Олеогранулема

• Причины жирового некроза
• Патогенез
• Виды олеогранулемы
• Олеогранулема после лечения рака
• Симптомы
• Методы диагностики
• Методы лечения
• Прогноз заболевания

Олеогранулема (стеатогранулема, липогранулема, жировой некроз, липонекроз) молочной железы – доброкачественное образование в груди, которое состоит из рубцовой и жировой ткани. Оно окружено плотной капсулой. Олеогранулема не опасна, но в ней часто появляются кальцинаты, что делает её похожей на рак при обследовании с помощью лучевых методов. Для диагностики патологии часто требуется биопсия. Лечение олеогранулемы не считается обязательным, но при необходимости её можно удалить с помощью секторальной резекции или малоинвазивной вакуумной биопсии.

Причины олеогранулемы

На олеогранулему приходится 0,6% от всех образований этого органа. Она формируется в результате ишемии (кислородного голодания) тканей. Средний возраст заболевших – 50 лет. Самая частая причина этой патологии – травма молочной железы (до 70% всех случаев). Реже причинами становятся:

• диагностические инвазивные манипуляции;
• операции по удалению опухолей;
• пластические операции, в том числе редукционная (уменьшающая), реже – аугментационная (увеличивающая) маммопластика;
• лучевая терапия;
• инфекционные заболевания;
• антикоагулянтная терапия;
• диффузные заболевания соединительной ткани.

Причиной олеогранулемы может быть операция по удалению злокачественной опухоли груди. Так как появляется зона жирового некроза спустя месяцы и даже годы после хирургического вмешательства, её приходится дифференцировать с рецидивом рака молочной железы.

Механизм развития олеогранулемы

В основе патогенеза жирового некроза груди – кислородное голодание тканей из-за плохого кровоснабжения. Патологию инициирует гибель жировых клеток. Болезнь развивается в четыре фазы:

Острая фаза. Для неё характерно повреждение сосудов. Развивается начальная воспалительная реакция, которая сужает артериолы. Жидкость просачивается в окружающие ткани (транссудация), что ведет к появлению отека. Уже в этой фазе патологические изменения фиксируются с помощью лучевых методов диагностики.

Воспалительная фаза. Инициируется повреждением эндотелия сосудов. В результате активируется каскад коагуляции. Появляются фибриновые сгустки, образуются тромбы, происходит гистиоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация. Значительный вклад в формирование рубцовой ткани вносят клетки гистиоциты. Активируется ангиогенез – образуются новые сосуды. Они растут быстро и не содержат достаточного количества мышечной ткани. Ещё один недостаток этих сосудов – большие промежутки между клетками в эндотелии, что увеличивает их проницаемость.

Фаза липидной кисты. Из-за разрушения жировых клеток жир попадает в межклеточное пространство. Из-за химического раздражения вокруг масляных капель образуются фиброзные капсулы, которые изолируют их от окружающих тканей.

Фаза гранулематозной реакции. Образуется фиброз (рубцовая ткань), а затем происходит кальцификация (отложение плотных солей кальция). Это результат иммунных атак, которые пытаются избавить организм от мертвых клеток и их фрагментов.

Виды олеогранулемы

По происхождению олеогранулемы бывают:

• посттравматические – самые частые, появляются в результате механической травмы молочной железы;
• инъекционные – развивающиеся в области инъекций жировой ткани, масел и других веществ;
• околовоспалительные – результат перенесенного мастита;
• спонтанные – констатируются при отсутствии указаний в анамнезе на перенесенные травмы, маститы, инъекции или операции на молочной железе.

Олеогранулема после удаления рака

Для удаления злокачественных новообразований молочной железы применяются такие методики:

• органосохраняющие вмешательства – лампэктомия;
• онкопластические операции;
• мастэктомия – полное удаление груди.

Любое органосохраняющее вмешательство может привести к образованию олеогранулем через несколько месяцев или лет. Но чаще всего они возникают после онкопластических вмешательств.

Онкопластическая хирургия предполагает удаление всей или значительной части молочной железы с одномоментной реконструкцией. Для реконструкции используется огромное количество разных техник. Появление олеогранулем характерно для объемного замещения молочной железы, когда дефицит тканей восполняется имплантами или собственными тканями пациента из донорских участков (ягодиц, бедра, спины и т.д.).

По данным разных авторов, после лоскутной пластики молочной железы частота появления зон жирового некроза составляет 4-25%. Как правило, олеогранулемы образуются на периферии реконструированного лоскута, имеющего плохое кровоснабжение. Риск патологии выше у женщин, которые после операции получают лучевую терапию.

Основные проблемы, которые обусловлены наличием олеогранулемы:

• труднее выявить рецидив рака;
• у некоторых женщин ухудшается эстетический результат пластики.

Однако у большинства из них не возникает никаких проблем. Субъективных ощущений олеогранулема не вызывает. Более того: в течение 2 лет наблюдений её размеры сокращаются в 2 раза и более у 60% женщин. В дальнейшем он остается стабильным в течение многих лет.

В среднем зона липонекроза появляется через 2 года после операции. Однако в разных исследованиях сообщаются разные данные относительно сроков их обнаружения. Например, по данным Wazer et al. олеогранулемы выявляют уже через 7,5 месяцев после онкопластической операции, а по данным Chen et al. они появляются только через 5,5 лет.

Факторы риска образования олеогранулем после операции:

• адъювантная (послеоперационная) лучевая терапия;
• неоадъювантная (предоперационная) химиотерапия;
• ожирение;
• более поздняя стадия рака.

После органосохраняющей операции по удалению молочной железы главной причиной образования олеогранулем считается адъювантная радиотерапия. Риск развития жирового некроза у этой категории пациентов достигает 8%. Он происходит из-за лучевого повреждения эндотелия сосудов, активации воспалительной реакции и нарушения кровоснабжения тканое.

Симптомы олеогранулемы

Основной симптом заболевания – безболезненное пальпируемое образование, которое появляется через 3-12 месяцев после травмы или другого события.

Обследование молочных желез начинают с осмотра. При олеогранулеме видимые изменения на коже груди обычно отсутствуют, кроме случаев, когда с момента травмы прошло не более 1 месяца. Сосок обычно неизменен. Изредка наблюдается его втяжение – если зона жирового некроза располагается в центральной части железы, вблизи ареолы.

При пальпации олеогранулема ощущается как очень плотный комок или часть плотной кожи. Иногда вокруг образования отмечаются болезненные ощущения. Как правило, образование имеет около 1 см в диаметре, редко превышает 2 см. Оно имеет четкие границы. Зона жирового некроза фиксирована по отношению к кожным покровам, но легко перемещается вместе с другими тканями груди.

Диагностика олеогранулемы

Клиническими и рентгенологическими методами олеогранулему трудно отличить от рака молочной железы. Это связано с высокой плотностью образования и появлением микрокальцинатов. Многим женщинам требуется несколько обследований: обычно это комбинация маммографии и УЗИ или МРТ. Если даже с помощью этих методов не удается исключить рак, то проводится биопсия молочной железы.

Маммография

Маммография – основной метод диагностики заболеваний молочной железы. Рентгеновские снимки делают в нескольких проекциях для повышения информативности исследования.

Маммография информативна в выявлении злокачественных опухолей, так как на рентгеновских снимках хорошо видны кальцинаты в молочной железе – один из основных признаков онкологического процесса. Даже при новообразованиях менее 0,5 см чувствительность маммографии превышает 75%. Более крупные злокачественные опухоли выявляются в 92% случаев.

Однако при доброкачественных образованиях, включая олеогранулему, чувствительность ниже. Она зависит от размера узла, и составляет 50-85%.

На снимках липогранулема отображается как затемнение, обычно неправильной формы, с неровными контурами. Структура обычно неоднородная, так как морфологически образование представляет собой чередование более плотной рубцовой и менее плотной жировой ткани.

Однако проблема дифференциальной диагностики рака молочной железы и олеогранулемы с помощью маммографии заключается в том, что оба варианта образований вызывают появление микрокальцинатов – плотных отложений солей кальция. При их наличии с помощью рентгена нельзя достоверно исключить злокачественную опухоль, поэтому женщине требуется биопсия или проведение дополнительных инструментальных исследований.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ – метод исследования, позволяющий дифференцировать структуру молочной железы. Недавнее исследование онкологов из Сиэтла, США, показало, что ультразвуковое исследование не только не уступает маммографии в чувствительности по выявлению рака, но и превосходит рентген. Чувствительность УЗИ в этом исследовании достигло 95%.

На УЗИ олеогранулема визуализируется в виде образования пониженной эхогенности, с плотным (повышенной эхогенности) ободком и нечеткими контурами.

МРТ груди

МРТ молочных желез – более информативная альтернатива УЗИ. Из-за более высокой стоимости это исследование не назначают как метод диагностики первого выбора. К тому же, проведение исследование занимает гораздо больше времени. Но в спорных диагностических ситуациях МРТ полезна, так как помогает у некоторых женщин исключить рак, избежав выполнения травматичной биопсии.

В развитых странах МРТ уже одобрена как основной метод выявления скрытого рака: у женщин с метастазами в лимфоузлах, без признаков первичной опухоли в груди.

МРТ обладает высокой отрицательной прогностической ценностью. Это значит, что если с помощью этого метода опухоль не обнаружили, скорее всего, её действительно нет.

На МРТ олеогранулема отображается как круглое или овальное образование. Оно имеет нечеткие контуры. С помощью исследования с контрастированием можно определить, является опухоль в груди доброкачественной или злокачественной.

Биопсия

Важнейшая задача диагностики – отличить олеогранулему от рака. Если олеогранулема обычно не доставляет никакого дискомфорта, и часто из-за минимальных размеров даже не ухудшает внешний вид груди, то рак – смертельно опасное заболевание, которое требует немедленного начала лечения. Кроме того, часто зоны липонекроза в молочной железе появляются после хирургического лечения рака, и в таком случае врачу нужно отличить доброкачественное образование от рецидивной опухоли.

В дифференциальной диагностике помогают такие методы:

• анализы крови на онкомаркеры;
• наблюдение за женщиной: повторное проведение лучевой диагностики через 3 месяца;
• биопсия – рекомендована при наличии кальцинатов.

Если принято решение о необходимости биопсии, то она может быть выполнена двумя методами:

• тонкоигольная аспирационная биопсия – введение тонкой иглы и отсасывание ткани для цитологического исследования;
• трепанобиопсия – введение толстой иглы для получения столбика ткани, подходящего для гистологического исследования.

Трепанобиопсия (core-биопсия) более травматичная, но она также более точная. Чувствительность тонкоигольной биопсии – 67%, а трепанобиопсии – 96%. К тому же, последняя позволяет отличить инвазивный рак от неинвазивного, а также дольковую карциному от протоковой. Поэтому именно трепанобиопсия считается методикой первого выбора, особенно при наличии кальцинатов – а ведь именно они являются главным показанием к выполнению биопсии.

Проведение этого исследования позволяет сделать окончательное заключение: имеют врачи дело с посттравматическими изменениями или раком молочной железы. После исключения рака лечение олеогранулемы не является обязательным, но оно может быть выполнено по желанию женщины. Кроме того, диагностика одновременно может быть лечением, если проводится эксцизионная биопсия или тотальная вакуумная биопсия.

Лечение олеогранулемы

Хирургическое лечение олеогранулемы проводится, если:

• без гистологического исследования нельзя достоверно исключить рак;
• женщина страдает от симптомов или желает устранить опухоль по эстетическим соображениям;
• выраженная канцерофобия (боязнь рака).

Прежде чем удалить это образование по эстетическим показаниям, женщину предупреждают, что через несколько лет оно может значительно уменьшиться в размерах даже без лечения.

Выбор метода удаления зависит от размера образования. Обычно оно небольшое – средний размер составляет 1 см, поэтому предпочтение отдается минимально травматичным методам.

Тотальная вакуумная биопсия молочной железы – малоинвазивное удаление образования. Подходит для опухолей размером до 3 см, а оптимально – до 1,5 см. Большинство олеогранулем вписываются в эти рамки. Врач делает небольшой разрез на коже молочной железы и использует вакуумное устройство для аспирации тканей образования. Процедура выполняется под ультразвуковым контролем. Образование полностью удаляется, а затем исследуется для исключения рака.

Преимущества метода:

• проводится под местной анестезией;
• не требует госпитализации;
• длина разреза – всего 3-4 мм;
• минимальная травма;
• хороший эстетический результат;
• врачи получают материал для гистологического исследования, чтобы исключить рак;
• образование удаляется полностью;
• короткий послеоперационный период;
• минимальный риск нарушения лактации у нерожавших женщин.

Методика предпочтительна у женщин с множественными мелкими олеогранулемами, в том числе располагающимися в разных отделах молочной железы.

Секторальная резекция молочной железы – операция, которая может выполняться при олеогранулеме любого размера. Это стандартный метод лечения заболевания. Она обычно проводится амбулаторно, под местным обезболиванием. В ходе операции удаляется один сектор молочной железы – около 12% от объема органа (одна восьмая часть). Врач делает  разрез в виде удлиненного эллипса над пальпируемым образованием. Он иссекает часть груди в виде клина, сводит края раны и накладывает швы.

Квадрантэктомия – редкая операция, которая проводится при большом размере олеогранулем. Врачи удаляют четверть молочной железы.

Прогноз при олеогранулеме

Олеогранулема молочной железы не опасна для жизни. Обычно она имеет минимальные размеры, не вызывает физического дискомфорта и нарушает эстетику груди.

Так как появляется образование на фоне ишемии тканей, в течение нескольких месяцев оно может увеличиваться в размерах и уплотняться. После достижения максимальных размеров образование нередко уменьшается, а затем стабилизируется в размерах. В течение ещё нескольких лет происходит отложение солей кальция.

Лишь изредка образование вызывает физический дискомфорт. При поверхностном расположении и размере более 1 см возможна втянутость кожи или соска, которое ухудшает эстетику груди. В таких ситуациях образование можно удалить. Это безопасная операция или малоинвазивная процедура, которая проводится в режиме одного дня. После удаления олеогранулема не рецидивирует.

Статья подготовлена по материалам:

Лучевая диагностика посттравматических олеогранулем молочной железы / Медицинский алфавит, 2017

Fat necrosis in the Breast: A systematic review of clinical / Lipids in Health and Disease, 2019

The Many Faces of Fat Necrosis in the Breast / American Journal of Roentgenology, 2009