4 стадия рака легкого

Последняя стадия рака диагностируется при появлении отдаленных метастазов. Стадия 4А диагностируется, если опухоль метастазирует в другое легкое, поражает плевру и перикард. Стадию 4В диагностируют при наличии одиночного метастаза в кости, костном мозге, почке, печени, брюшной полости, мозге, лимфоузле, надпочечнике или другом органе. При появлении множественных метастазов диагностируют стадию 4С.  

На момент первичной диагностики у 50% пациентов рак легких достигает четвертой стадии.

Симптомы на 4 стадии рака легкого

Признаки заболевания на последней стадии:

  • кашель с кровью;
  • одышка;
  • повышение температуры тела;
  • слабость;
  • потеря веса;
  • снижение аппетита;
  • неврологические симптомы при поражении мозга;
  • боль в костях в случае метастазирования в кости;
  • желтуха при наличии метастазов в печени.

Осложнение 4 стадии: плеврит

схема плеврита

На последней стадии заболевания развивается плеврит, и в полости плевры пациента накапливается жидкость. Симптомы этого осложнения: боль в груди, одышка, кашель. При накоплении от 700 мл жидкости развивается дыхательная недостаточность.

Плеврит диагностируют с помощью УЗИ, рентгена или КТ. Для его лечения требуется торакоцентез. При повторном накоплении жидкости используют плевродез, фотодинамическую терапию, устанавливают постоянный плевральный катетер. Если малоинвазивные методы лечения не помогают, прибегают к операции: париетальная плеврэктомия и декортикация легкого. За рубежом её делают торакоскопическим методом: через короткие разрезы.

Лечение рака легкого 4 стадии

Основные принципы лечения последней стадии заболевания следующие:

  • оно расценивается как паллиативное;
  • направлено на повышение продолжительности жизни и её качества, но не излечение болезни;
  • противоопухолевая терапия назначается как можно раньше;
  • пациенты получают сопроводительную терапию для улучшения общего состояния здоровья и устранения основных симптомов;
  • при выявлении мутаций гена EGFR, BRAF, транслокаций ALK, ROS1 проводится таргетная терапия;
  • при высоком уровне экспрессии белка PD-L1 проводят иммунную терапию ингибиторами контрольных точек;
  • при отсутствии указанных генетических перестроек используют химиотерапию.

На 4 стадии обычно развиваются осложнения, самые частые из которых: плеврит, обструкция дыхательных путей и легочные кровотечения. Для их устранения приходится прибегать к дополнительным процедурам операциям.

У многих пациентов появляются метастазы в головном мозге. Их контролируют с помощью радиотерапии. Для снижения риска отека мозга используют глюкокортикоиды.

Небольшая часть пациентов с 4 стадией рака считается кандидатами на хирургическое лечение. Оно предполагает удаление опухоли и единичных метастатических очагов. Операция считается радикальной, если врачу удалось удалить опухоль с отрицательным краем резекции по линии рассечения бронха, сосудов, легочной ткани и других органов.

Таргетная терапия на 4 стадии

Таргетная терапия подбирается индивидуально, на основе молекулярно-генетических исследований образцов опухолевой ткани. Она используется только при немелкоклеточном раке легкого, на который приходится 80% всех случаев заболевания.

Врачи используют такие лекарства:

Ингибиторы ангиогенеза. Эти препараты блокируют рост новых сосудов, которые необходимы для питания и быстрого роста опухоли. Они нацелены на фактор роста эндотелия сосудов (VEGF). Бевацизумаб часто сочетают с химиотерапией. Лечение часто продолжают и после окончания химиотерапии. Его проводят до появления признаков прогрессирования болезни или в случае развития тяжелых побочных эффектов. В качестве терапии второй линии также используют другой ингибитор ангиогенеза: рамуцирумаб. Оба препарата часто назначают в комбинации с эрлотинибом.

Ингибиторы EGFR. Блокируют рецептор эпидермального фактора роста (EGFR). Он обеспечивает быстрый рост раковых клеток. Название лекарств этой группы: эрлотиниб, афатиниб, гефитиниб, осимертиниб и дакомитиниб. Большинство из них применяются в монотерапии у пациентов с мутациями в гене EGFR. Эрлотиниб часто сочетают с ингибиторами ангиогенеза. При наличии мутации T790M в гене EGFR препаратом выбора считается осимертиниб. Кроме того, ещё 2 ингибитора EGFR применяют у пациентов с мутацией в экзоне 20, которая встречается очень редко. Эти лекарства называются амивантамаб и мобоцертиниб. Их назначают как терапию второй линии, если не работает химиотерапия. При плоскоклеточном раке легкого врачи используют нецитумумаб, который тоже относится к ингибиторам EGFR.

Ингибиторы KRAS. Мутация в этом гене обнаруживается у четверти пациентов с немелкоклеточным раком легкого. У половины из них выявляют мутацию KRAS G12C, которая делает опухоль нечувствительной к ингибиторам EGFR. При наличии этой мутации используют препарат соторасиб. Он присоединяется к белку KRAS G12C и препятствует делению раковой клетки. Препарат принимают в качестве терапии второй линии.

Ингибиторы ALK. Всего 5% пациентов имеют мутацию в этом гене, но вероятность её обнаружения выше у молодых и некурящих. Препараты, нацеленные на аномальный белок ALK: кризотиниб, церитиниб, алектиниб, бригатиниб и лорлатиниб. Эти лекарства могут использоваться как терапия первой линии, так как у людей с мутациями ALK они более эффективны.

Ингибиторы ROS1. Перестройка этого гена похожа на мутацию ALK. Поэтому некоторые лекарства эффективны у пациентов с обоими типами перестроек. Для лечения пациентов с мутациями в гене ROS1 используются кризотиниб, церитиниб, энтректиниб и лорлатиниб.

Ингибиторы BRAF и MEK. Используются у пациентов с мутациями в генах BRAF. Напрямую на белок BRAF воздействует препарат дабрафениб. Врачи также используют траметиниб – ингибитор MEK.

Ингибиторы RET. Селперкатиниб и пралсетиниб используются у пациентов с мутацией RET, при которых раковые клетки продуцируют аномальную форму этого белка.

Ингибиторы МЕТ. Этот аномальный белок помогает опухоли быстрее расти и распространяться на другие части тела. Для лечения пациентов с мутацией в гене используют препараты капматиниб и тепотиниб.

Ингибиторы NTRK. Этот тип мутаций встречается редко. При его наличии врачи применяют препараты ларотректиниб и энтректиниб.

Иммунная терапия на 4 стадии

При немелкоклеточном раке легкого врачи используют ингибиторы иммунных контрольных точек: ингибиторы PD-1, PD-L1 и CTLA-4. При мелкоклеточном раке применяются ингибиторы PD-L1. Эти препараты не оказывают цитотоксического воздействия на опухоль, но усиливают противоопухолевый иммунный ответ.

Увеличение продолжительности жизни на 4 стадии

Продлить жизнь можно такими способами:

  • системная терапия для подавления всех опухолевых очагов в организме;
  • сопроводительная терапия, которая поддерживает состояние здоровья пациента;
  • борьба с осложнениями, которые могут быть непосредственной причиной смерти больного раком легкого.

Предпочтительными способами лечения считаются таргетная и иммунная терапия. Если она невозможна или больше не работает, переходят к химиотерапии. Большинство пациентов получают 4 курса. Приемлемым результатом считается не только полный или частичный ответ (исчезновение или уменьшение опухолей), но и стабилизация онкологического процесса. Если же опухоль продолжает прогрессировать на фоне химиотерапии, её могут прекратить досрочно. При хорошем ответе продолжительность химиотерапии несколькими препаратами увеличивают до 6 курсов. В дальнейшем возможна поддерживающая терапия одним препаратом, чтобы отсрочить рецидив заболевания.

Пациенты старше 65 лет обычно получают терапию одним препаратом. Монохимиотерапия также проводится у ослабленных болезнью пациентов.

Как облегчить симптомы при раке легкого 4 стадии

Основные симптомы у пациентов на последней стадии заболевания:

  • одышка из-за обструкции дыхательных путей и плеврита;
  • боль в грудной клетке;
  • кровохарканье;
  • симптомы, связанные с метастазами: неврологическая симптоматика, боль в костях, желтуха и т.д., в зависимости от расположения метастазов.

Для восстановления проходимости дыхательных путей необходимо разрушить опухоли, которые закрыли просвет бронхов. Для этого проводят эндоскопические процедуры. Опухолевую ткань разрушают лазером или с помощью фотодинамической терапии. Затем внутрь бронха помещают стент, чтобы избежать повторной опухолевой обструкции.

При плеврите проводят торакоцентез: в плевральную полость вводят иглу, чтобы удалить лишнюю жидкость. Если она накапливается постоянно, то делают плевродез: в полость плевры вводят вещества, которые заращивают полость. Обычно это малоинвазивная процедура, выполняемая при помощи толстой иглы. Реже плевродез делают при торакоскопической операции (через короткий разрез между ребрами).

схема торакоцентеза

У некоторых пациентов накапливается жидкость в полости перикарда. Она может сдавливать сердце, вызывая одышку, головокружение, аритмии. Жидкость удаляют с помощью перикардиоцентеза: откачивают толстой иглой. Если она накапливается постоянно, делают перикардиальное окно: путь оттока жидкости в грудную или брюшную полость.

При сильном болевом синдроме пациент получает наркотические анальгетики.

Отдаленные метастазы могут быть облучены радиацией, что позволяет уменьшить симптомы и снизить риск осложнений, таких как переломы костей.

Тяжелые легочные кровотечения можно уменьшить путем эмболизации сосудов легкого. Врачи закрывают просвет артерий, чаще всего – бронхиальной артерии. Процедура эндоваскулярная: она выполняется под контролем рентгенографии через разрез на ноге или руке.

Прогноз при раке легкого 4 стадии

Показатели выживаемости пятилетней выживаемости на 4 стадии заболевания:

  • немелкоклеточный рак легкого – 7%;
  • мелкоклеточный рак легкого – 3%.

Мелкоклеточный рак более агрессивен и часто метастазирует в головной мозг. Он труднее поддается лечению, поэтому показатели выживаемости пациентов ниже на всех стадиях.

Статья подготовлена по материалам:

Lung Cancer, American Cancer Society

Злокачественное новообразование бронхов и легкого / Клинические рекомендации, 2020

The Integration of Radiotherapy with Immunotherapy for the Treatment of Non-Small Cell Lung Cancer / Clinical Cancer Research, 2018