Рак позвоночника

• Причины появления
• Симптомы и проявления
• Типы и виды
• Методы диагностики
• Стадии заболевания
• Варианты лечения
• Прогноз и выживаемость

Рак позвоночника — это сборный термин, описывающий злокачественные неоплазии различного типа, развивающиеся из костной и хрящевой позвонков или соединительной ткани вокруг них. В рамках этого термина не рассматриваются опухоли, развивающиеся непосредственно из спинного мозга или мозговых оболочек.

Рак позвоночника — в большинстве случаев вторичная опухоль, которая образуется из метастазов злокачественных неоплазий из других органов и частей тела. 60-80% пациентов, умирающих от рака, имеют костные метастазы на момент смерти, и чаще всего это метастазы в позвоночник.

Первичные неоплазии позвоночника встречаются редко и составляют менее 5% костных новообразований. Годовая частота первичного рака находится в диапазоне 2,5-8,5 на 100 000.

Как правило, при онкопатологии позвоночного столба возникают либо хронические состояния, связанные с дегенеративными заболеваниями ЦНС, либо острые проявления со стороны спинного мозга, подобные травматическим последствиям. При рассмотрении рака позвонков необходимо учитывать различные типы тканей вокруг позвонков. Наличие нервной ткани, менингеальной ткани, кости и хряща делает любой из этих типов тканей возможным очагом изменения и трансформации неоплазии.

Причины возникновения и факторы риска

Точные причины этого заболевания до сих пор неизвестны. И хотя некоторые генетические состояния могут способствовать его развитию, факторы риска для рака позвоночника гораздо менее определены , чем для других видов рака в организме.

Известны несколько факторов риска, достоверно способствующих развитию таких новообразований.

Предыдущий анамнез. Рак, который с большей вероятностью может распространиться на позвоночник, включает рак молочной железы, легких, простаты, а также множественная миелома.

Нарушение иммунной системы. У пациентов с нарушениями иммунной системы, развиваются лимфомы спинного мозга.

Наследственные заболевания. Болезнь фон Гиппеля-Линдау и нейрофиброматоз (NF2) — это те наследственные заболевания, которые достоверно связаны с опухолями спинного мозга.

Воздействие физических и химических канцерогенов. Воздействие ионизирующего излучения или промышленных химикатов может увеличить вероятность развития рака позвоночника.

Признаки и симптомы

Признаки рака позвоночника на ранней стадии зависят от нескольких факторов — типа опухоли, ее размера, расположения, а также возраста пациента. Некоторые общие симптомы включают боль, онемение, слабость и трудности с мочеиспусканием.

При раке позвоночника симптомы могут нарастать очень медленно или, наоборот развиваться молниеносно в течение нескольких часов или дней. При метастатической опухоли позвоночника симптомы часто прогрессируют очень быстро. Особенно при метастазах рака предстательной железы или почек.

Наиболее заметный признак рака позвоночника — боль. И чаще всего боль возникает в результате того, что опухоль давит на чувствительные нервные окончания. Реже боль вызывается деформациями позвоночного столба, провоцирующими нестабильность положения позвоночного столба.

Когда опухоль давит на спинной мозг, симптомы могут начаться с онемения или покалывания в руках или ногах. Затем пациенты могут испытывать дискоординацию, не понимая, например, где находятся их ноги или испытывая трудности с кнопками или клавишами. По мере развития заболевания симптомы усиливаются, развивается слабость, неспособность двигать ногами и, в конечном итоге, паралич.

Некоторые общие признаки позвоночных опухолей:

• боль (в спине и/или шее, боль в руке и/или ноге);
• мышечная слабость или онемение в руках или ногах;
• трудности при ходьбе;
• общая потеря чувствительности;
• трудность с мочеиспусканием (недержание);
• изменение в работе кишечника (запор);
• параличи различной степени тяжести;
• деформации позвоночного столба;
• боль при совершении определенных движений или трудности с принятием определенной позы.

 Классификация

Существуют разные варианты классификации злокачественных опухолей позвоночника.

Основная классификация предусматривает деление опухолей по видам тканей, из которых они развились.

• Опухоли, происходящие из костной ткани.
• Опухоли, происходящие из хрящевой ткани.
• Лимфопролиферативные опухоли.
• Опухоли нотохордального происхождения.
• Гигантоклеточные опухоли.

Опухоли, происходящие из костной ткани.

• Остеоидная остеома — доброкачественная и локально ограниченная.
• Остеобластома — доброкачественная, но локально растянутая и агрессивная.
• Остеосаркома — злокачественное поражение веретенообразных клеток, вырабатывающее остеоид и составляющее 5% от всех первичных злокачественных опухолей позвоночника.

Хрящевые опухоли.

• Остеохондрома (экзостоз) — доброкачественное поражение с очень вероятным (до 77%) переходом в рак.
• Хондросаркомы — злокачественные опухоли,составляющие 7-12% всех позвоночных неоплазий, которые гистологически демонстрируют круглую клеточную строму в хондроидном матриксе.

Лимфопролиферативные опухоли.

• Множественная миелома — системное заболевание, которое поражает людей среднего возраста и характеризуется участками локального разрушения костей. Множественная миелома — это наиболее частое первичное злокачественное новообразование кости и позвоночника. И при этом она еще и одна из самых сложных в лечении, из-за частого рецидивирования.
• Плазмоцитома — опухоль сродни множественной миеломе как потомку злокачественных новообразований в плазме, плазмоцитома представляет собой одиночное поражение, которое обычно поражает тело позвонка. Плазмацитомы обычно поражают более молодых пациентов, чем множественная миелома, и связаны с лучшим прогнозом. Плазмацитомы со временем могут развиться в множественную миелому. Таким образом, пациенты должны контролироваться в течение более 20 лет после первоначального диагноза плазмоцитомы.
• Лимфома — составляют менее 1% всех злокачественных опухолей позвоночника и связаны с большим инфильтратом лимфоидных клеток.

Рак нотохордального происхождения — это хордома, которая может быть определена по характерной специфической атипии клеток. Хордомы составляют 2-4% от всех первичных злокачественных опухолей костей с частотой 0,51 на миллион. Хордомы чаще всего встречаются у пациентов в возрасте 30-70 лет, с пиковой заболеваемостью в пятом-шестом десятилетиях жизни.

Саркома Юинга — наиболее частая первичная злокачественная опухоль позвоночника у детей. Поражения позвоночника составляют 3-10% всех первичных участков саркомы Юинга. Метастатические очаги саркомы Юинга с участием позвоночника встречаются чаще, чем первичные поражения . Пациенты с саркомой Юинга обычно встречаются в возрасте от 10 до 20 лет.

Наиболее частым местом возникновения этой неоплазии становится крестцово-копчиковая область, за которой следуют поясничный и грудной сегменты. Саркома Юинга редко встречается в шейном отделе позвоночника. Поражения сосредоточены в основном в теле позвонка, но они могут распространяться на задние элементы.

Виды вторичного рака

Метастазы в позвоночнике наиболее часто встречаются при онкопатологиях легких, молочной железы и простаты. Частое место нахождения метастазов — поясничный отдел. Метастазы характеризуются резкими болями и могут, разрушая позвонки, приводить к переломам позвонков.

Диагностика

В клиниках Бельгии применяются высокотехнологичные методы диагностики. Они позволяют не только достоверно определить наличие новообразования, но и оценить степень распространенности процесса, особенности расположения новообразования и степень вовлеченности окружающих тканей.

• Компьютерная томография (КТ) с использованием двухтрубочных томографов, обладающих повышенной разрешающей способностью. Этот метод позволяет рассмотреть даже мелкие изменения костных структур, что особенно важно при диагностике метастазов и хордомы.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этот метод в большей степени предназначен для нахождения изменений в мягких тканях.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). Дает возможность определения наличия злокачественного процесса на самых ранних стадиях. Метод используется для поиска мелких метастазов. В некоторых случаях возможно даже определение типа рака без проведения биопсии.
• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Более простой вариант ПЭТ, предоставляющий, тем не менее, уникальные диагностические возможности в области онкологии позвоночника.
• Лабораторная диагностика. Комплекс методов, включающий в себя точное определение типа опухоли и степени ее влияния на организм в целом.

Стадии рака позвоночника

Общей для всех типов рака позвоночника морфологической системы стадирования не существует. Для каждого типа опухоли позвоночника разработана собственная система определения морфологической стадии болезни.

Тем не менее, в клинической практике принято использовать описания стадий болезни на основании некоторых общих признаков.

Степень I (рак позвоночника 1 стадии) — новообразование растет медленно и редко распространяется в близлежащие ткани. Может быть возможно полностью удалить опухоль хирургическим путем .

Степень II (рак позвоночника 2 стадии) — новообразование растет медленно, но может распространяться в близлежащие ткани или рецидивировать.

Степень III (рак позвоночника стадии 3) — новообразование быстро растет, вероятно, распространяется в близлежащие ткани, и опухолевые клетки сильно отличаются от нормальных.

Степень IV (рак стадии 4) — опухоль растет и распространяется очень быстро, а опухолевые клетки совершенно не похожи на нормальные.

Вторичный рак позвоночника (метастатическая болезнь) почти всегда IV степени.

Лечение

Одна из основных проблем удаления и доброкачественных, и злокачественных опухолей позвоночника — возможность повреждения в ходе операции спинного мозга или позвонков, что может привести к инвалидности. Поэтому любые новообразования позвоночника лечить следует у специалиста, работающего в современной, серьезно оснащенной клинике.

Тактика лечения рака позвоночника очень сильно различается при разных типах опухолей, конкретной клинической стадии болезни и ряда других факторов.

Хирургическое лечение

Цель хирургии зависит от места и стадии рака, а также от имеющихся симптомов.

При лечении рака позвоночника применяются те же хирургические стратегии, какие используются для удаления опухолей спинного мозга. Сегодня это миниинвазивные нейрохирургические вмешательства, нередко выполняемые с помощью хирургических роботов.

При ограниченных первичных опухолях обычно возможно полное удаление. Для метастатического рака чаще всего выполняются паллиативные операции, чтобы облегчить симптомы.

Например, мы обычно используем хирургические методы лечения компрессии и нестабильности позвоночника и облегчения боли. Хирургия может также помочь устранить давление ткани на спинной мозг и нервы или уменьшить накопление спинномозговой жидкости.

Минимально инвазивные операции позволяют пациентам восстанавливаться и возвращаться к нормальной жизни быстрее, с меньшим количеством боли.

После удаления больших опухолей хирургическое лечение позволяет восстановить структуру и функциональность позвоночного столба.

Кифопластика и вертебропластика — основные примеры малоинвазивных процедур, используемых для лечения компрессионных переломов позвонков, вызванных раком позвоночника и восстановления формы позвонков после удаления опухоли.

Эти восстановительные операции проводят с применением фиксированных и биомеханических протезов. Такие протезы могут изготавливаться из стали, титана или композитных биосовместимых материалов.

Как кифопластика, так и вертебропластика требуют короткого восстановительного периода и помогают:

• ослабить боль;
• восстановить высоту позвонков;
• укрепить позвонки;
• уменьшить деформацию позвоночника;
• стабилизировать переломы.

Химиотерапия

Химиотерапевтическое лечение отличается при первичном и метастатическом раке позвоночника. Подбор препаратов для химиотерапии, конкретной схемы лечения и методов доставки, проводится исходя из конкретных потребностей пациента.

Химиотерапевтические препараты могут приниматься перорально в форме таблеток или вводиться внутривенно. Для некоторых видов рака лекарства требуют введения непосредственно в спинномозговую жидкость.

Химиотерапия может использоваться отдельно или в сочетании с другими методами лечения, такими как хирургическое вмешательство и/или лучевая терапия.

Радиационная терапия

Лучевая терапия рака позвоночника обычно используется после хирургической резекции опухоли, чтобы уничтожить оставшиеся опухолевые клетки. Она также может быть вариантом лечения при метастатических опухолях позвоночника (опухолей, которые распространились на позвоночник из другой части тела).

Высокоточные системы доставки позволяют увеличивать дозу облучения опухоли позвоночника, уменьшая при этом повреждение здоровых тканей.

Специфика режима облучения будет основываться на нескольких факторах, включая тип и размер опухоли, а также степень заболевания.

При метастатических опухолях позвоночника иногда облучение распространяется на весь позвоночник.

Интервенционная радиотерапия (брахитерапия)

С помощью интервенционной радиологии врачи могут визуализировать опухоли и проводить в реальном времени интервенционные процедуры с визуальным контролем. Непосредственно в опухоль с помощью специальных полых трубок помещается радиоактивный материал. Это точный и эффективный метод лечения некоторых типов рака позвоночника.

Таргетная терапия

Таргетная терапия для лечения рака позвоночника направлена на специфические пути или аномалии в опухолевых клетках , вовлеченных в рост неоплазии. Чаще всего таргетная терапия сочетается с другими видами лечения , такими как химиотерапия.

Основной повод для назначения таргетной терапии — рецидив рака после повторного лечения.

Наибольшей востребованностью пользуется таргетная терапия при множественной миеломе.

В Бельгии в 2019 году введен в использование препарат Даратумумаб — моноклональное антитело нового поколения, которое обеспечивает на 35-40% большую эффективность лечения при меньшей токсичности.

Прогноз

Прогноз при раке позвоночника определяется конкретным типом опухоли и тем, насколько своевременно было начато лечение.

В качестве примера оценки прогностических факторов можно привести исследование, в котором эффективность лечения оценивалась на протяжении 50 месяцев и пациентов с разными типами рака. Средний возраст 29 пациентов составил 46 лет (от 11 до 68 лет). Гистологические диагнозы включали хордому (n = 1), хондросаркому (n = 5), остеосаркому (n = 3), синовиальную саркому (n = 3), плазмоцитому (n = 2), саркому Юинга (n = 2), злокачественную периферическую невриному (n = 2) и злокачественная фиброзная гистиоцитома (n = 1).

Хирургическая резекция была начальным лечением в 25 случаях. Стереотаксическая радиохирургия применялась в качестве основного лечения в 14 случаях и в качестве спасительного лечения прогрессирующих поражений в 15. Одиннадцать пациентов ранее проходили традиционную лучевую терапию с внешним воздействием луча перед стереотаксической радиохирургией. Средний объем  новообразования составлял 14 см ³ (диапазон 2,0-235). Дозы облучения составляли 12-50 Гр за два-шесть сеансов. Средняя доза облучения, преобразованная в биологически эффективную дозу (BED), составила 60 Гр (диапазон 43-105).

Средняя общая выживаемость составила 84 месяца для пациентов с хордомой и 104 месяца для пациентов с саркомой. Не было обнаружено факторов, влияющих на общую выживаемость. Средняя местная выживаемость без прогрессирования заболевания составила 56 месяцев для пациентов с хордомой и 73 месяца для пациентов с саркомой.