4 стадия рака молочной железы

Последняя стадия рака груди означает, что в организме появились отдаленные метастазы. Они могут быть обнаружены в легких, печени, головном мозге, костях, отдаленных лимфатических узлах. Основа лечения на этой стадии – системная терапия, которая позволяет одновременно сдерживать развитие всех опухолей в организме. При угрозе осложнений и выраженных симптомах возможно удаление или облучение отдельных опухолевых очагов.

Надо ли лечить рак молочной железы на 4 стадии?

Рак груди 4 стадии является неизлечимым заболеванием. Но это не значит, что лечить его не нужно. Без медицинской помощи продолжительность жизни женщины составляет несколько месяцев, с лечением – несколько лет. В развитых странах пятилетняя выживаемость пациентов с метастатической опухолью груди составляет 28%.

Методы лечения метастатического рака молочной железы

Для лечения метастатического рака локальные методы применяются исключительно с паллиативной целью. В основном для контроля первичной опухоли и метастазов используют системные методы:

  • химиотерапия;
  • гормональная терапия;
  • таргетная терапия;
  • иммунотерапия.

Гормонотерапия

При гормоночувствительных опухолях (две трети случаев) проводят терапию лекарствами, которые уменьшают активность половых гормонов. В результате замедляется прогрессирование болезни, и кроме того, раковые клетки становятся более восприимчивы к другим типам лечения.

Для гормонотерапии применяют стероидные ингибиторы ароматазы, фулвестрант, селективные модуляторы рецепторов эстрогенов, прогестагены, а у женщин репродуктивного возраста также используют агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Возможно хирургическое удаление яичников.

Таргетная терапия

Таргетная терапия – один из основных методов лечения при HER2-положительном новообразовании молочной железы (примерно 20% случаев). Она включает назначение нескольких групп препаратов.

Ингибиторы HER2. Моноклональные антитела, нацеленные непосредственно на этот белок. Врачи используют такие лекарства:

  • Трастузумаб – комбинируют с химиотерапией или используют в качестве препарата второй линии.
  • Пертузумаб, возможно подкожное введение с гиалуронидазой.
  • Маргетуксимаб – обычно используется в качестве препарата третьей линии, если не работают другие моноклональные антитела, нацеленные на HER2.

Конъюгаты антитело-лекарственные средства – одновременно химиотерапия и таргетная терапия. Моноклональные антитела доставляют химиопрепараты прямо к раковым клеткам. В метастатической стадии HER2-положительной опухоли используются такие лекарства:

  • Адо-трастузумаб эмтанзин – сочетает антитела к HER2 и эмтанзин (действует подобно паклитакселу). Применяется, только у женщин, которые уже получали трастузумаб и химиотерапию.
  • Фам-трастузумаб дерукстекан – сочетает антитело HER2 с химиопрепаратом дерукстекан (действует подобно иринотекану). Применяется как препарат третьей линии, если уже применялись минимум 2 других ингибитора HER2.

Ингибиторы киназы – блокируют белки, которые заставляют раковые клетки делиться быстрее. При HER2-положительной опухоли используют такие лекарства: лапатиниб, нератиниб, тукатиниб.

Таргетная терапия гормон-рецептор-позитивного новообразования молочной железы включает назначение таких лекарственных средств:

Ингибиторы CDK4/6: палбоциклиб, рибоциклиб и абемациклиб. Блокируют циклинзависимые киназы (CDK), особенно CDK4 и CDK6. В результате прекращается деление раковых клеток. Препараты используются при сочетании двух условий: наличие рецепторов к гормонам и HER2-отрицательный статус.

Ингибиторы mTOR: эверолимус блокирует рост опухоли и препятствует образованию новых сосудов, которые нужны для питания раковых клеток.

Ингибитор PI3K. Препарат алпелисиб блокирует деление раковых клеток, останавливая рост опухолевых очагов. Мутировавший ген PIK3CA имеют треть женщин с гормоноположительным образованием молочной железы. Они считаются подходящими кандидатами на лечение алпелисибом.

Ингибиторы PARP. Применяются у женщин с мутациями в генах BRCA. Белки PARP восстанавливают ДНК раковых клеток. Блокирование этого белка вызывает их отмирание. Олапариб и талазопариб можно использовать при метастатическом HER2-негативном раке молочной железы у женщин с мутацией BRCA, которые уже проходили  химиотерапию. Если новообразование является положительным по гормональным рецепторам, олапариб можно использовать у женщин, которые уже получали гормональную терапию.

При трижды негативном раке молочной железы также используют конъюгат-антитело лекарственное средство сацитузумаб говитекан. Это моноклональное антитело, нацеленное на Trop-2, доставляющее к раковым клеткам химиопрепарат говитекан. Применяется как препарат третьей линии, если не работают две схемы химиотерапии.

Иммунная терапия

Для иммунной терапии метастатического рака груди применяют ингибиторы PD-1. Они относятся к ингибиторам иммунных контрольных точек. Эти препараты не оказывают цитотоксического воздействия на опухоль, но обеспечивают хорошие терапевтические результаты за счет усиления противоопухолевого иммунного ответа. Они помогают Т-лимфоцитам распознавать и уничтожать раковые клетки.

Для иммунотерапии назначают препарат пембролизумаб. Она эффективна у пациентов с повышенной экспрессией белка PD-L1. Терапия хорошо переносится, если сравнивать с химиотерапией, но у некоторых женщин вызывает аутоиммунные реакции.

Локальное лечение

Некоторые опухоли становятся слишком крупными, вызывают тяжелые симптомы и осложнения. Это может быть как первичное новообразование в груди, так и метастатические очаги, например в головном мозге или костях.

Основные методы борьбы с ними:

  • хирургическое удаление – максимально щадящее, так как не требуется достижение радикальности;
  • лучевая терапия.

женщина проходит лучевую терапию при раке груди

Иногда используется:

  • химиоэмболизация – закупорка артерий, питающих опухоль;
  • абляция – разрушение жидким азотом, радиочастотная или микроволновая абляция.

Выбор метода зависит от состояния пациентки и локализации метастазов. Преимущество хирургического вмешательства состоит в мгновенном устранении симптомов. Лучевая терапия более щадящая, но работает медленно: опухоль уменьшается в течение нескольких недель. Хирургическим способом в основном удаляют первичную опухоль (санационная мастэктомия) или метастазы в головном мозге. Радиотерапия чаще всего применяется для подавления метастатических очагов в головном мозге или костях, в том числе в позвоночнике. Химиоэмболизация – основной способ контроля метастатических очагов в печени.

Локальные методы применяются только при условии хорошего ответа на медикаментозное лечение, если удается добиться контроля всех метастазов.

Оценка эффективности лечения

Терапия метастатического рака молочной железы проводится неограниченно долго. Терапию прекращают только при отсутствии ответа на лечение или при развитии недопустимой токсичности.

Для оценки эффективности терапии используют лучевые методы диагностики. Врачи выявляют все опухолевые очаги на снимках и измеряют их диаметр. Варианты ответа на лечение:

  • полный ответ – исчезает опухоль и все метастазы (не определяются с помощью методов медицинской визуализации);
  • частичный ответ – уменьшение опухолевых очагов на 30% и более;
  • стабилизация – такой же размер как до лечения, уменьшение менее чем на 30% или увеличение до 20%;
  • прогрессирование – увеличение опухолевых очагов более чем на 20%.

Главной целью лечения является увеличение выживаемости пациентов. Оно часто достигается на фоне полного или частичного ответа. Приемлемым результатом считается стабилизация онкологического процесса. Даже если при этом выживаемость пациентов не увеличивается, стабильные размеры опухоли позволяют избежать осложнения и уменьшить симптомы. Прогрессирование рака на фоне проводимой терапии говорит о неэффективности лечения. Это повод для назначения терапии следующей линии или переходу к симптоматическому лечению в терминальной стадии рака.

Препараты для лечебной химиотерапии 4 стадии рака молочной железы

Для химиотерапии на 4 стадии рака молочной железы используют такие препараты:

  • Таксаны: паклитаксел (обычный и связанный с альбумином), доцетаксел.
  • Иксабепилон.
  • Эрибулин.
  • Антрациклины: доксорубицин (обычный и липосомальный доксорубицин) и эпирубицин.
  • Препараты платины (цисплатин, карбоплатин).
  • Винорелбин.
  • Капецитабин.
  • Гемцитабин.
  • Конъюгаты антитело-лекарственное средство: адо-трастузумаб эмтанзин, фам-трастузумаб дерустекан, сацитузумаб говитекан.

Если для неоадъювантной и адъювантной химиотерапии первых трех стадий рака обычно используют комбинации из нескольких химиопрепаратов, то на последней стадии часто применяют только один препарат. Менее агрессивная схема позволяет длительное время контролировать опухолевый процесс без выраженной токсичности. Иногда применяют комбинации из двух лекарств. Например, к часто используемым схемам относится комбинация паклитаксела и гемцитабина.

Статья подготовлена по материалам:

Золотой стандарт диагностики и лечения рака молочной железы / Российское общество маммологов, 2021

Breast Cancer / American Cancer Society

Drug Combinations in Breast Cancer Therapy / Pharm Nanotechnol, 2019