Рак молочной железы

• Стадии заболевания
• Симптомы и признаки рака молочной железы на ранней стадии
• Методы диагностики в Бельгии
• Основные причинные факторы развития онкологии
• Прогноз выживаемости
• Классификация типов заболевания
• Клиники Бельгии, где проводят диагностику онкозаболевания

Рак молочной железы (РМЖ) — самый частое онкозаболевание у женщин. Он также наиболее частая причина смертности от онкологических заболеваний среди женщин.

Однако, в последние годы, эта тенденция в развитых странах меняется. Сегодня онкологи имеют в своем арсенале способы реально влиять на смертность от данной онкопатологии.

И хотя о полной победе над этим заболеванием говорить еще очень рано, врачи в Бельгии способны как минимум остановить прогресс РМЖ.

То есть, длительность и стойкость ремиссии, при современном лечении в Европе, вполне достаточная для того, чтобы успеть умереть от других причин, не связанных с онкологией.

Стадии

Стадия 0 (неинвазивный, карцинома in situ): нет никаких признаков того, что раковые клетки распространяются из той части молочной железы, в которой они образовались и проникают в соседние нормальные ткани.

Есть два типа стадии 0:

►Протоковая карцинома in situ (DCIS) возникает, когда клетки рака развиваются в протоках молочной железы. Сегодня стадия 0 DCIS диагностируется чаще, потому что все больше женщин проходят регулярные маммограммы. DCIS может стать инвазивным, поэтому раннее лечение может быть важным.

►Дольковая карцинома in situ (LCIS) возникает, когда в дольках развиваются атипичные клетки. Это состояние редко становится инвазивным раком.

Стадия I делится на две категории:

►стадия IA (стадия 1A): размер опухоли составляет 2 см или меньше (размером с горошину или очищенный арахис) и не распространяется за пределы груди.

►стадия IB (Стадия 1B): Небольшие скопления раковых клеток размером не более 2 мм обнаруживаются в лимфатических узлах, либо опухоли внутри молочной железы нет, либо опухоль небольшая, размером 2 см или менее.

Стадия II делится на две категории:

►Стадия IIA (Стадия 2A):

• В груди нет опухоли, но рак распространился на подмышечные лимфатические узлы (ПЛУ);

• Опухоль в груди составляет 2 см или меньше, и она распространилась на подмышечные лимфатические узлы;

• Размер опухоли в составляет от 2 см до 5 см, но она не распространяется на подмышечные лимфоузлы.

►Стадия IIB (Стадия 2B):

• Размер опухоли составляет от 2 см до 5 см, и она распространилась на ПЛУ;

• Опухоль больше 5 см, но она не распространяется на подмышечные лимфатические узлы.

На втором этапе обозначения TNM помогают описать степень заболевания. Чаще всего РМЖ II стадии описывается как:

• T: T1, T2, T3 или T4, в зависимости от размера и / или степени первичной опухоли

• N1: опухоль распространилась на лимфатические узлы.

• М0: Болезнь не распространилась на другие участки тела.

Стадия III делится на три категории:

►Стадия IIIA (Стадия 3А) — верно одно из следующего:

• В груди опухоли не обнаружено, но она присутствует в подмышечных лимфатических узлах, которые прикреплены к другим структурам, или опухоль может быть обнаружена в лимфатических узлах рядом с грудной костью;

• Опухоль 2 см или меньше. Опухоль распространилась на ПЛУ, которые прикреплены друг к другу или другим структурам, или она может распространиться на лимфатические узлы рядом с грудиной, или

• Опухоль размером от 2 см до 4 см. пухоль распространилась на ПЛУ, которые прикреплены друг к другу или к другим структурам, или она может распространиться на лимфатические узлы рядом с грудной костью, или

• Опухоль больше 5 см. Опухоль распространилась на ПЛУ, которые могут быть прикреплены друг к другу или к другим структурам, или она может распространиться на лимфатические узлы рядом с грудиной.

►Стадия IIIB (стадия 3B): опухоль может быть любого размера и:

• Распространится на грудную стенку и/или кожу;

• Распространяться на ПЛУ, которые могут быть прикреплены друг к другу или к другим структурам, или рак может распространяться на лимфатические узлы рядом с грудиной;

►Стадия IIIC (Стадия 3C):

• опухоль может быть любого размера и может распространиться на стенку и/или кожу груди.

• Раковые клетки присутствуют в лимфатических узлах выше или ниже ключицы.

• Раковые клетки могут распространяться на ПЛУ или лимфатические узлы рядом с грудиной.

• Рак, который распространился на кожу молочной железы, является воспалительным раком молочной железы.

Чаще всего опухоль груди III стадии описывается как:

• T: T1, T2, T3 или T4, в зависимости от размера и / или степени первичной опухоли

• N1: рак распространился лимфатические узлы.

• М0: Болезнь не распространилась на другие участки тела.

Что такое рак груди стадии IV?

Это метастатический рак молочной железы. Рак на этой стадии распространился за пределы органа, подмышек и внутренних лимфатических узлов молочной железы на другие части тела. Пораженные участки могут включать кости, мозг, легкие или печень, и может быть задействовано более одной части тела.

На стадии IV обозначения TNM помогают описать степень заболевания. Более высокие числа указывают на более обширное заболевание. Чаще всего рак стадии IV описывается как:

• Т: Т1, Т2, Т3 или Т4, в зависимости от размера и / или степени первичной опухоли;

• N1: рак распространился на лимфатические узлы;

• М1: Болезнь распространилась на другие участки тела.

Первые признаки рака

Наиболее частые признаки рака молочной железы на ранней стадии — это комок или уплотнение в ткани груди. И это всегда повод для женщины обратится к врачу. Но каждая женщина также должна знать и о других изменениях, говорящих о возможном раке.

Различные типы онкозаболеваний имеют и уникальные сопутствующие симптомы. Например, инвазивная протоковая карцинома (IDC), которая образуется в молочных протоках, может вызывать отчетливый комок, который можно почувствовать, а воспалительные опухоли молочной железы никаких уплотнений ил комков не образуют.

Симптомы опухолей груди изменчивы и индивидуальны. Некоторые распространенные ранние признаки включают в себя:

• изменения кожи, такие как отек, покраснение или другие видимые различия в одной или обеих грудях;
• увеличение размера или изменение формы;
• изменения внешнего вида одного или обоих сосков;
• выделения из сосков, кроме грудного молока;
• боль;
• комки или узлы.

Важно помнить, что другие, доброкачественные условия, возможно, вызвали эти изменения. Например, изменения текстуры кожи на груди могут быть вызваны такими заболеваниями кожи, как экзема, а опухшие лимфатические узлы могут быть вызваны инфекцией в молочной железе или другим, не связанным с ней заболеванием. Посещение врача для оценки поможет вам определить, является ли то, что вы заметили, причиной для беспокойства.

Специфические признаки разных типов онкологии молочной железы

Протоковая карцинома in situ (DCIS) не вызывает никаких симптомов. Редко женщина может чувствовать комок или иметь выделения из сосков. Тем не менее, большинство случаев DCIS обнаруживаются только с помощью маммографии.

Дольковая карцинома in situ (LCIS) не вызывает симптомов и не может быть виден с помощью маммографии. Это состояние обычно выявляется, когда врач делает биопсию молочной железы по другой причине, например, для исследования неродственного опухоли молочной железы. Если у человека есть LCIS, клетки молочной железы будут выглядеть ненормально под микроскопом.

Воспалительный рак молочной железы (IBC) редко вызывает образование комков молочной железы и может не отображаться на маммограмме.

Проявления такого типа онкологии включают в себя:

• красная, опухшая, зудящая грудь, нежная на ощупь;
• поверхность кожи может приобретать ребристый вид, похожий на апельсиновую кожуру (часто называемую peau d'orange);
• тяжесть, жжение или боль в одной груди;
• одна грудь заметно больше другой;
• перевернутый сосок (обращен внутрь);
• при самообследовании комок не ощущается;
• раздутые лимфатические узлы под рукой и/или над ключицей;
• симптомы не устранены после курса антибиотиков.

Воспалительный РМЖ, как правило, не вызывает отчетливого утолщения. Изменения поверхности молочной железы, вызванные воспалительным РМЖ, можно увидеть невооруженным глазом.

Симптомы при этом типе онкопатологии могут быстро развиваться, и болезнь может прогрессировать быстро. О любых внезапных изменениях текстуры или внешнего вида молочной железы следует немедленно сообщать врачу.

Симптомы у мужчин

Симптомы у мужчин могут быть схожими с теми, с которыми сталкиваются женщины, и могут включать:

• комочки в груди, обычно безболезненные;
• увеличение грудной железы;
• изменения кожи соска или груди, такие как ямочка, сморщивание или покраснение;
• выделения из сосков.

Как диагностируют заболевание в Бельгии

В Бельгии диагностика проводится комплексно. Это связано с особенностями подхода к лечению.

Так, в России хирургическое лечение РМЖ используется практически в 100% случаев, кроме совсем уж неоперабельных вариантов. В Европе, и в частности, в Бельгии некоторые виды рака на ранних стадиях могут успешно лечить без хирургической операции.

В связи с этим все параметры опухоли (клинический тип, генотип, гормонзависимость, точная распространенность и т.д.) определяются сразу до начала лечения.

В России же, увы, некоторые параметры определяются уже только после операции. А какие-то (отсутствие поражения лимфоузлов, точный «геномный портрет опухоли» и т.д.) в большинстве клиник вообще никогда не берутся в расчет при определении тактики лечения.

Точность методов визуализации молочных желез

Причины 

1. Возраст и пол. Влияние возраста на риск развития онкопатологии иллюстрируется данными SEER, где частота инвазивного РМЖ у женщин моложе 50 лет составляет 44,0 на 100 000 по сравнению с 345 случаями на 100 000 у женщин в возрасте 50 лет и старше.
2. Мутации генов BRCA1 и BRCA2 — наиболее важный наследственный фактор риска. По разным данным, наличие подобной мутации определяет риск развития РМЖ от 30 до 90%.
3. Прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК). Общие данные свидетельствуют о примерно на 25% большем риске РМЖ среди нынешних пользователей КОК. Риск уменьшается с возрастом и временем после прекращения приема КОК.
4. Длительная комбинированная заместительная гормональная терапия (КЗГТ). Частота инвазивного РМЖ была на 26% выше у женщин, случайно назначенных для комбинированной ЗГТ, чем у женщин, получавших плацебо.

Дополнительные факторы риска

Уровень жизни и рацион питания. В целом, показатели различаются в зависимости от уровня промышленного развития — в развитых странах на 80 000 приходится более 80 случаев, а в менее развитых странах — менее 40 на 100 000 населения.

Воздействие факторов окружающей среды на риск развития РМЖ:

• табачный дым (как активное, так и пассивное воздействие);
• питание (например, жареное и копченое мясо, большое количество предельных жиров);
• потребление алкоголя (особенно сильно повышают риск крепкие спиртные напитки);
• канцерогены окружающей среды (воздействие пестицидов, радиации и экологических и пищевых эстрогенов).

Прогноз выживаемости

С 1990 по 2015 годы смертность от рака молочной железы в Европе снизилась на 39%. Снижение произошло как у молодых, так и у пожилых женщин, но замедлилось среди женщин моложе 50 лет с 2007 года.

Считается, что снижение смертности от рака молочной железы в этот период представляет собой следствие прогресса как в раннем выявлении, так и в улучшении методов лечения.

С введением в практику таких методов лечения как иммунотерапия, таргетная терапия и биологическая терапия скорость снижения смертности должна еще возрасти, но на данный момент статистические данные еще не представлены.

Прогностические факторы

Колледж американских патологов (CAP) определил многочисленные прогностические факторы рака молочной железы для клинического ведения женщин с раком молочной железы. К прогностическим факторам относятся следующие:

• состояние подмышечного лимфатического узла;
• размер опухоли;
• лимфатическая/сосудистая инвазия;
• возраст пациента;
• гистологическая оценка;
• гистологические подтипы (например, трубчатые, слизистые [коллоидные] или папиллярные);
• ответ на неоадъювантную терапию;
• состояние рецептора эстрогена/рецептора прогестерона (ER / PR);
• амплификация или сверхэкспрессия гена HER2.

Поражение лимфатических узлов в подмышечной впадине — показатель того, что РМЖ распространился на другие органы. Выживание и рецидив не зависят от уровня вовлеченности, но напрямую связаны с количеством пораженных узлов.

Пациентки без поражения лимфоузлов имеют общую 10-летнюю выживаемость 70% и 5-летнюю частоту рецидивов 19%. При поражении лимфоузлов частота рецидивов через 5 лет выглядит следующим образом:

• От одного до трех положительных узлов — 30-40%;
• От четырех до девяти положительных узлов — 44-70%;
• ≥10 положительных узлов — 72-82%.

HER2 позитивность

В прошлом избыточная экспрессия HER2 ассоциировалась с более агрессивным фенотипом опухоли и худшим прогнозом — более высокая частота рецидивов и повышенная смертность. Причем независимо от других клинических особенностей — возраста, стадии и степени опухоли.

Сейчас прогноз существенно улучшился с введением в практику HER2-ориентированной терапии, которая, например, в Бельгии включает такие инновационные препараты как:

• Трастузумаб — моноклональное антитело;
• Пертузумаб — моноклональное антитело;
• Лапатиниб — низкомолекулярный оральный ингибитор тирозинкиназы;
• Нератиниб — низкомолекулярный оральный ингибитор тирозинкиназы;
• Адотрастумумаб эмтанзин — конъюгат антитело-лекарственное средство, направленный конкретно на рецептор HER2.

Сердечно-сосудистые заболевания

Риск сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) повышается у женщин с раком молочной железы. Это увеличение частично связано с кардиотоксическим эффектом некоторых методов лечения рака молочной железы (например, химиотерапия, лучевая терапия, таргетная терапия, такая как трастузумаб).

В популяции пожилых женщин в постменопаузе выжившие после рака молочной железы подвержены более высокому риску смертности, связанной с сердечно-сосудистыми заболеваниями, по сравнению с женщинами без рака молочной железы в анамнезе. Повышенный риск проявляется примерно через 7 лет после постановки диагноза рака молочной железы.

Классификация типов заболевания

Различные типы РМЖ перечислены ниже с указанием частоты диагностирования.

• Проникающая протоковая карцинома — самая частая злокачественная опухоль груди. Она имеет тенденцию к метастазированию через лимфатическую систему. Частота поражения составляет 75% случаев РМЖ.
• Карцинома in situ (LCIS) встречается с частотой 2,8 случаев на 100 000 женщин. Пик заболеваемости приходится на женщин в возрасте 40-50 лет.
• Инфильтрирующий лобулярный рак составляет менее 15% случаев.
• Медуллярная (железистая) карцинома составляет около 5% случаев и обычно встречается у молодых женщин.
• Муцинозная (коллоидная) карцинома наблюдается менее чем в 5% случаев инвазивного РМЖ.
• Трубчатый РМЖ — 1-2% случаев.
• Папиллярная карцинома обычно наблюдается у женщин старше 60 лет и составляет примерно 1-2% всех случаев.
• Метапластический рак молочной железы —1% случаев.
• Болезнь Педжета составляет 1-4% всех случаев онкологи груди и имеет пиковую заболеваемость в шестом десятилетии жизни (средний возраст 57 лет).

Клиники Бельгии, где проводят диагностику онкозаболевания

Прежде всего следует отметить институт онкологии имени Жюля Борде — это одна из ведущих клиник онкологии в Европе. 

Также на высоком техническом и квалификационном уровне диагностику рака молочной железы можно пройти в Бельгии в следующих клиниках:

• Университетская клиника Лювена;
• Университетский Клинический центр имени Жоржа Брюгманна;
• Региональный медицинский центр CITADELLE.

Статья подготовлена по материалам:

1. Pavani Chalasani, MD, MPH; Chief Editor: John V Kiluk, MD «Breast Cancer: Practice Essentials, Background, Anatomy»

https://emedicine.medscape.com/article/1947145-overview

2.  «Breast Cancer: Symptoms, Risk Factors, Diagnosis, Treatment»

https://www.webmd.com/breast-cancer/understanding-breast-cancer-basics#1

3. «Breast Cancer Information and Support»

https://www.breastcancer.org/

4. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018 Nov. 68 (6):394-424.

https://reference.medscape.com/medline/abstract/30207593

5. Surveillance Epidemiology and End Results (SEER). Cancer Stat Facts: Female Breast Cancer. National Cancer Institute.

http://seer.cancer.gov/statfacts/html/breast.html#incidence-mortality.