Операции при раке молочной железы

• Общие принципы хирургического лечения
• Полное удаление груди
• Частичное удаление груди
• Биопсия сигнального лимфоузла
• Онкопластические вмешательства
• Реконструкция груди после удаления
• Выживаемость пациентов

Операция – основной метод лечения рака молочной железы. В большинстве случаев именно с хирургического этапа начинается борьба с этой онкопатологией. В XXI веке резко уменьшилась доля операций по полному удалению груди. Им на смену пришли органосохраняющие и онкопластические вмешательства, обеспечивающие такие же онкологические результаты, но с меньшим риском осложнений и с сохранением эстетики молочной железы.

Принципы хирургического лечения

На 1, 2 и 3 стадии рака молочной железы возможно выполнение радикальных операций. Они проводятся, чтобы вылечить заболевание полностью.

На 4 стадии операции делают реже, и они не считаются радикальными. Основное вмешательство – санационная мастэктомия, которая проводится для прекращения кровотечений и воспалительных процессов в области первичной опухоли.

Варианты радикального лечения:

• органосохраняющее (лампэктомия);
• полное удаление груди (мастэктомия).

Врачи выполняют удаление опухоли с захватом здоровых тканей. Для радикальности операции важна чистота края резекции. Раковых клеток не должно быть не только на границе удаленной ткани, но и на расстоянии минимум 2 мм от него.

Во время операции врач выполняет маркировку ложа опухоли. Она важна для последующего проведения лучевой терапии. Маркеры помогут найти мишень для воздействия радиации с помощью лучевой диагностики.

В последние годы предпочтение всё чаще отдают в пользу органосохраняющего лечения. Оно обеспечивает меньший риск осложнений и лучшие эстетические результаты. При этом онкологические результаты не ухудшаются, если женщина после операции получает лучевую терапию.

Мастэктомия

Мастэктомия – исторически первый метод лечения рака молочной железы. Показания к полному удалению груди:

• опухоль более 5 см;
• большой размер опухоли относительно размера груди;
• положительный край резекции даже после повторной операции по частичному удалению молочной железы;
• отек кожи груди;
• несколько опухолевых очагов;
• воспалительный рак груди;
• невозможность проведения облучения после операции (медицинские противопоказания, отсутствие технической возможности или отказ пациентки);
• наличие мутаций, повышающих риск повторного развития рака груди (требуется двусторонняя мастэктомия).

Первые попытки инвазивного лечения рака молочной железы предприняты 3600 лет назад. Методика терапии описана в «папирусе по хирургии Эдвина Смита». Опухолевые язвы предлагалось прижигать для разрушения поврежденных тканей.

В 168 году Гален описал метод лечения, предполагающий удаление молочной железы с последующим прижиганием тканей раскаленным хирургическим инструментом. В дальнейшем предпринималось ещё множество попыток лечения рака, но преимущественно безуспешные. Большинство больных погибали от инфекционных осложнений или прогрессирования онкопатологии.

Мастэктомия по Холстеду. Первые успехи пришли только в XIX веке. Огромным шагом вперед стала операция, предложенная Холстедом и Майером в 1891–1894 годах. В течение последующих 100 лет она оставалась основным способом лечения онкопатологии. Эта операция предполагает удаление молочной железы единым блоком с двумя грудными мышцами (большой и малой), а также подмышечной, подключичной и подлопаточной клетчаткой с тремя уровнями лимфоузлов. Даже сегодня эту операцию всё ещё применяют. Её проводят при прорастании опухоли в грудные мышцы.

Мастэктомия по Урбану-Ходлину. Холстеду принадлежит центробежная теория, описывающая лимфогенное метастазирование рака. Она поспособствовала радикализации хирургических вмешательств в середине ХХ века. В итоге появилась сверхрадикальная мастэктомия по Урбану-Холдину. Она была очень травматичной, вызвала большое количество осложнений. Как показали исследования, при этом выживаемость пациентов не увеличивалась по сравнению с обычной радикальной мастэктомией.

Мастэктомия по Пейти-Дайсону. Первый шаг в сторону более щадящих операций сделан в 1948 году. Модифицированный вариант радикальной мастэктомии, предложенный D. Patey и W. Dyson, предполагал сохранение большой грудной мышцы при удалении малой. Результаты оказались не хуже, чем после операции по Холстеду. При этом послеоперационные осложнения встречались реже, сроки восстановления пациентов сократились, эстетические результаты были лучше за счет отсутствия мягкотканного дефекта под ключицей. Сегодня этот вариант мастэктомии проводят при диаметре опухоли более 3 см, появлении нескольких опухолей в молочной железе, раке Педжета и отсутствии ответа на химиотерапию.

Операция по Маддену. Впервые предложена в 1965 году. Модифицирована в 1990 году. Хирург предложил сохранять обе грудные мышцы. Вместе с молочной железой удаляли только 2 уровня лимфоузлов вместо 3 уровней, как было раньше. Сегодня эта операция остается стандартным методом проведения мастэктомии.

Органосохраняющие операции

Эра органосохраняющих операций началась после того, как B. Fisher описал системную теорию развития рака. Она предполагает, что опухоль дает микрометастазы задолго до того, как появляются макрометастазы, обнаруживаемые клиническими или инструментальными методами диагностики. Таким образом, с помощью одной только операции рак всё равно вылечить нельзя, а значит увеличивать радикальность операций нет смысла. Лучше сделать хирургию более щадящей, но дополнить лечение болезни другими методами, чтобы уничтожить все раковые клетки и вылечить онкопатологию.

В XXI веке шагнули вперед технологии медицинской визуализации. Стало возможным обнаружение опухолей минимальных размеров. В большинстве стран внедрен скрининг рака молочной железы с помощью ежегодной маммографии. Теперь большинство опухолей выявляют на ранних стадиях. Эти женщины являются кандидатами на органосохраняющее лечение.

Лампэктомия. Предполагает удаление только части молочной железы. Врач отступает в сторону здоровых тканей не менее чем на 1 см. После резекции проводят срочное гистологическое исследование удаленного материала. Если по краям резекции опухолевых очагов нет, отсутствуют отсевы опухоли и микрокальцинаты (отложения солей кальция), объем операции считают достаточным. При обнаружении раковых клеток в краях резекции требуется увеличение объема хирургического вмешательства: иссечение большего количества тканей или мастэктомия. Если край резекции оказался положительным после второй операции, это показание к удалению всей молочной железы.

После внедрения лампэктомии начались исследования, сравнивающие мастэктомию и лампэктомию. Оказалось, что на 1 стадии и у некоторых категорий пациентов со 2 стадией результаты одинаковые. Но при более тяжелых вариантах 2 стадии и на 3 стадии мастэктомия имеет преимущества в безрецидивной выживаемости пациентов.

Квадрантэктомия по Веронези. Операция, разработанная итальянским хирургом в 1970-е годы. Он предложил удалять четверть молочной железы и три уровня подмышечной клетчатки с лимфоузлами. Затем для профилактики рецидива проводилась лучевая терапия. В итоге радикальность операции уменьшилась, риск послеоперационных осложнений снизился, улучшился эстетический результат за счет сохранения молочной железы. При этом результаты лечения не ухудшились: как показали последующие исследования, риск рецидива и выживаемость пациентов остались на том же уровне, что и после радикальной мастэктомии. По Веронези начали лечить не только 1-2 стадию болезни, но и 3 стадию при условии проведения неоадъювантной химиотерапии. Однако несмотря на то, что женщина сохраняла грудь, в 65% случаев происходила её значительная деформация.

Биопсия сторожевого лимфоузла

В развитых странах биопсия сторожевого лимфоузла уже стала частью стандартного лечения рака молочной железы. Эта диагностическая процедура проводится интраоперационно. Для многих женщин с ранней стадией новообразования это возможность избежать лимфодиссекции и связанных с ней осложнений.

До недавнего времени всем без исключения женщинам даже на ранней стадии рака груди удаляли подмышечную клетчатку с лимфоузлами. Эта процедура позволяет установить точную стадию онкозаболевания, чтобы спланировать лечения. Только гистологическое исследование удаленного материала позволяет точно ответить на вопрос, есть метастазы в лимфоузлах или нет. Даже самые современные методы медицинской визуализации не могут достичь такой же точности.

Однако удаление лимфоузлов имеет большой недостаток – риск осложнений:

• вторичная лимфедема верхней конечности (лимфатический отек руки);
• длительная лимфорея – истекание лимфы из раны;
• серома – скопление жидкости, требующее дополнительных инвазивных процедур для эвакуации лимфы;
• нарушение подвижности плечевого сустава.

Сигнальный (сторожевой, дозорный) лимфоузел – первый на пути оттока лимфы от опухоли. Если где-то и появятся метастазы, то в первую очередь в нем. Только после поражения этого лимфоузла появляются метастатические очаги в других участках лимфатического коллектора. Если же сторожевой лимфоузел не вовлечен в онкологический процесс, можно с уверенностью сказать, что в других лимфоузлах метастазов тоже нет.

На этом основан принцип метода интраоперационной диагностики:

1. Идентификация сигнального узла. В область опухоли вводят краситель и радионуклид. Затем появление красителя в лимфоузлах определяется визуально, а скопления радиоактивных веществ обнаруживают с использованием гамма-камеры.
2. Удаление выявленных дозорных лимфатических узлов (обычно это не один, а 2-3 лимфоузла).
3. Исследование тканей в лаборатории.
4. По результатам исследования принимают решение о необходимости лимфодиссекции.

Если срочное гистологическое исследование показывает, что метастатическое поражение сигнального лимфоузла отсутствует, это означает, что остальные лимфатические узлы можно не удалять. В них метастазов тоже нет. Женщина может избежать дополнительного этапа операции, а риск осложнений многократно уменьшается. Если же в сигнальном лимфоузле выявлены раковые клетки, то проводится лимфодиссекция в стандартном объеме.

Впервые о существовании сигнальных лимфоузлов сообщил Gould. Его работа была опубликована в 1960 году. Он описывал сигнальные лимфатические узлы при опухоли околоушной слюнной железы. Через 10 лет Cabanas использовал концепцию сигнальных лимфоузлов для исследования лимфооттока у больных с раком полового члена.

В 1977 году случилось первое успешное обнаружение сигнального лимфоузла с помощью лимфосцинтиграфии (радионуклидным методом). E. Holmes использовал методику при меланоме кожи. Именно этот автор назвал лимфоузлы сторожевыми и высказал предположение, что именно в них метастазы всегда появляются раньше, чем в других.

В 1990 году впервые использовал лимфотропный краситель для интраоперационного обнаружения сторожевого лимфоузла.

В 2004 году завершилось самое крупное пятилетнее исследование по оценке эффективности биопсии сигнального лимфоузла при раке молочной железы. В нем приняли участие 5611 пациентов. Половине из них выполнили лимфодиссекцию. Второй половине сделали биопсию сторожевого лимфоузла, и лимфодиссекцию выполняли только при наличии метастазов. Результаты выживаемости оказались одинаковыми, но основная группа в меньшей степени пострадала от осложнений, что обеспечило более высокое качество жизни.

Дальнейшие исследования показали, что при метастатическом поражении Американского колледжа онкологической хирургии показали, что при вовлечении сигнального лимфоузла риск поражения других лимфоузлов составляет 27% при размере опухоли до 5 см.

Сегодня даже выявление 1-2 метастазов в сигнальных лимфатических узлах не считается однозначным показанием для лимфодиссекции. Её можно не проводить, заменив послеоперационной лучевой терапией на область лимфатического коллектора.

Онкопластические операции

После улучшения выживаемости пациентов с раком молочной железы в конце ХХ века впервые заговорили об эстетическом компоненте лечения. Теперь врачи задались новой целью: не только вылечить рак, но и сохранить женскую привлекательность. В 90-х годах ХХ века ввели термин «онкопластическая хирургия». Хотя практическое применение пластики груди у онкологических больных началось ещё раньше: в 80-х годах во Франции. Более того: ещё в 1917 году W. Bartlett провел первую реконструкцию груди жировой тканью. Но в то время хирургическое лечение рака ещё только зарождалось, и подобные вмешательства не получили широкого распространения. Врачи больше думали о сохранении жизни пациентов, чем об их внешности.

Онкопластические операции предполагают улучшение эстетических результатов хирургического лечения рака молочной железы, без снижения радикальности вмешательства, без ухудшения онкологических результатов. Это общее название, которым охарактеризовали усилия врачей по улучшению привлекательности женской груди. Данный тип вмешательств часто называют промежуточным между органосохраняющим лечением и мастэктомией. Онкопластическая техника включает множество операций.

В 2010 году K.B. Clough классифицировал их на два типа по уровню сложности. Несложными (1 уровень) считались операции, при которых врачи удаляли менее 20% от объема груди. В этом случае дефект можно было закрыть за счет мобилизации фрагментов ткани молочной железы. При удалении 20-50% от объема груди приходилось использовать ротированные лоскуты, поэтому такие операции отнесли ко 2 уровню сложности.

Во время онкопластической операции врач выполняет редукционную маммопластику (уменьшение груди), мастопексию (подтяжку), перемещение лоскутов. Существует огромное количество вариантов пластики, выбор которых зависит от особенностей заболевания, строения молочной железы, умений врача и пожеланий пациентки. Примеры онкопластических операций:

• онкопластическая резекция с использованием верхней гландулярной ножки в модификации M. Lejour;
• онкопластическая резекция с Т-образным разрезом на верхней или нижней гландулярной ножке;
• SPAIR-маммопластика по Hammond или методика D;
• онкопластическая резекция в модификации E.J. Hall-Findlay;
• онкопластическая резекция с мастопексией «round block»;
• методика J.K. Mckissok (с комбинированной ножкой);
• техника «bat wing»;
• техника A. Grisotti;
• BSW-пластика по N.K. Schоndorf;
• резекция со скользящим дермогландулярным лоскутом и Z-образным разрезом;
• резекция с использованием торакодорзального лоскута;
• S-методика.

Кожесберегающая радикальная мастэктомия. Революционная техника, позволившая улучшить внешность пациенток даже после полного удаления молочной железы. Её впервые предложили в 1991 году. Эта операция предполагала удаление груди с сохранением большей части кожных покровов. В дальнейшем эту кожу использовали для реконструкции молочной железы собственными тканями или имплантами. Исследование R.M. Simmons, результаты которого опубликовали в 1999 году, показало, что кожесберегающая техника не повышает риск местного рецидива. В настоящее время используется 4 типа кожесберегающей мастэктомии, выбор которой зависит от размера груди и локализации опухоли.

САК-сохраняющая мастэктомия. По возможности врачи сохраняют не только кожу, но и сосково-ареолярный комплекс (САК). В 2014 году разработана классификация по A.M.  Munhoz, разделившая САК-сохраняющую мастэктомию на 4 типа, в зависимости от выполняемых разрезов:

• Радиальный разрез – самый популярный среди врачей, используется в 46% случаев. Он обеспечивает хороший доступ к подмышечной области при последующей реконструкции. Но есть недостаток – остается заметный рубец. 
• Периареолярный разрез – применяется в 27% случаев. Рубец скрыт, поэтому эстетические результаты лучше. Однако этот вариант можно использовать только у пациенток с небольшим размером ареолы и молочной железы. Ещё один недостаток – выше риск осложнений.
• Субмаммарный доступ – через разрез под молочной железой. Рубец скрыт в естественной складке. Риск послеоперационного нарушения кровообращения минимальный. Но есть недостатки, поэтому методику используют нечасто. Для хорошей визуализации тканей требуется разрез длиной не менее 10 см. Операция технически сложнее других вмешательств.
• Разрез по типу масторедукции – самый большой разрез, самый крупный рубец, но идеальный обзор операционного поля и возможность коррекции опущенной груди.

Реконструкция груди после мастэктомии

Даже после полного удаления груди её можно восстановить. Для реконструкции применяют как одноэтапные, так и двухэтапные операции. Одноэтапная техника предусматривает восстановление груди сразу после её удаления, за одну операцию. Этот подход предпочтителен, если пациентке не требуется облучение. Если же ей нужна лучевая терапия, то грудь после неё может деформироваться. В таких ситуациях лучше пройти курс лечения до конца, а затем выполнить реконструкцию во время дополнительной операции.

Две группы методов восстановления молочной железы:

• имплантами;
• собственными тканями.

В 80% случаев грудь восстанавливают силиконовыми имплантами. Эта операция проще, она менее травматичная, имеет короткий период восстановления. Женщины могут получить грудь любого размера, так как при необходимости может быть выполнено одномоментное вмешательство на другой молочной железе. Заодно решаются эстетические проблемы, нередко развивающиеся с возрастом, такие как увеличение размеров ареол и опущение груди. Современные импланты имеют шероховатую поверхность, что снижает риск их смещения до минимума. Внутри содержится вязкий гель, который не вытекает в ткани даже в случае травмы груди с механическим повреждением импланта.

Если операция по восстановлению груди имплантом планируется на втором этапе, то сразу после удаления молочной железы на её место устанавливается эспандер. Он помогает постепенно растянуть кожу, за несколько месяцев увеличив её количество. После завершения лучевой терапии рака груди вместо эспандера во время повторной операции устанавливают силиконовый имплант.

Более физиологичным методом восстановления груди считается реконструкция собственными тканями. В этом случае в молочной железе не остается инородного тела. На конференции IPRAS именно этот вариант реконструкции признали предпочтительным. Однако к нему прибегают только в 20% случаев. Процедура восстановления груди технически сложнее, осложнения развиваются чаще, а операции более травматичные. Они предполагают дополнительную травму донорского места, так как материал для реконструкции груди приходится получать со спины, бедра, ягодицы или других участков тела.

В современных клиниках используются и комбинированные методики пластики груди. Силиконовый имплант сочетают с аутологичным лоскутом, сетчатым имплантом, ацеллюлярным дермальным матриксом. Они необходимы, если после операции не хватает толщины подкожно-жирового слоя.

Сколько живут после операции

В большинстве случаев операция в сочетании с дополнительными методами лечения излечивает рак груди. Поэтому женщины живут столько же, сколько и те, которые никогда не страдали онкопатологией.

Пятилетняя выживаемость, в зависимости от распространенности опухолевого процесса на момент диагностики заболевания:

• локализованный рак – 99%;
• местнораспространенный рак – 86%.

Таким образом, перед большинством женщин, у которых своевременно обнаружен рак молочной железы, больше не стоит вопрос сохранения жизни. Теперь решаются другие задачи: как избавиться от злокачественной опухоли, избежав осложнений, сохранив высокое качество жизни и эстетику груди.

Избежать осложнений поможет биопсия сторожевого лимфоузла, которая в Европе является стандартной процедурой. Восстановить грудь можно с помощью онкопластической операции или реконструкции груди после мастэктомии. После операции в Европе врачи применяют новые варианты облучения, которые обеспечивают минимальный риск постлучевых осложнений со стороны сердца и легких.

В развитых странах излечивается до 90% случаев операбельного рака груди. Вы можете поехать в Бельгию, чтобы вылечить онкопатологию щадящим, минимально травматичным методом, без ущерба для здоровья и внешности.

Статья подготовлена по материалам:

Хирургическое лечение рака молочной железы. Историческое развитие и современная картина / Креативная хирургия и онкология, 2021

Immediate nippleareola-sparing mastectomy reconstruction: An update on oncological and reconstruction techniques / World Journal of Clinical Oncology, 2014

First international consensus conference on standardization of oncoplastic breast conserving surgery. Breast Cancer Research and Treatment, 2017