Лечение рака молочной железы

Рак молочной железы – одна из самых частых онкопатологий. На неё приходится 20% всех злокачественных опухолей у женщин. Средний возраст заболевших – более 60 лет. В Бельгии рак молочной железы по распространенности занимает первое место, а в его лечении врачи добиваются огромных успехов. Пятилетняя выживаемость пациентов с этим заболеванием – 84,3%. В России этот показатель намного ниже: только 60,9% живут более 5 лет после установления диагноза, несмотря на то, что более 70% случаев обнаруживаются на 1 или 2 стадии.

Стадии рака молочной железы

Рак груди протекает в 4 стадии:

  • 1 стадия – опухоль до 2 см без метастазов.
  • 2 стадия – опухоль до 5 см и более, которая не прорастает в соседние органы и ткани, возможно появление метастазов в подмышечных лимфоузлах 1-2 уровня.
  • 3 стадия – распространение новообразования на кожу, грудную стенку, грудные мышцы, воспалительный рак молочной железы, поражение регионарных лимфоузлов.
  • 4 стадия – появление отдаленных метастазов.

Методы лечения рака молочной железы

Основные методы лечения: хирургия, облучение, химиотерапия, гормональная терапия. Некоторым женщинам назначают таргетную и иммунную терапию.

Химиотерапия рака молочной железы

Химиотерапию получают большинство пациентов. Она проводится после операции по удалению опухоли и обычно сочетается с гормональной терапией. На последней стадии патологии химиотерапия становится основным методом лечения.

Хирургическое лечение рака молочной железы

Основа лечения – это операция. Хирургический метод – единственный, позволяющий вылечить заболевание.

Проводятся два типа операций:

  • органосохраняющие (лампэктомия);
  • полное удаление груди (мастэктомия).

Обычно предпочтение отдают органосохраняющему лечению. Оно менее травматично. Пациентка минимум времени проводит в больнице и может быстро вернуться к привычному образу жизни. Меньше страдает внешность женщины, а восстановить её проще.

Органосохраняющее лечение проводят в таких ситуациях:

  • единичная опухоль;
  • размер не более 5 см;
  • небольшой диаметр опухоли относительно размера молочной железы;
  • нет мутаций, увеличивающих риск повторного возникновения опухоли.

Практически всем женщинам после органосохраняющих операций требуется лучевая терапия. Комбинация этих двух методов обеспечивает такие же показатели выживаемости, как мастэктомия.

В Европе врачи проводят биопсию сторожевого лимфоузла, чтобы снизить риск осложнений хирургического вмешательства.

Стандартный вариант операции предусматривает удаление не только опухоли в пределах здоровых тканей, но и лимфоузлов. В клиниках Европы этот этап хирургического вмешательства уже не считается обязательным. Врачи проводят интраоперационную диагностическую процедуру по определению сторожевых лимфоузлов – первых, в которые оттекает лимфа от опухоли. Для их идентификации используют синий краситель и радионуклиды, которые определяются с помощью гамма-камеры. Сторожевые лимфоузлы удаляют и исследуют. Если метастазов в них нет, значит и в расположенных дальше узлах они тоже отсутствуют. Их не удаляют, а отказ от лимфодиссекции снижает риск лимфедемы (отека руки) – частого осложнения, развивающегося после хирургического вмешательства и снижающего качество жизни.

К полному удалению груди прибегают редко. Это требуется, если опухоли:

  • крупные в абсолютном измерении или относительно размера груди;
  • множественные;
  • прогностически неблагоприятные (воспалительный рак молочной железы).

Иногда грудь удаляют полностью в ходе повторной операции, если выявлены положительные края резекции. Такие операции проводят и при высоком риске повторного возникновения злокачественной опухоли.

Мастэктомия требуется женщинам, которые не хотят или не могут из-за наличия противопоказаний проходить лучевую терапию после органосохраняющей операции. Противопоказаниями обычно становится беременность, болезни соединительной ткани или облучение грудной клетки в анамнезе.

В Европе проводят модифицированные мастэктомии – более щадящие, с удалением меньшего количества тканей по сравнению с классической радикальной мастэктомией.

По возможности врач удаляет опухоль с сохранением кожи и сосково-ареолярного комплекса – так хирургам проще восстановить молочную железу с хорошим эстетическим результатом. Часто реконструкция собственными тканями или имплантами выполняется сразу после удаления опухоли, во время той же операции.

Лучевая терапия

Облучение применяется всегда после органосохраняющей операции, но после мастэктомии оно обычно не требуется. Если лучевая терапия не нужна, то врачи могут выполнить одномоментную реконструкцию груди, так как нет риска, что радиация деформирует молочную железу и ухудшит эстетические результаты вмешательства.

Облучение не сочетают с химиотерапией. Если женщина её не получает, то грудь облучают не раньше, чем через 4 недели. Если химиотерапия проводится, то лучевая терапия используется минимум через 3 недели после завершения курса.

Лучевая терапия после органосохраняющей операции считается не обязательной только при соблюдении следующих условий:

  • возраст пациентки более 70 лет;
  • размер опухоли не больше 2 см;
  • отрицательные края резекции;
  • неагрессивная опухоль;
  • наличие рецепторов к эстрогенам и прогестерону;
  • женщина получает гормональную терапию.

Облучают обычно всю молочную железу, по показаниям – область лимфатического коллектора, грудную стенку, рубцы после мастэктомии. Реже облучают только часть молочной железы по ускоренной программе.

В Европе применяются новые методы облучения, включая лучевую терапию интраоперационную (IORT), с модуляцией интенсивности (IMRT) и визуальным контролем (IGRT).

Кроме дистанционного облучения, врачи иногда используют брахитерапию. Она может быть внутриполостной или внутритканевой. Последняя появилась раньше, но в последние годы используется реже. Обычно врачи применяют внутриполостную брахитерапию – вводят радиоактивные гранулы в ложе опухоли после операции. Процедура проводится 2 раза в сутки в течение 5 дней.

Результаты исследований показали, что результаты брахитерапии как минимум не хуже, по сравнению с дистанционным облучением. Более того: исследование Европейской организации по исследованию и лечению рака с участием 2,5 тысяч пациентов показало, что риск рецидива в течение 5 лет ниже по сравнению с дистанционной терапией (2,5% и 4% соответственно). Брахитерапия занимает меньше времени и снижает риск фиброза груди, так как не требуется прохождение лучей через здоровые ткани на пути к мишени.

Но есть и минусы:

  • процедура инвазивная;
  • дополнительно может потребоваться и дистанционная лучевая терапия для облучения лимфоузлов;
  • возможно ухудшение эстетичности груди.

В большинстве клиник брахитерапию проводят при глубоком залегании опухоли (более 28 мм от поверхности кожи), диаметре до 3 см, неагрессивном гистологическом типе. Её рекомендуют пациенткам старше 50 лет.

Гормональная терапия

Более 70% случаев рака груди чувствительны к гормонотерапии. Эти опухоли имеют рецепторы к эстрогенам и прогестерону. Под влиянием гормонов рак прогрессирует быстрее. Врачи назначают препараты, которые снижают активность половых гормонов, и таким способом сдерживают рост опухоли.

Препараты и методы, применяющиеся в рамках гормонального лечения:

  • селективные модуляторы рецепторов эстрогена (тамоксифен – препарат первой линии, торемифен – второй линии);
  • селективные деградаторы рецепторов эстрогена (фулвестрант);
  • ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол, экземестан);
  • агонисты ЛГРГ (гозерелин, лейпролид);
  • хирургическое удаление яичников.

Обычно гормональная терапия продолжается 5-10 лет. Врачи могут назначить её ещё до операции.

Таргетная терапия

В отличие от цитостатиков, которые действуют на все клетки, лекарства для таргетной терапии нацелены на определенные белки, содержащиеся в раковых клетках. Схема подбирается индивидуально. Чаще всего применяются препараты:

  • антиHER2 (эффективны у 20% женщин с HER2-положительными опухолями);
  • ингибиторы PARP (при мутациях генов BRCA);
  • ингибиторы киназ;
  • ингибиторы CDK 4/6;
  • ингибиторы mTOR;
  • конъюгаты моноклональных антител;
  • ингибиторы PI3K.

Большинство лекарств используют при агрессивных или запущенных формах рака, когда другое лечение не работает. Необходимы дополнительные исследования, чтобы оценить целесообразность применения тех или иных препаратов. Некоторые из них доступны только в развитых странах.

Экспериментальные методики лечения рака молочной железы

Врачи постоянно тестируют новые способы лечения рака груди, но лишь немногие методики внедряют в клиническую практику. В исследованиях эти опухоли лечат с помощью:

  • сфокусированного ультразвука высокой интенсивности;
  • химиоэмболизации артерий, питающих новообразование;
  • синтетических аналогов эпотилона;
  • иммунотерапевтические препараты;
  • локальная гипертермия;
  • абляция новообразований;
  • генетическая терапия.

Постоянно исследуются новые схемы химиотерапии, которые бы помогли получить лучшие результаты или уменьшить количество побочных эффектов. Тестируются разные типы облучения и гипофракционные режимы, которые могли бы уменьшить длительность радиотерапии.

Лечение рака молочной железы по стадиям

На 1 стадии обычно требуется частичное удаление молочной железы и лучевая терапия. При размере опухоли от 0,5 см назначается гормональная терапия, а при диаметре от 1 см – химиотерапия. HER2-положительные опухоли лечатся с помощью таргетной терапии, которая продолжается 1 год после операции.

На 2 стадии используют те же методы. Химиотерапия и гормональная терапия назначается всем пациенткам.

На 3 стадии нередко приходится прибегать к мастэктомии – полному удалению молочной железы. Иногда лечение начинают не с операции, а с химиотерапии и гормональной терапии. При уменьшении размеров опухоли врачи часто ограничиваются органосохраняющей операцией вместо мастэктомии.

На 4 стадии радикальные операции не проводят. Основа лечения – медикаментозная терапия. Кроме перечисленных методов она может включать иммунотерапию ингибиторами контрольных точек.

Влияние лечения рака молочной железы на жизнь женщины

Хирургическая операция меняет внешность женщины, так как одну молочную железу удаляют полностью или частично. Для восстановления эстетичности груди используют:

  • внешние протезы, которые под одеждой нельзя отличить от настоящей груди;
  • реконструктивные операции: пластика собственными тканями или имплантами, вмешательство на другой молочной железе для достижения симметрии.

В Европе врачи могут восстановить эстетичность груди даже после полного её удаления вместе с сосково-ареолярным комплексом.

По возможности хирурги выполняют одномоментную реконструкцию молочной железы. Но если после операции необходима лучевая терапия, то она может деформировать грудь, поэтому лучше прибегнуть к отсроченной реконструкции. Иногда требуется несколько месяцев, чтобы сформировать «карман» для размещения импланта. Для этого устанавливают эспандер, который растягивает кожу.

Лучевая терапия влияет на образ жизни из-за её длительности. В среднем лечение продолжается 6-7 недель. Женщине приходится ежедневно, 5 дней в неделю посещать центр радиотерапии. Часто он находится вдалеке от дома, иногда даже за границей. Соответственно, пациентка вынуждена часто посещать другой город или другую страну или находиться там непрерывно 1,5-2 месяца.

В Европе используют несколько вариантов ускоренного частичного облучения груди, которое проводится всего за 5 дней.

Химиотерапия вызывает побочные эффекты, отнимает время и силы. У женщин выпадают волосы, и им приходится носить парик. Химиотерапия угнетает функцию яичников, которая у некоторых пациенток может не восстановиться.

Гормональная терапия приводит к менопаузе, но она обратимая: после отмены препаратов функция яичников восстанавливается. Обычно лечение продолжается 5-10 лет. Женщины, которые имеют репродуктивные планы, получают гормональное лечение в течение 2 лет. Беременность и кормление грудью не увеличивает риск рецидива рака. В период лактации возможны болевые ощущения в оперированной молочной железе.

Химиотерапия плохо сказывается на овариальном резерве. Шансы забеременеть значительно уменьшаются у женщин позднего репродуктивного возраста. Но если беременность наступает, то химиотерапия в анамнезе не повышает риск врожденных патологий у детей.

Помогают ли народные методы лечения при раке молочной железы

Народные способы при раке груди неэффективны. Поэтому их лучше использовать только в сочетании с действенными методиками: операцией, облучением, химиотерапией. Хотя фармакологические свойства трав и пищевых продуктов не позволяют разрушать злокачественные опухоли, сам факт их приема оказывает благоприятное психологическое воздействие на пациентов.

Статья опубликована по материалам:

Золотой стандарт диагностики и лечение рака молочной железы, Российское общество онкомаммологов, 2021.

Treatment of Breast Cancer by Stage, American Cancer Society.

Koulis T. A. Hypofractionated whole breast radiotherapy: current perspectives /T. A. Koulis, T. Phan, I. A. Olivotto //Breast Cancer (Dove Med Press). - 2015. - V. 7. - P. 363-370.