Листовидная опухоль

Листовидные (филлоидные) опухоли – новообразования молочных желез смешанного строения, которые развиваются из эпителиальной и соединительной ткани с преобладанием последней. Встречаются они редко. На них приходится не более 0,5% от всех новообразований груди. Основа лечения – хирургический метод. Изредка проводится послеоперационное облучение. Медикаментозная терапия не используется.

Характеристики листовидной опухоли

Впервые филлоидное новообразование описал J. Muller в 1838 году. Он посчитал, что оно относится к саркомам. С 1982 года по классификации ВОЗ их называют филлоидными опухолями. Они бывают:

  • доброкачественные – 65% случаев;
  • пограничные – 10%;
  • злокачественные – 25%.

Причины листовидной опухоли

Причины патологии неизвестны. Пик заболеваемости приходится на возраст 45-49 лет, хотя новообразование может быть обнаружено в любом возрасте, даже в подростковом. Иногда патология развивается и у мужчин на фоне гинекомастии.

Обычно это гладкая многоузловая опухоль, имеющая диаметр на момент установления диагноза 7-8 мм. Во время скрининга и у женщин с маленькой грудью эти образования выявляются раньше. Их размер может составлять всего 1-2 см. Случаи, когда диаметр новообразования превышает 20 см, являются большой редкостью. Однако в литературе описаны клинические ситуации, когда их диагностировали после достижения размера 30 см, и даже 40 см.

В большинстве случаев образование одностороннее, изредка появляется в обоих молочных железах. Чаще оно растет медленно, изредка – быстро, вызывая некроз тканей и проникая в кожу. Филлоидная опухоль растет радиально: от центра к периферии. Она образует псевдокапсулу, через которую прорастают «языки» плотной ткани. В крупных образованиях появляются кисты и расщелины, из-за чего они могут приобретать вид «цветной капусты». Возможно обнаружение очагов кровоизлияний, что свидетельствует в пользу злокачественного происхождения.

Симптомы листовидной опухоли

Обычно единственным симптомом является пальпируемое образование в молочной железе. Оно становится поводом для обращения к врачу.

Реже появляются другие симптомы:

  • синюшный цвет кожи над опухолью;
  • выделения из соска;
  • расширение подкожных вен;
  • изъязвление кожи.

Диагностика листовидной опухоли

схема мамографии

В большинстве случаев новообразование обнаруживается с помощью УЗИ или маммографии. Реже прибегают к МРТ.

Для подтверждения диагноза требуется core-биопсия. Врачи используют толстую иглу, которую вводят в молочную железу, чтобы получить несколько столбиков ткани. Их отправляют на гистологическое исследование.

Тонкоигольная аспирационная биопсия менее травматичная, но и менее информативная. Она часто дает ложноотрицательные результаты.

Хирургическое лечение листовидной опухоли

Стандарт хирургического лечения – широкое иссечение молочных желез. Оно предполагает полное удаление образования в пределах здоровых тканей. Отступ обычно составляет 1 см.

Лечение в большинстве случаев органосохраняющее. Иногда приходится удалять всю молочную железу, так как некоторые новообразования достигают крупных размеров – более 10 см.

Местные рецидивы встречаются нечасто, поэтому многим женщинам не требуется послеоперационное лечение. Два ключевых фактора, влияющие на риск рецидива:

  • размер образования более 8,8 см;
  • положительный край резекции (наличие опухолевых клеток на границе удаленной ткани) – риск рецидива составляет 31,5%.

Отступ от края опухоли более чем на 1 см не позволяет дополнительно снизить риск рецидива. Поэтому врачи стараются выполнить хирургическое вмешательство в минимальном объеме, позволяющем полностью удалить опухоль и добиться чистоты края резекции.

Самый крупный обзор, посвященный филлоидным опухолям и результатам хирургического лечения, опубликован в 2013 году. Он включил 5,530 женщин, которые прошли лечение на базе Европейского Института Онкологии в Милане, Италия. Доля злокачественных образований составила 35%. Средний размер – 7,3 см. В 60% случаев выполнены органосохраняющие операции, в 40% - мастэктомия. Частота местных рецидивов составила 20%, отдаленных – 9%.

Большинство случаев отдаленных метастазов приходится на злокачественные филлоидные опухоли. Очень редко они выявляются при промежуточных новообразованиях.

Листовидные новообразования крайне редко метастазируют в лимфоузлы. Поэтому лимфаденэктомия не является обязательным этапом операции. По данным National Cancer Institute, при исследовании удаленных лимфатических узлов метастазы в них выявляются с частотой 1,6%.

Лучевая терапия

Большинству женщин достаточно только операции. Облучение применяют нечасто. По результатам ретроспективного анализа National Cancer Database, из 3120 пролеченных хирургическим методом женщин только 14% получили лучевую терапию.

Радиотерапию применяют в основном при злокачественных, а иногда и при пограничных опухолях. Цель послеоперационного облучения – снижение риска рецидива.

Факторы благоприятного прогноза, которые говорят о низком риске рецидива:

  • размер опухоли до 3 см;
  • нет некроза тканей;
  • малое количество митозов (неагрессивная опухоль);
  • отрицательные края резекции;
  • полное удаление новообразования (R0);
  • отступ от края опухоли не менее 1 см.

У остальных может быть использована лучевая терапия. Она достоверно снижает риск рецидива, но при этом влияние на выживаемость пациентов не определено. Поэтому радиотерапия не считается стандартным способом лечения, хотя и применяется в некоторых клиниках.

Медикаментозное лечение

Химиотерапия при листовидных опухолях не применяется. Немногочисленные исследования показывают отсутствие преимуществ в выживаемости пациентов при использовании этого метода.

Гормональная терапия тоже не назначается. Она тоже оказалась неэффективной, несмотря на то, что некоторые филлоидные новообразования имеют рецепторы к гормонам.

Прогноз при листовидной опухоли

Крупное ретроспективное исследование с участием 478 пациентов, которым проведено хирургическое лечение, показало различия в выживаемости для женщин, которым выполнено органосохраняющее вмешательство или мастэктомия. После мастэктомии показатели оказались лучше, несмотря на в среднем больший размер опухоли.

Пятилетняя выживаемость после разных операций представлена в таблице.

Размер опухоли в наибольшем измерении

Лампэктомия (удаление части молочной железы)

Мастэктомия (удаление всей молочной железы)

0-2 см

91%

100%

2-5 см

85%

95%

5-10 см

59%

88%

10-20 см

85%

Лучший прогноз отмечается при доброкачественных и пограничных опухолях. Пятилетняя выживаемость близка к 100%. Эти новообразования крайне редко рецидивируют. Худшим прогнозом характеризуются злокачественные филлоидные опухоли. Пятилетняя выживаемость пациентов составляет 54%. Они дают метастазы в легкие у 13-40% пациентов. После их обнаружения медиана выживаемости составляет 30 месяцев.

Статья подготовлена по материалам:

Филлоидные опухоли молочных желез. Современное состояние проблемы / Исследования и практика в медицине, 2017

Analysis of patients with phylloides tumor of the breast / Turkish Journal of Surgery, 2014

Clinicopathologic risk factors for the local recurrence of phyllodes tumors of the breast / Annals of Surgical Oncology, 2012