Острый лейкоз
Острый лейкоз – группа онкологических заболеваний, которые развиваются из-за мутаций стволовых клеток крови. У детей чаще встречается острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – 60% случаев этого заболевания диагностируют до 20 лет. Миелобластный лейкоз (ОМЛ) в основном развивается у взрослых, и чем старше человек, тем выше риск этой патологии. В детском возрасте на миелобластный лейкоз приходится лишь 20% от всех случаев рака крови.
Диагностика острого лейкоза
Диагностика заболевания начинается с обычного клинического анализа крови. В нём врач может обнаружить бластные (патологические) клетки или аномально низкий уровень нормальных клеток крови.
Диагноз подтверждается с помощью аспирации и биопсии костного мозга, которые могут быть выполнены одновременно. Врач получает образцы тканей, делая прокол в подвздошной кости. Клетки проверяют в лаборатории. По их количеству, типу, а также по наличию определенных генетических изменений устанавливается диагноз.
У некоторых пациентов острый лейкоз распространяется на другие органы. Это могут быть лимфоузлы, селезенка, печень, центральная нервная система. Для выявления этих очагов используются методы медицинской визуализации: УЗИ, КТ, МРТ.
Чтобы проверить, распространилась ли патология на центральную нервную систему, проводят поясничную пункцию: врач делает прокол в пояснице и получает спинномозговую жидкость, в которой могут быть обнаружены раковые клетки.
Причины острого лейкоза
Непосредственной причиной заболевания являются мутации в клетках, из которых созревают форменные элементы крови.
Факторы риска:
- облучение (например, лучевая терапия рака);
- профессиональные вредности (бензол, тяжелые металлы);
- химиотерапия в анамнезе;
- случаи острого лейкоза среди ближайших родственников.
Генетические и токсические факторы обнаруживаются не более чем у 10% пациентов. В 90% случаев причины патологии остаются неизвестными.
Риск ОМЛ выше у мужчин, чем у женщин. Патология чаще встречается у курящих. Риск болезни увеличивается с возрастом.
Классификация
Острый лейкоз может быть лимфобластным и миелобластным. Первый чаще развивается у детей, второй – у взрослых. ОЛЛ бывает В-клеточным и Т-клеточным. Все виды лейкоза также делятся на множество типов, в зависимости от морфологического строения клеток и генетических изменений.
Симптомы острого лейкоза
Большинство симптомов связано с нарушением выработки нормальных клеток крови, которые отвечают за иммунитет, транспорт кислорода и свертывающую функцию.
Из-за снижения продукции эритроцитов развивается анемия. Она проявляется бледностью кожи, одышкой, учащением пульса.
Из-за снижения продукции тромбоцитов снижается свёртываемость крови. У пациентов появляются кровоподтеки (синяки) на теле, мелкие кровоизлияния в коже, носовые кровотечения. У женщин увеличиваются кровопотери в период менструаций.
Из-за снижения продукции лейкоцитов появляется лихорадка. Инфекционные заболевания развиваются чаще и протекают тяжелее. Часто обостряются хронические инфекции.
Лечение острого лейкоза
Основной метод лечения – химиотерапия. Некоторые варианты этого заболевания лечат с помощью таргетной терапии. Реже применяются другие методики: лучевая терапия, иммунотерапия, пересадка костного мозга.
Химиотерапия
Выделяют три этапа лечения лейкемии, которые продолжаются в общей сложности до 2 лет, а иногда и дольше.
1. Индукция. Применяется несколько препаратов в высоких дозах. Интенсивное лечение продолжается около 1 месяца. Его целью является достижение полной ремиссии заболевания.
Полная ремиссия – состояние, при котором в пунктате костного мозга обнаруживают меньше 5% бластных клеток. При этом соблюдается нормальное соотношение других клеток, достаточный уровень тромбоцитов и нейтрофилов в крови, нет очагов роста опухоли за пределами костного мозга.
Полная ремиссия может быть достигнута после первой или второй фазы индукции. Если после второй фазы её не удалось достичь, констатируется рефрактерная (устойчивая к лечению) форма лейкемии. Она встречается у 10-15% пациентов и обычно требует выполнения трансплантации костного мозга.
Частичная ремиссия – это когда ответ на лечение есть, но он недостаточный, чтобы констатировать полную ремиссию. Термин используется только в клинических исследованиях. Если пациента пролечили, а полной ремиссии достичь не удалось, считается, что ответ на лечение отсутствует. Такие формы заболевания требуют коррекции схемы.
В Бельгии применяются современные протоколы химиотерапии, поэтому 90-95% пациентов достигают полной ремиссии уже после первого месяца лечения.
Кроме системной химиотерапии, пациенты часто получают интратекальную химиотерапию. Препараты вводятся в спинномозговую жидкость для уничтожения злокачественных клеток в центральной нервной системе. Лекарства вводят через прокол пояснице.
Некоторым пациентам требуется длительное введение препаратов в спинномозговую жидкость. В таких случаях часто устанавливают резервуар Оммайя – устройство, которое имплантируют под кожу головы и соединяют с одним из желудочков мозга. Это небольшая операция, после которой больше не потребуются болезненные спинномозговые пункции – препараты вводят прямо в резервуар. Его также используют, чтобы получить образцы спинномозговой жидкости.
2. Консолидация. Лечение направлено на закрепление ремиссии. Это более щадящая химиотерапия, которая проводится ещё несколько месяцев.
При высоком риске рецидива в рамках консолидации может быть назначена отложенная интенсификация – повторное использование высоких доз химиопрепаратов.
3. Поддержка. Поддерживающее лечение обычно проводят 4 препаратами, из которых 2 применяются постоянно, а ещё 2 – курсами по 1-2 месяца. При высоком риске рецидива поддержка может быть более интенсивной. Некоторым пациентам всё ещё требуется интратекальная терапия.
Трансплантация костного мозга
На этапе консолидации пациентам с высоким риском рецидива проводят трансплантацию стволовых клеток (ТСС). Процедура чаще проводится у детей и молодых пациентов. Чем больше возраст, тем более опасной становится эта процедура, и тем меньше шансов на излечение острого лейкоза.
Перед трансплантацией проводят миелоабляцию – разрушение собственного костного мозга. Применяется высокодозная химиотерапия, иногда вместе с облучением всего тела. Всего требуется 2 курса в течение 6 месяцев. Затем в организм вводятся стволовые клетки – из них вырастает новый костный мозг, и постепенно функция кроветворения восстанавливается.
Выделяют два типа ТСС:
- аллогенная – от донора;
- аутологичная – собственные клетки, которые получены в период полной ремиссии.
Аллогенная трансплантация бывает родственная и неродственная. По возможности стволовые клетки для пересадки получают у родного брата или сестры, одного из родителей или ребенка пациента. Если подходящих родственников нет, используют стволовые клетки из банка доноров. Лучшие результаты трансплантации достигаются, если донор имеет совместимость по всем десяти локусам HLA. Иногда проводят пересадку клеток от донора, который совместим только по 8-9 локусам, но в этом случае выше риск отторжения.
Бельгийский реестр доноров костного мозга содержит данные почти 40 миллионов человек. Вероятность получить подходящие стволовые клетки для пациентов из Европы превышает 90%.
Острый миелобластный лейкоз рецидивирует после лечения чаще. Поэтому трансплантация костного мозга может быть выполнена раньше: при наличии неблагоприятных прогностических факторов – сразу после достижения полной ремиссии.
Иногда ТСС проводят даже у пациентов, у которых не достигнута ремиссия. В этом случае риск рецидива выше.
Аллогенная ТСС при остром лейкозе более эффективна. Это связано с тем, что:
- Донорский материал точно не содержит раковых клеток. В то же время в собственном костном мозге пациента они могут сохраняться даже после успешной химиотерапии.
- Злокачественные клетки уже научились уклоняться от собственного иммунитета, но не имеют защиты против иммунной системы донора. После трансплантации и приживления нового костного мозга активируется реакция «трансплантат против рака». Новая иммунная система уничтожает оставшиеся опухолевые очаги в организме.
Недостатком считается небольшой риск, что клетки не приживутся в костном мозге. У некоторых пациентов после аллогенной трансплантации развивается реакция «трансплантат против хозяина».
Лечение рецидива
После достижения полной ремиссии может случиться рецидив. Его констатируют, если в пунктате костного мозга определяют больше 10% бластов или в 2 образцах, полученных с перерывом 7-10 дней, определяется свыше 5% бластов.
Рецидив в течение первых полугода после окончания индукционной химиотерапии считают ранним. Если он происходит через 30 месяцев и позже – это поздний рецидив. Он более благоприятный и может лечиться по той же схеме, которая применялась раньше.
В большинстве случаев рак крови рецидивирует в костном мозге. У некоторых пациентов болезнь возвращается из других очагов – обычно в центральной нервной системе или половых органах (яички у мужчин, яичники у женщин). При использовании современных протоколов лечения частота экстрамедуллярных (за пределами костного мозга) рецидивов не превышает 4-8%.
При возвращении болезни обычно проводят повторную химиотерапию. Некоторым пациентам требуется трансплантация костного мозга, иммунотерапия или лучевая терапия.
Лучевая терапия
В лечении острых лейкозов лучевая терапия применяется редко. Её используют в таких случаях:
- при рецидиве заболевания в половых органах или мозге – облучают зону, на которую распространилась опухоль;
- в случае опухолевого стеноза трахеи, если нужно быстро восстановить дыхательную функцию пациента (химиотерапия тоже устраняет стеноз, но значительно медленнее);
- перед трансплантацией костного мозга может быть выполнено облучение всего тела;
- для устранения боли в костях, если не работает химиотерапия.
В Бельгии применяются новые типы лучевой терапии (IMRT, IGRT, SRS) которые минимизируют ущерб для здоровых тканей. Это особенно важно при облучении мозга у детей.
Иммунная терапия
Иммунотерапия применяется редко. Её используют, если не работает химиотерапия или развивается рецидив после трансплантации костного мозга. Для лечения заболевания применяются моноклональные антитела или CAR-Т-клеточная терапия.
Статья написана по материалам:
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых лимфобластных лейкозов взрослых, Национальное гематологическое общество, 2018.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015.
Les leucémies aiguës de l’adulte, Fondation contre le Cancer.
Les leucémies de l’enfant, Fondation contre le Cancer.
Koh K, Tomizawa D, Saito MA, et al. Early use of allogeneic hematopoietic stem cell transplantation for infants with MLL gene-arrangement-positive acute lymphoblastic leukemia. Leukemia. 2015;29(2):290-6.