- Причины
- Виды
- Стадии
- Симптомы заболевания
- Методы диагностики
- Биомаркеры рака груди
- Особенности у беременных
- Особенности у мужчин
- Методы лечения
- Выживаемость пациентов
- Методы профилактики
Инвазивный рак молочной железы – любой рак выше 0 стадии. Под термином «инвазия» подразумевается врастание в ткани. При таком способе роста опухоль достигает кровеносных и лимфатических сосудов, что повышает риск её метастазирования.
Причины инвазивного рака молочной железы
Установлены десятки факторов риска груди. Некоторые из них являются модифицируемыми: на них можно повлиять, чтобы снизить вероятность онкопатологии.
Модифицируемые факторы риска:
- алкоголь;
- ожирение;
- низкая физическая активность;
- отсутствие беременности и родов;
- первые роды после 30 лет;
- отсутствие грудного вскармливания;
- прием оральных контрацептивов (после их отмены риск всё ещё остается повышенным, но постепенно снижается и достигает такого же, как в среднем в популяции, спустя 10 лет);
- заместительная гормональная терапия в менопаузе.
Немодифицируемые факторы риска:
- возраст старше 55 лет;
- генетические мутации – вызывают 5-10% случаев заболевания;
- отягощенная наследственность;
- высокий рост;
- высокая плотность ткани груди;
- доброкачественные заболевания молочных желез;
- раннее менархе и поздняя менопауза;
- облучение груди.
Классификация
По классификации ВОЗ 2019 года, инвазивная карцинома молочной железы бывает таких типов:
- онкоцитарная;
- богатая липидами;
- богатая гликогеном;
- дольковая неспецифированная;
- тубулярная;
- криброзная;
- апокриновая;
- метапластическая;
- рак сальных желез;
- муцинозная карцинома;
- муцинозная цистаденокарцинома неспецифицированная.
Стадии инвазивного рака молочной железы
При стадировании опухоли молочной железы учитывают категорию Т, которая обозначает характеристику опухоли. Все характеристики Т за исключением Тis (рак на месте) относятся к инвазивной карциноме. Рак считают инвазивным, даже если глубина инвазии составляет менее 1 мм. Такие новообразования называют микроинвазивными. При этом не важно, какого размера имеет сама опухоль. Некоторые образования достигают в размерах 4-5 см, всё ещё являясь неинвазивными. Другие проникают в ткани молочной железы даже при минимальном размере.
Таким образом, Тis может быть крупнее Т1. Но если возле Т появилась единица, это означает, что имеет место инвазия.
Параметр Т оценивают не по размеру всей опухоли, а по размеру её инвазивного компонента. Например, новообразование Т1a означает, что размер составляет 0,1-0,5 см. Имеется в виду размер инвазивного компонента. При этом сама опухоль может иметь в диаметре несколько сантиметров, но это не влияет на прогноз.
Стадий рака молочной железы всего 5 с учетом нулевой, но инвазивный рак эту стадию исключает, поэтому их остаётся всего четыре:
- 1 стадия – опухоль до 2 см, возможно выявление микрометастазов в лимфоузлах до 2 мм (стадия 1В).
- 2 стадия – метастазы в подвижных лимфоузлах 1-2 уровня на стороне опухоли или размер новообразования более 5 см.
- 3 стадия – любой размер опухоли и любое количество регионарных метастазов (по распространенности опухолевого процесса 3 стадия делится на подстадии А, В и С).
- 4 стадия – появление отдаленных метастазов.
Симптомы инвазивного рака молочной железы
Симптомы инвазивного рака молочной железы следующие:
- пальпируемое образование в молочной железе;
- отек груди;
- ямки на коже;
- втяжение соска;
- боль в молочной железе или сосках;
- выделения из груди;
- увеличение подмышечных лимфоузлов.
Диагностика инвазивного рака молочной железы
Первичная диагностика проходит в несколько этапов:
- Маммография – проводится в рамках скрининга рака или по направлению врача, который обнаружил симптомы.
- Биопсия с гистологическим исследованием материала – в случае патологических результатов маммографии.
- Молекулярно-биологические исследования применяются для определения подтипа рака.
- Компьютерная томография – для оценки характеристик опухоли и выявления метастазов в лимфоузлах (определяется стадия заболевания).
Для диагностики метастатической стадии болезни могут потребоваться другие исследования: рентген или КТ грудной клетки, МРТ головного мозга, органов таза, УЗИ или КТ брюшной полости, ПЭТ-КТ.
Биомаркеры
Биомаркерами в онкологии называют любые измеряемые индикаторы, свидетельствующие о наличии опухоли в организме или на злокачественный потенциал доброкачественных процессов. Они также позволяют спрогнозировать ответ на лечение.
Три основных типа:
- генетические биомаркеры;
- маркеры молекулярных подтипов рака;
- прогностические биомаркеры.
Генетические биомаркеры впервые определены в 90-х годах ХХ века. Ими стали два гена супрессора: BRCA1 и BRCA2 (Breast Related Cancer Antigen). Потеря их функции приводит к тому, что риск появления злокачественной опухоли в течение жизни достигает 80%. Наличие этих мутаций также повышает риск других новообразований, в наибольшей степени – рака яичников.
Другие генетические маркеры:
- TP53 – пациенты с этой мутацией часто страдают синдромом Ли-Фрумени («мультираковым синдромом»).
- CDH1;
- PTEN;
- STK11.
Кроме того, существуют менее опасные мутации, которые увеличивают риск появления злокачественной опухоли в 2-3 раза по сравнению со средними показателями в женской популяции. К ним относятся изменения в генах PALB2, ATM, BRIP1 и CHEK2.
Биомаркеры молекулярных подтипов влияют на схему лечения заболевания. В зависимости от результатов молекулярно-биологических исследований, инвазивный рак молочной железы может быть отнесен к одному из подтипов: люминальный А или В, с гиперэкспрессией HER2, базальный и нормальный. Недавно появились и другие подтипы: с низким уровнем клаудина и молекулярно-апокринный тип.
При люминальном подтипе А в раковые клетки имеют рецепторы к гормонам. Прогноз при этом заболевании лучше. Однако подтип В более чувствителен к химиотерапии антрациклинами и таксанами. Повышенная экспрессия HER2 является показанием к HER2-таргетной терапии трастузумабом или лапатинибом. Опухоли базального типа – это мишени для анти-EGFR-терапии. Худшим прогнозом характеризуются новообразования с низким типом клаудина: они часто не отвечают ни на гормональную, ни на химиотерапию.
Подтип рака определяют с помощью анализов. Чаще всего используют FISH (флуоресцентная внутритканевая гибридизация), иммунные методы для выявления гормональных рецепторов, а также определение маркера пролиферации MKI67. Новейшие тесты, использующиеся в развитых странах, определяют гетерогенные варианты внутри каждого подтипа рака, чтобы лучше спланировать таргетную терапию.
Прогностические биомаркеры определяются с целью прогнозирования прогрессирования онкологического заболевания. Чаще всего определяют uPA (активатор плазминогена типа урокиназы) и PAI-1 (ингибитор 1 активатора плазминогена) при помощи теста ELISA (ферментный иммуносорбентный анализ). Низкий уровень протеинов ассоциируется с минимальной вероятностью рецидива.
С помощью иммуногистохимического анализа и количественного определения ДНК в S-фазе путем проточной цитометрии измеряют экспрессию Ki-67, циклина D, циклина E, p27 и p21. С помощью этих анализов можно выявить неконтролируемую клеточную пролиферацию – неблагоприятный прогностический признаки.
В Европе наибольшее распространение для определения прогностических биомаркеров получил тест Oncotype DX. Он применяется с 2004 года и включает анализ на 21 ген, из которых 16 связаны с раком груди, а ещё 5 являются проверочными. Методика применяется на ранних стадиях заболевания. Ещё раньше начали использовать тест MammaPrint, который анализирует 70 генов. В последние годы также используется я Роттердамская сигнатура. Определяется 76 генов, и этот анализ может спрогнозировать риск появления метастазов в ближайшие 5 лет у пациентов без поражения лимфоузлов. Проведение этих тестов позволяет правильно принять ключевые решения относительно тактики ведения пациентов, которые влияют на вероятность излечения рака. При высоком риске метастазирования может быть использована агрессивная тактика, а при низком риске врачи ограничиваются более щадящим лечением.
Особенности протекания у беременных
Рак груди, ассоциированный с беременностью включает три типа этого заболевания, в зависимости от времени его обнаружения:
- в период беременности;
- в период лактации;
- в первый год после родов.
Риск патологии повышают поздние первые роды (после 30 лет), аборты в анамнезе, ожирение, сахарный диабет, курение, алкоголь и раннее менархе. У 10% женщин обнаруживаются генетические причины: мутации в различных генах. У тех, кто не кормит грудью, риск появления злокачественной опухоли повышается на 50%.
Отличительные особенности ассоциированного с беременностью инвазивного рака:
- агрессивное клиническое течение;
- быстрый рост новообразования;
- поздняя диагностика из-за физиологических изменений в груди и заболеваний, которые маскируют проявления рака (галактоцеле, мастит).
Особенности диагностики: УЗИ и МРТ предпочтительнее рентгена и КТ, потому что они несут лучевую нагрузку и повышают риск пороков развития у плода. Анализы крови на онкомаркеры в этот период малоинформативны, особенно в последнем триместре, так как часто наблюдается их физиологическое повышение.
Прерывать беременность не обязательно, так как это не повышает эффективность лечения. У родивших и прервавших беременность показатели выживаемости сопоставимы.
Вариантов лечебной тактики три:
- Начать лечение сразу, но оно будет выполнено не в полном объеме.
- Подождать родов и пройти лечение полностью.
- Прервать беременность и пролечиться по стандартам для небеременных женщин.
Вариант с прерыванием беременности часто выбирают в 1 триместре.
Ожидание родов нежелательно даже в 3 триместре, так как опухоль прогрессирует, и прогноз ухудшается.
В основном принимается решение о проведении терапии ещё в период беременности. В таком случае основная задача врачей состоит в том, чтобы лечение не навредило развивающемуся в утробе матери плоду.
Операции в период беременности ничем плоду не угрожают. Однако лучевую терапию после органосохраняющего вмешательства приходится отложить, что может ухудшить результаты лечения. Один из вариантов решения проблемы – мастэктомия. После полного удаления груди риск рецидива ниже, поэтому облучение обычно не требуется. На ранних стадиях инвазивного рака мастэктомия выполняется в минимальном объеме, с сохранением обеих грудных мышц.
В первом триместре беременности химиотерапия противопоказана. Риск пороков развития у плода в случае её проведения достигает 20%, повышается риск самопроизвольного аборта, задержки внутриутробного развития и других осложнений.
Во 2-3 триместрах органы и ткани плода уже сформированы, поэтому проведение химиотерапии возможно. Однако её отменяют за 1 месяц до родов, чтобы избежать снижения количества клеток крови у плода и токсического поражения печени. После родов грудное вскармливание не рекомендовано, так как большинство химиопрепаратов проникают в грудное молоко.
Гормональная терапия может проводиться во время беременности, но не всеми препаратами. Наибольшую угрозу развитию плода несет тамоксифен, поэтому он противопоказан.
Следующая беременность после лечения онкологии возможна не ранее чем через 3 года, а оптимально – через 5 лет. Химиотерапия и гормональная терапия ухудшают репродуктивную функцию. Поэтому женщинам, которые планируют забеременеть в отдаленном будущем, желательно заморозить яйцеклетки на случай развития бесплодия.
Особенности протекания у мужчин
На злокачественные новообразования молочных желез у мужчин приходится 1% всех случаев этой онкопатологии. Болезнь развивается в среднем на 10 лет позже, чем у женщин. Средний возраст заболевших – 60-65 лет. Один из основных факторов риска инвазивного рака у мужчин – гинекомастия (увеличение груди по женскому типу). Она является аналогом дисплазии молочных желез у женщин. Риск заболевания при наличии гинекомастии повышается в 5 раз.
Мутации BRCA1 или BRCA2, которые вызывают злокачественные опухоли у женщин с вероятностью 40-80%, для мужчин менее опасны. При наличии мутации BRCA2 риск развития новообразования в течение жизни составляет 6%, а при мутации BRCA1 – всего 1%. То есть, риск примерно такой же, как у женщин без генетических мутаций.
Симптомы при появлении опухоли у мужчин обнаруживаются раньше из-за малого размера молочных желез. Однако обращаемость пациентов мужского пола к врачу низкая. В первый месяц после появления симптомов обращаются только 30% мужчин. Из обратившихся в 20% случаев диагноз не устанавливается из-за отсутствия онкологической настороженности у врачей.
Частый симптом у мужчин – втяжение соска. Большинство опухолей появляются в центральной зоне возле ареолы. Возможны выделения – прозрачные или водянистые. У трети больных отмечается фиксация кожи над опухолью. У некоторых больных на момент обращения на коже появляются язвы. У 15% больных опухоль прорастает в большую грудную мышцу.
Процент гормоноположительных опухолей у мужчин выше, чем у женщин: 85% против 70%. Он такой же, как у женщин в постменопаузе.
Методы лечения рака груди у мужчин такие же, как у женщин:
- удаление молочной железы с лимфоузлами;
- лучевая терапия;
- химиотерапия;
- гормональная терапия;
- иногда – таргетная, иммунная терапия.
Прогноз для мужчин хуже. Показатели выживаемости ниже, чем у женщин с аналогичными стадиями заболевания.
Лечение инвазивного рака молочной железы
Для лечения инвазивного рака молочной железы 1, 2 и 3 стадии требуется операция. По возможности врачи ограничиваются органосохраняющим лечением: они удаляют только часть груди вместе с опухолью. Иногда приходится прибегать к мастэктомии – полному удалению груди.
Операцию на ранних стадиях дополняют биопсией сторожевого лимфоузла. С помощью этой интраоперационной процедуры врачи проверяют, нет ли метастазов в первых лимфоузлах, в которые оттекает лимфа от опухоли. Если их нет, то хирургический этап лечения завершают. Если метастазы выявлены, проводится лимфодиссекция – удаление подмышечных лимфоузлов.
После органосохраняющей операции, а иногда и после мастэктомии женщине требуется облучение. Обычно оно продолжается 6 недель. В развитых странах используют ускоренные программы частичного облучения груди, позволяющие пройти курс лучевой терапии за 5 дней.
Многие пациентки после операции получают гормональную и химиотерапию.
На последней стадии рака основными методами лечения становятся:
- химиотерапия;
- гормонотерапия;
- таргетная терапия;
- иммунная терапия.
Прогноз инвазивного рака молочной железы
Относительная пятилетняя выживаемость женщин с раком груди в развитых странах, в зависимости от стадии и пола пациента, представлена в таблице.
Распространенность онкологического заболевания | Женщины | Мужчины |
Локализованный рак | 99% | 97% |
Местнораспространенная опухоль | 86% | 83% |
Метастатическая опухоль | 28% | 22% |
По всем стадиям | 90% | 84% |
Профилактика
Профилактические меры могут заключаться в следующем:
- обследование для выяснения индивидуального риска рака груди;
- своевременное обнаружение и лечение предраковых заболеваний;
- устранение факторов риска заболевания путем коррекции образа жизни.
Чтобы снизить риск рака, необходимо контролировать вес, употреблять больше фруктов и овощей, заниматься спортом или физическим трудом, отказаться от курения и минимизировать потребление алкоголя.
Генетические консультирование и специальные анализы помогут определить мутации, которые могут привести к раку молочной железы. Женщины высокого риска нуждаются в тщательном наблюдении:
- маммография 1 раз в 6 месяцев;
- дополнение маммографии УЗИ или МРТ молочных желез;
- начало скрининга в 30-35 лет вместо 40 лет.
С помощью маммографии и биопсии можно диагностировать предраковые патологии, и при необходимости провести их лечение гормональными препаратами. При высоком риске появления злокачественной опухоли проводят секторальную резекцию молочной железы.
Профилактическая двухсторонняя мастэктомия (удаление обоих молочных желез) – самый радикальный, но и наиболее эффективный метод профилактики рака. Эту операцию предлагают пациентам в таких случаях:
- мутации в генах BRCA;
- облучение грудной клетки до 30 лет;
- двое и более ближайших родственников, заболевших раком груди;
- один заболевший родственник до 40 лет.
При наличии мутаций BRCA женщинам также предлагают профилактическое удаление яичников, так как вероятность появления злокачественной опухоли в этих органах тоже увеличивается.
Статья подготовлена по материалам:
Золотой стандарт диагностики и лечения рака молочной железы / Российское общество онкомаммологов, 2021
Biomarker studies in early detection and prognosis of breast cancer / AEMB, 2017
The diagnosis of male breast cancer / The Netherlands Journal of Medicine, 2019