоклеточный рак. Термин in situ в отношении базалиомы не применяется. Плоскоклеточный рак кожи in situ называется болезнью Боуэна и рассматривается как предраковое состояние.

Основной метод лечения – хирургическое удаление с захватом здоровых тканей. Но большинство случаев заболевания успешно излечиваются и другими методами, которые обычно применяют при локализации образования в эстетически значимых зонах:

  • кюретаж и электрокоагуляция;
  • лучевая терапия;
  • криодеструкция;
  • фотодинамическая терапия.

Кроме того, болезнь можно вылечить неинвазивным методом: с помощью местных лекарственных средств. Наиболее эффективный препарат – имиквимод. Он стимулирует противоопухолевый иммунитет, после активизации которого опухоль полностью разрушается. Возможна также локальная химиотерапия кремом, содержащим 5-фторурацил.

Статья подготовлена по материалам:

Ductal carcinoma in situ of breast: update 2019 / Pathology, 2019

Lobular Carcinoma In Situ / Surg Pathol Clin, 2018

Diagnosis and Management of Adenocarcinoma in Situ: A Society of Gynecologic Oncology Evidence-Based Review and Recommendations / Obstetrics and gynaecology, 2020