20 лет опыта в организации лечения в Бельгии
Нас рекомендуют друзьям!
© 2024 | Права защищены | BELHOPE CONSULTING
Материалы, размещенные на данной странице, не являются публичной офертой, носят информационный характер, предназначены для образовательных целей и не могут использоваться в качестве медицинских рекомендаций посетителями сайта. Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом.
История вопроса
Бельгия — один из основных поставщиков современного оборудования для протонной терапии в крупные клиники по всему миру.
Однако в самой Бельгии протонные центры открываются только сейчас. В течение нескольких лет в этой стране шли оживленные дискуссии на тему реальных преимуществ протонной терапии.
В начале 2019 года Бельгийский центр знаний в области здравоохранения (KCE) опубликовал доклад, в котором представлены данные, собранные за несколько лет исследований в различных клинических центрах мира. Данные были отобраны в соответствии с основными онкологическими заболеваниями, при которых согласно новым представлениям показана протонная терапия.
Данный отчет не затрагивает классические показания для протонной терапии, при которых этот метод имеет доказанную эффективность или не имеет альтернатив.
В отчет включены исследования по тем заболеваниям, для которых в настоящее время рассматривается потенциальная польза использования протонной терапии в плане альтернативы классической фотонной радиотерапии.
Исследовательская группа KCE выполнила аналитическое исследование с целью выявления любых подобных текущих исследований или любых недавно завершенных оценок, выполненных другими агентствами HTA.
Систематизация и анализ этих данных дает возможность оценить реальную пользу от внедрения нового метода лечения рака в клиническую практику.
Протонная терапия
Протонная лучевая терапия (PBT) — это лучевая техника, которая доставляет протонные частицы вместо рентгеновских лучей, используемых в традиционной фотонной радиотерапии. Основное преимущество метода PBT — его точность, что приводит к почти полному отсутствию облучения нормальной (здоровой) ткани, окружающей опухоль.
Такие соображения делают его особенно интересным для проведения лучевой терапии для детей и молодых людей.
Этот отчет нацелен на обзор существующих клинических данных, чтобы поддержать использование протонной лучевой терапии в определенных показаниях.
Бельгийский контекст
До настоящего времени пациенты для получения курса протонной терапии отправлялись за границу. Однако в ближайшее время в Бельгии планируется открытие сразу двух центров протонной терапии. Первый — летом 2019 года в Университетской клинике Лювена. Второй — в конце 2019/начале 2020 года в региональной клинике Шарлеруа.
В целом, за последние 4 года необходимость в проведении именно протонной терапии в Бельгии составляла примерно 50 человек каждый год (источник: внутренние данные RIZIV).
Однако с появлением новых показаний, особенно в области детской онкологии, востребованность данной технологии может возрасти.
Цели и задачи исследования
Цель проводимого исследования — ответить на вопрос: будет ли протонная терапия эффективней и/или безопасней по сравнению с классической фотонной лучевой терапией при определенных онкологических заболеваниях?
Список новых показаний для протонной терапии был составлен, исходя из заболеваний, по которым пациентам в Бельгии планируется возмещать расходы на данный вид терапии.
Эти заболевания встречаются существенно чаще тех, которые фигурируют в вышеприведенном списке классических показаний для протонной терапии. Следовательно, пациентов с такими онкопатологиями в Бельгии больше. Также большинство из представленных в списке заболеваний связаны с достаточно серьезным прогнозом и потому возможность эффективного использования нового метода лечения была бы в отношении них крайне желательна.
Результаты исследования — эффективность протонной терапии при конкретных заболеваниях
Глиома на начальной стадии
Было выявлено три исследования, в которых сравнивали протонную терапию с фотонной у пациентов с глиомой на начальной стадии. Однако только одно исследование дало некоторое сравнение эффективности результатов между протонной и фотонной радиотерапией.
Два других исследования предоставили данные по уровню безопасности протонной терапии.
В исследование включены 32 пациента с первичными интрамедуллярными глиомами спинного мозга. Двадцать шесть пациентов имели опухоль низкой степени тяжести. Пациентов лечили радиотерапией с модуляцией интенсивности фотонов (IMRT) (N = 22, из которых 20 с глиомой слабой степени) или конформной протонной радиотерапией (N = 10, из которых 6 с глиомой слабой степени).
Всего 26 пациентов получили суммарные дозы от 50 до 55 Гр, а 6 пациентов получили от 45 до 50 Гр. Размеры фракций варьировались от 1,0 до 2,0 Гр.
Медиана наблюдения составила 24 месяца. Общая пятилетняя выживаемость для всей группы составила 65% (95% ДИ 42-82%). Пятилетняя выживаемость без прогрессирования для всей группы составила 61% (95% ДИ 39-77%). Рецидивирование или прогрессирование опухоли было обнаружено у 41% всех пациентов.
Местный рецидив был обнаружен у 20% пациентов, получавших протон, по сравнению с 23% пациентов, получавших фотон.
Первичные синоназальные опухоли и рецидивы опухолей головы и шеи
Не было найдено сравнительных исследований первичных синоназальных опухолей и рецидивов опухолей головы и шеи.
Рак молочной железы
Было выявлено одно исследование, в котором сравнивали протонную терапию с фотонной терапией у женщин с раком молочной железы. В исследование были включены 98 женщин с инвазивным раком молочной железы pT1N0M0. Все пациенты получили ускоренное частичное облучение молочной железы (32 Гр в 8 фракциях, принимаемых дважды в день). Из них 19 получили протонную терапию и 79 получили фотонную радиотерапию (60 со смешанными фотонами и электронами, 19 только с фотонами).
Через 60 месяцев общий эффект, оцениваемый врачами, был хорошим или отличным у 62% пациентов, получавших протонную терапию, против 94% пациентов, получавших фотонную терапию. Также в 60 месяцев общий косметический показатель, оцениваемый пациентами, был хорошим или превосходным у 88% пациентов, получавших протонную терапию, по сравнению с 93% пациентов, получавших фотонную терапию.
Рак поджелудочной железы
Было установлено, что в одном исследовании сравнивали протонную терапию с фотонной терапией у пациентов с раком поджелудочной железы. В исследование были включены 25 пациентов с местно-распространенным и неоперабельным раком поджелудочной железы. Все пациенты получали индукционную химиотерапию (гемцитабин и S-1) после лучевой терапии.
Десять пациентов получили протонную терапию, в то время как 15 пациентов получили гиперфракционную ускоренную лучевую терапию с сопутствующим S-1. Пациенты, получавшие протонную лучевую терапию, получали либо стандартную дозу 50 Гр в 25 фракциях с помощью обычного трехмерного конформного облучения, либо повышенную дозу 67,5 Гр через полевое облучение.
Медиана общей выживаемости была 22,3 месяца в группе протонов против 23,4 месяца в группе фотонов.
После одного, двух и трех лет общая выживаемость в группе протонов составляла 80%, 45% и 22,5% соответственно. А эти же показатели выживаемости в группе фотонов составляли 86,7%, 33,3% и 26,6% соответственно.
Частота локального прогрессирования в группе фотонов была выше, чем в группе протонов — 60% против 40%.
Среднее время до прогрессии составило 15,4 месяца для обеих групп. Показатели контроля заболеваний составляли 93% в группе фотонов против 80% в группе протонов.
Гепатоцеллюлярный рак
Было выявлено одно небольшое ретроспективное исследование, в котором сравнивали протонную терапию с фотонной терапией у пациентов с гепатоцеллюлярным раком. Оно включало 8 пациентов с рецидивами гепатоцеллюлярной карциномы. Пять пациентов получали протонную терапию (протоны 250 МэВ, 3,0-4,5 Гр / фракция), в то время как три пациента получали лучевую терапию на основе фотонов.
У двух пациентов, получавших протонную терапию, опухоль вновь появилась в радиационном поле, в то время как в группе с фотонами она отсутствовала. Таким образом, общий уровень местного контроля составил 78%.
Семь пациентов умерли от 9 месяцев до 4 лет после лучевой терапии, один пациент, получавший лучевую терапию на основе фотонов, был еще жив через 104 месяца после первой лучевой терапии.
Местно рецидивирующий рак прямой кишки
Не было найдено сравнительных исследований локально рецидивирующего рака прямой кишки.
Результаты исследования — безопасность протонной терапии при определенных заболеваниях.
Глиома на начальной стадии
Было выявлено три исследования, в которых сравнивали протонную терапию с фотонной терапией у пациентов с глиомой на начальной стадии.
В одно из них было включено 160 взрослых с недавно диагностированными 2 или 3 черепными олигодендроглиомами или астроцитомами 2-й степени ВОЗ. Глиомы ствола мозга были исключены. Тридцать семь пациентов получили протонную терапию, в то время как 123 пациента лечились с помощью IMRT. После медианного наблюдения 28,5 месяцев частота лучевого некроза составила 6 пациентов в группе протонов против 12 пациентов в группе IMRT. Двухлетняя совокупная заболеваемость составила 18,7% против 9,7%. О других осложнениях или побочных эффектах не сообщалось.
Следующее исследование включало 99 взрослых с гистологически подтвержденной олигодендроглиомой II или III степени (N = 67) или астроцитомой (N = 32) . Тридцать четыре пациента получали протонную терапию, в то время как 65 пациентов получали IMRT.
Псевдопрогрессия опухоли была диагностирована у 14,7% пациентов, получавших протон, по сравнению с 13,8% в группе IMRT. О других осложнениях или побочных эффектах не сообщалось.
Рак молочной железы
Как упоминалось выше, было выявлено одно исследование, в котором сравнивали протонную терапию с фотонной терапией у женщин с раком молочной железы.
Через 5 лет были обнаружены значительные различия в изменении цвета кожи у пациенток, получавших протонную терапию (44%) по сравнению с фотонной терапией (2%). В показателях эритемы или сухого/влажного шелушения не было обнаружено существенных различий.
У 50% пациенток в группе протонов развилась пятнистая атрофия, и только у 5% пациенток в группе фотонов. Через 7 лет изменение цвета кожи и поздняя кожная токсичность были значительно хуже в группе протонов.
По общей токсичности, включая боль в груди, отек груди и болезненность ребер, различий между группами лечения в течение 5 или 7 лет не было.
Рак поджелудочной железы
Хотя частота гематологической токсичности была выше в группе фотонов, токсичности 4 степени в обеих группах не наблюдалось. Тем не менее, у трех пациентов в группе фотонов развилась лейкопения 3 степени и тромбоцитопения. Ни у одного пациента не было фебрильной нейтропении. Что касается желудочно-кишечных эффектов, пациенты в группе фотонов сообщили о тошноте и анорексии, и у двух пациентов в группе протонов развилась язва желудка 2 или 3 степени.
По всем остальным заболеваниям из представленного списка достоверных сравнительных данных обнаружено не было.
Выводы и перспективы
Представленные данные не дают четкого и однозначного ответа на вопрос относительно эффективности протонно-лучевой терапии в сравнении с классической фотонной терапией. Различия в эффективности, в сущности, невелики и разнятся в зависимости от типа заболевания.
В некоторых случаях протонная терапия может обеспечивать определенные преимущества в сравнении с фотонной, как например, в случае рака поджелудочной железы, однако эти преимущества нельзя считать решающими.
По уровню безопасности протонно-лучевой терапии результаты также оказались неоднозначными. Так, если в случаях с глиомой можно говорить о меньшем числе осложнений при использовании протонной терапии, то в случае с раком груди результаты совершенно обратные.
В итоге после проведенного анализа данных КСЕ не может рекомендовать внедрение возмещения расходов на протонную терапию при данных заболеваниях.
Однако нужно отметить, что представленный объем данных не отличается ни идеальной полнотой, ни (в некоторых случаях) достаточной точностью. Поэтому для принятия окончательного решения может потребоваться дополнительный анализ спустя несколько лет.