Рак молочной железы III стадии диагностируют у женщин с крупными, распространившимися на грудную стенку опухолями и поражением регионарных лимфатических узлов. Заболевание всё ещё может быть вылечено. Обычно женщине требуется полное удаление молочной железы. Операции часто предшествует химиотерапия, иногда также лучевая терапия. Молочную железу после реконструкции можно восстановить собственными тканями или имплантами.
Чем опасен рак молочной железы 3 стадии?
Рак молочной железы III стадии представлен разными вариантами:
- IIIА – поражение до 9 подмышечных лимфоузлов, наличие минимум 1 метастаза во внутренних грудных узлах при условии отсутствия поражения подмышечных лимфоузлов, опухоль более 5 см в максимальном измерении.
- IIIВ – распространение опухоли на кожу грудной стенки или кожу, воспалительный тип рака.
- IIIС – 10 и более метастазов в подмышечных лимфоузлах, минимум 1 метастаз в подключичных, надключичных, внутренних грудных узлах.
Рак груди 3 стадии считается местнораспространенным. Его труднее вылечить. Важна не только локальная, но и длительная системная терапия, позволяющая разрушить метастазы.
Опасность заболевания также заключается в возможности распада опухоли. Она может вызывать кровотечения и инфекционные осложнения. Чаще всего они происходят на фоне химиотерапии.
Метастазы при раке молочной железы 3 стадии
На 3 стадии рака не у всех, но у некоторых женщин появляются метастазы в лимфатических узлах. Они определяются клинически или патоморфологически. Клинический диагноз устанавливается по результатам инструментальной диагностики: КТ, МРТ, УЗИ. Патоморфологический диагноз ставят по результатам исследования операционного материала.
По клинической классификации стадирование включает такие варианты регионарного метастазирования:
- N1 – минимум 1 подвижный метастаз в подмышечном узле;
- N2a – метастаз спаян с окружающими тканями или другими лимфоузлами;
- N2b – метастаз во внутреннем грудном лимфоузле, при отсутствии признаков метастазирования в подмышечные узлы.
- N3a – поражение подключичных лимфоузлов.
- N3b – поражение одновременно внутренних грудных и подмышечных лимфоузлов.
- N3c – поражение надключичных лимфоузлов, но без вовлечения подмышечных и внутренних грудных.
По патоморфологической классификации стадирование включает такие варианты регионарного метастазирования:
- N1а – метастатическое поражение до 3 подмышечных лимфоузлов.
- N1b – клинически неопределяемое поражение внутренних грудных лимфоузлов.
- N1с – поражение подмышечных и внутренних грудных узлов.
- N2а – метастазирование в 4-9 подмышечных лимфоузлов.
- N2b – поражение внутреннего грудного узла при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах.
- N3а – поражение подключичных или 10 и более подмышечных лимфоузлов.
- N3b – клинически определяемый метастаз во внутреннем грудном лимфатическом узле с вовлечением подмышечных лимфоузлов;
- N3с – метастазирование в надключичные узлы.
Диагностика рака молочной железы 3 стадии
Опухоли 3 стадии обычно вызывают симптомы. Женщины обращаются с жалобами на отек груди, ямки на коже, выделения из сосков, поворот соска внутрь, увеличение лимфоузлов подмышками или в области ключицы.
Чтобы увидеть опухоль, врачи используют:
- маммографию;
- УЗИ;
- МРТ.
Для подтверждения диагноза проводится биопсия. Врачи определяют гистологический тип новообразования, а также молекулярный подтип рака. Раковые клетки проверяют на генетические мутации, которые могут сделать их подходящими мишенями для таргетной терапии.
Для уточнения клинической стадии заболевания проводят КТ или МРТ. Эти методы позволяют оценить характеристики первичной опухоли и выявить метастазы в регионарных лимфоузлах.
Для уточнения патоморфологической стадии проводят гистологическое исследование операционного материала. Врачи проверяют удаленные лимфоузлы, находят в них метастазы и микрометастазы.
Лечение рака молочной железы 3 стадии
Лечение обычно начинают с медикаментозной терапии, затем проводят операцию, а после неё показано облучение для снижения риска рецидива опухоли. Для улучшения эстетичности груди её можно восстановить собственными тканями или имплантами – одномоментно или во время второй операции через несколько месяцев.
Неоадъювантная химиотерапия – часто становится первым методом лечения после установления диагноза. Она позволяет уменьшить опухолевые очаги, устранить некоторые метастазы, сделать опухоль операбельной.
После неоадъювантной химиотерапии проводится диагностика для оценки резектабельности процесса. Если он резектабельный, выполняют хирургическое вмешательство. Если опухоль нерезектабельная, проводят предоперационную лучевую терапию. Затем оценивают резектабельность повторно. Если новообразование подлежит удалению, делают операцию. Если резектабельность не достигнута, переходят к медикаментозной терапии. В дальнейшем заболевание лечат так же, как на IV стадии. Однако у большинства женщин новообразование можно удалить.
Мастэктомия – основной вид хирургического лечения заболевания на 3 стадии. Врач удаляет молочную железу полностью. Он также удаляет определенный объем окружающих тканей: несколько уровней подмышечной клетчатки с лимфоузлами, грудные мышцы. В зависимости от объема операции, выделяют несколько типов мастэктомии:
- радикальная (по Холстеду, Урбану) – очень травматичные вмешательства, которые считались основными в ХХ веке, но сегодня выполняются редко, только в самых запущенных случаях;
- модифицированная мастэктомия (по Пейти, Маддену) – основные виды операций в развитых странах, более щадящие (сохраняются малые грудные мышцы, удаляется меньше уровней клетчатки);
- кожесохраняющая мастэктомия – выполняется с прицелом на реконструкцию молочной железы собственными тканями или имплантами, по возможности с сохранением сосково-ареолярного комплекса;
- простая мастэктомия – удаление груди без лимфоузлов, без грудных мышц (применяется на 3 стадии редко, так как это нерадикальная операция – её делают для уменьшения симптомов и профилактики осложнений);
- двойная мастэктомия – удаление сразу обеих молочных желез, часто такую операцию делают при наличии мутаций в генах BRCA для профилактики повторного развития рака.
Адъювантная лучевая терапия проводится большинству женщин после операции, если она не проведена до операции. Она позволяет уменьшить риск местного и регионарного рецидива опухоли.
Реконструкция молочной железы – операция по восстановлению груди, проводится с эстетической целью. Лучшие результаты достигаются после органосохраняющей мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса. Но даже если сосок удален, опытные маммологи и пластические хирурги всё ещё могут восстановить эстетичность груди. Просто потребуется немного больше усилий.
Реконструкция бывает отсроченной или одномоментной. У женщин с 3 стадией заболевания чаще делают отсроченную реконструкцию. Это повторная операция, которая проводится через несколько месяцев после удаления опухоли. Необходимость проведения двух операций связана с тем, что послеоперационная лучевая терапия приводит к рубцеванию тканей и становится причиной ухудшения эстетических результатов реконструкции. У немногочисленных женщин, которым после операции не планируется лучевая терапия, предпочтение отдают одномоментной реконструкции груди.
Для восстановления молочной железы могут быть использованы:
- собственные ткани;
- импланты.
Собственные ткани берут из спины, ягодиц, живота, бедра и т.д. В этом случае достигаются лучшие долговременные результаты. Собственные ткани всегда хорошо приживаются. Но есть недостатки: дополнительная травма донорского места, а размер груди не будет большим.
Восстановление имплантами позволяет добиться любого размера груди и избежать травмы донорского места. Врачи имплантируют женщине грудные протезы, состоящие из плотной оболочки с жидкостью или гелем внутри. Они имеют шероховатую поверхность, поэтому надежно фиксируются и не смещаются даже в случае травмы. Гель, содержащийся внутри такого импланта, обладает вязкой консистенцией. Он не вытекает даже в случае разрыва оболочки, что снижает риск повторных операций.
Иногда после операции кожи не хватает, чтобы можно было вставить протез. В таком случае вместо него ставят экспандеры. Постепенно в них нагнетают жидкость, чтобы растянуть кожу. Как только её объем станет достаточным, проводят операцию по замене экспандера имплантом груди.
Некоторым женщинам требуется реконструкция соска и ареолы. Как правило, это отдельная операция, которая проводится амбулаторно. Её делают спустя 3-4 месяца после удаления опухоли. Для реконструкции соска используют ткани из других участков тела пациентки, например бедра. Для её окрашивания наносится татуировка. Опытный пластический хирург может добиться естественного вида соска и ареолы, точно такого же, как на другой груди. Для женщин, не желающих делать операцию, возможно использование съемных протезов сосков из силикона.
Прогноз при раке молочной железы 3 стадии
При качественном лечении прогноз благоприятный. Пятилетняя выживаемость пациентов с 3 стадией рака груди в развитых странах составляет 86%.
Статья подготовлена по материалам:
Золотой стандарт диагностики и лечения рака молочной железы / Российское общество маммологов, 2021
Breast Cancer / American Cancer Society
Nipple-sparing and skin-sparing mastectomy: Review of aims, oncological safety and contraindications / Breast, 2017