Плеврит – воспаление плевры. Это оболочка, которая выстилает легкое снаружи и грудную полость изнутри. Между двумя листками при их воспалении постоянно накапливается жидкость, что становится проблемой для онкологических больных, так как вызывает боль, кашель и дыхательную недостаточность. Для лечения заболевания чаще всего используется плевродез, а если он не работает, то прибегают к другим методам: фотодинамической терапии, установке постоянного катетера, а также делают операции по удалению плевры.
Почему у онкологических больных возникает плеврит
Причинами плеврита у онкологических больных являются:
- метастатическое поражение плевры;
- распространение рака легкого на плевру;
- первичные опухоли плевры.
В 35% случаев причиной является рак легкого, в 23% случаев – рак молочной железы, по 10% приходится на рак яичников и лимфому. Многие другие онкологические заболевания могут приводить к появлению метастазов в плевре и средостении, но с меньшей частотой.
Метастатический плеврит развивается из-за вовлечения самой плевры, расположенных рядом лимфоузлов корня легкого, средостения, а также обструкция бронха. Обычно это осложнение поздней стадии онкологического процесса. Такие пациенты не подлежат радикальному лечению. Они получают системную терапию для сдерживания онкологического процесса, а также локальную паллиативную терапию.
В 5% случаев причиной злокачественного плеврита становится мезотелиома плевры – первичная опухоль соответствующей локализации.
Какие симптомы возникают при плеврите
Наличие плеврита ухудшает качество жизни пациентов, так как вызывает:
- кашель;
- одышку;
- боль в грудной клетке.
Симптомы постоянно усугубляются и без лечения приводят к ателектазу легкого и дыхательной недостаточности, которая обычно развивается при накоплении 700 мл и более жидкости в плевральной полости. Воспаление плевры ухудшает прогноз онкологических больных. Без лечения продолжительность жизни составляет лишь несколько месяцев.
Как диагностируют плеврит
Для диагностики плеврита используют такие методы:
- рентгенография;
- УЗИ;
- КТ.
Рентген видит жидкость в плевральной полости, если она накапливается в количестве 200 мл и более. Диагностировать меньшее количество жидкости нет смысла, так как небольшие объемы не вызывают симптомов и, соответственно, не требуют специального лечения.
УЗИ позволяет обнаруживать от 100 мл жидкости. Кроме того, можно увидеть утолщение плевры, нити фибрина в выпоте, что помогает заподозрить происхождение заболевания, если рак ещё не диагностирован.
КТ – самый точный метод диагностики, но его не применяют в динамике из-за высокой лучевой нагрузки на пациента.
Торакоцентез (плевральная пункция) – диагностическая и лечебная процедура. Врач вводит иглу в плевральную полость, чтобы получить жидкость для лабораторного анализа. Проводится биохимическое и цитологическое исследование экссудата. В нем определяют глюкозу, ЛДГ, белок и его соотношение с белком плазмы крови, глюкозу и соотношение с глюкозой плазмы, лейкоциты, рН. Однако в большинстве случаев дифференциальная диагностика экссудативных плевритов не требуется, так как скопление жидкости обнаруживается у пациентов с ранее установленным онкологическим диагнозом.
Закрытая пункционная биопсия плевры – используется только в случаях, когда требуется отличить онкологическую форму заболевания от инфекционной или любой другой. Эта малоинвазивная процедура – самый распространенный способ подтверждения диагноза в Западной Европе. Для получения материала используют иглы Абрамса, Коупа или Райта. Биоптат берут из 4 зон. Чувствительность метода более чем вдвое превышает цитологическое исследование пунктата.
Видеоторакоскопия – применяется при недостаточной информативности других методов. Это небольшая операция, предполагающая введение видеокамеры и инструментов в грудную клетку через небольшой разрез на груди. Врач может увидеть опухолевые очаги и получить из них образцы тканей, поэтому чувствительность исследования достигает 100%.
Лечение плеврита при злокачественных опухолях
Для лечения плеврита требуется:
- системная терапия основного онкологического заболевания, которая позволяет уменьшить опухолевые очаги в размерах;
- локальная терапия, направленная на уменьшение накопления жидкости в плевральной полости и предотвращение её повторного появления.
Лечение самого экссудативного плеврита рассматривается в современных европейских рекомендациях как исключительно паллиативное. Его цели:
- устранение одышки, кашля и боли в грудной клетке;
- повышение качества жизни;
- увеличение продолжительности жизни (достигается не всегда и не считается главной целью лечения).
Для лечения плеврита одобрены такие методики:
- разгрузочные пункции – отведение жидкости из плевральной полости с помощью введенной между ребрами толстой иглы;
- установка постоянного плеврального катетера;
- плевродез – склеивание листков плевры, чтобы между ними больше не было полости (в этом случае жидкости больше негде накапливаться);
- париетальная плеврэктомия – частичное удаление плевры;
- имплантация плевроперитонеального шунта – создание пути оттока жидкости в брюшную полость;
- внутриплевральная фотодинамическая терапия;
- внутриплевральная химиоперфузия.
Торакоцентез – это прокол в груди для эвакуации жидкости. Он показан, если жидкость поднимается выше уровня третьего ребра (по данным рентгенографии). Обычно врачи удаляют не более 1,5 литров жидкости за одну процедуру, так как при отведении большего количества жидкости у одного из двухсот пациентов развивается отек легких. Торакоцентез – амбулаторная процедура, повышающая качество жизни, позволяющая избежать госпитализации. Однако она не устраняет причину продукции жидкости, поэтому процедуру приходится через некоторое время проводить повторно.
Постоянные плевральные катетеры (indwelling pleural catheters, IPC) – простой и минимально травматичный способ борьбы с экссудативным плевритом, доступный в амбулаторных условиях. Врачи используют тонкую силиконовую трубку с односторонним клапаном, которая устанавливается в плевральную полость и постоянно собирает жидкость в бутылку. Процедура используется в случае неудачного плевродеза или при наличии противопоказаний («панцирное» легкое). Процедура повышает качество жизни у 95,6% пациентов, а у половины больных происходит самопроизвольное склеивание листков плевры (спонтанный плевродез) в течение 2 месяцев. Однако длительное использование плеврального катетера имеет недостаток: повышается риск инфекционных осложнений, включая эмпиему плевры.
Фотодинамическая терапия – используется нечасто, так как требует выполнения торакоскопии. Врачи вводят сенсибилизатор, который делает опухолевые клетки чувствительными к свету, а затем облучают плевру лазерном. Процедура разрушает опухолевые очаги и прекращает экссудацию. В среднем полная клиническая ремиссия продолжается 11 месяцев, плюс ещё 6 месяцев частичной ремиссии.
Париетальная плеврэктомия и декортикация легкого – операция по удалению плевры. Используется, если другие варианты лечения не работают. В стандартном варианте выполняется в ходе открытой операции. В развитых странах используется в основном малоинвазивная торакоскопическая техника.
Химиотерапия при экссудативном плеврите
Системная химиотерапия помогает стабилизировать процесс и часто устраняет признаки воспаления плевры даже без локальных методов лечения. Схема терапии определяется основным заболеванием. Химиотерапия наиболее эффективна при раке яичников, молочной железы, мелкоклеточном раке легкого и лимфоме. Она позволяет добиться регресса плеврита у 30-60% пациентов. Если он не регрессирует, то признается резистентным, и требует локального лечения.
Что такое плевродез
Плевродез – процедура для склеивания листков плевры. Между ними исчезает пространство, в котором могла бы накопиться жидкость. По способу проведения плевродез бывает:
- физический;
- химический;
- цитостатический;
- биологический;
- механический;
- комбинированный;
- комплексный.
Суть метода: с помощью иглы между двумя листками плевры (висцеральным и париетальным, которые выстилают легкое и грудную полость изнутри) вводят вещество, вызывающее сильную воспалительную реакцию. В результате листки плевры повреждаются и срастаются. Препараты для плевродеза используют разные, чаще всего это тальк или тетрациклин. Для цитостатического плевродеза используют блеомицин или цисплатин. Для биологического плевродеза – компоненты бактерий Corynobactum parvum, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus. После процедуры развивается болевой синдром в грудной клетке и лихорадка. Чем сильнее выражены эти симптомы, тем выше вероятность, что процедура окажется эффективной, и жидкость больше не будет накапливаться в плевральной полости.
Тальк в качестве склерозанта используется в медицине с 1935 года. Он до сих пор остается самым часто используемым веществом для плевродеза. Его вводят чрескожно в виде суспензии. Возможно также введение в виде пудры: в этом случае эффективность процедуры выше, но она становится более травматичной, так как необходима торакоскопия (введение инструмента в грудную полость через разрез на груди).
Чаще всего врачебная тактика следующая: при накоплении до 300 мл жидкости в сутки требуется тальковый плевродез. Если накапливается от 300 до 700 мл в день, используют блеомициновый плевродез. При наличии более 700 мл жидкости в сутки выполняют комбинированный плевродез или используют процедуру во время торакоскопии.
Иммунопрепараты для плевродеза
Для уменьшения выработки экссудата используют иммунотерапию рекомбинантным интерлейкином-2 (ИЛ-2) и лимфокинактивированными киллерными клетками (ЛАК). Из-за сложности генерации ЛАК в лабораторных условиях, метод доступен только в крупных онкологических центрах.
Врачи вводят в плевральную полость малые дозы ИЛ-2 (1 млн МЕ) и ЛАК. Эффективность процедуры достигает 94,5%. При этом лечение хорошо переносится пациентами. В результате введения иммунопрепаратов достигается лизис опухолевых клеток активированными лимфоцитами. Экссудация прекращается через 3-4 недели после иммунотерапии. Эффект сохраняется от 6 до 12 месяцев.
Возможно использование только интерлейкина-2, без ЛАК, но в этом случае эффективность процедуры ниже: всего 55% больных отвечают на лечение.
Эффективность лечения у онкологических больных с экссудативным плевритом
Прогноз определяется в первую очередь основным заболеванием. При некоторых опухолях одной только системной терапии бывает достаточно, чтобы добиться полной стабилизации процесса на несколько лет. Однако наличие плеврита ухудшает прогноз любой онкопатологии. Большинство пациентов живут от 1 до 3 лет после выявления этого осложнения.
Статья подготовлена по материалам:
Методы лечения резистентного экссудативного плеврита / Ульяновский медико-биологический журнал, 2020
Effect of an Indwelling Pleural Catheter vs Talc Pleurodesis on Hospitalization Days in Patients With Malignant Pleural Effusion/ Journal of the American Medical Association / 2017
Malignant pleural effusion: from bench to bedside / European Respiratory Review, 2016