Рак ануса – злокачественное новообразование заднепроходного канала. Он встречается нечасто – доля патологии в структуре злокачественных опухолей не превышает 0,5-0,7%. Большинство случаев рака вызывает папилломавирус. Основные методы лечения – лучевая и химиотерапия. Реже проводятся хирургические операции по удалению первичной опухоли или отдаленных метастазов.
Причины и факторы риска рака ануса
Ведущая причина заболевания – вирус папилломы человека (ВПЧ). Это большое семейство вирусов, из которых больше 40 типов могут поражать человека. Не все они вызывают рак. Все типы ВПЧ делят на вирусы низкого, среднего и высокого онкогенного риска. Среди высокоонкогенных наиболее распространены 16 и 18 тип. Большинство случаев рака заднепроходного канала вызваны вирусом 16 типа.
Факторы риска:
- анальные половые контакты (ВПЧ передается половым путем);
- более 3 половых партнеров в течение года;
- женский пол;
- нетрадиционная сексуальная ориентация у мужчин;
- наличие рака шейки матки, вульвы или влагалища в анамнезе (эти злокачественные опухоли тоже связаны с ВПЧ);
- аногенитальные бородавки (хотя их вызывают неонкогенные ВПЧ, у этих людей чаще обнаруживаются и более опасные типы вируса);
- ВИЧ инфекция – любые иммунные нарушения снижают устойчивость перед вирусами, поэтому злокачественные опухоли образуются чаще;
- курение.
Далеко не каждый случай заражения приводит к появлению злокачественной опухоли. Иммунная система большинства людей успешно справляется с инфекций и избавляется от вируса через 1-2 года после заражения. Но если иммунитет ослаблен, ВПЧ может сохраняться в коже годами и десятилетиями, что приводит к патологическому изменению эпителия и развитию рака.
Классификация и стадии рака ануса
80% случаев заболевания приходится на плоскоклеточный рак. У 15% пациентов диагностируют аденокарциному. На образования других гистологических типов приходится 5% случаев (меланома, базалиома, мелкоклеточный, недифференцированный рак, нейроэндокринные опухоли).
Клиническую стадию устанавливают на основе МРТ органов малого таза. Метод позволяет измерить опухоль и выявить метастазы. Выделяют такие стадии:
- 0. Начальная стадия рака, который ещё не вышел за пределы слизистой оболочки.
- I. Новообразования без метастазов, диаметром до 2 см.
- IIA. Опухоли от 2 до 5 см.
- IIB. Новообразования более 5 см, но всё ещё без метастазов.
- IIIA. Есть регионарные метастазы при размере опухоли до 5 см.
- IIIB. Нет регионарных метастазов, но первичная опухоль врастает в окружающие органы и ткани (влагалище, уретру, простату, мочевой пузырь).
- IIIC. Новообразование с регионарными метастазами больше 5 см в диаметре или с распространением на ближайшие органы.
- IV. Наличие отдаленных очагов метастазирования.
Симптомы рака ануса
Первым симптомом обычно становится кровотечение из прямой кишки. Этот признак неспецифичен. Гораздо чаще кровотечения связаны с другими заболеваниями: геморроем или анальной трещиной.
Другие симптомы:
- зуд;
- объемное образование в области ануса;
- боль;
- ощущение инородного тела;
- ощущение неполной дефекации;
- слизистые выделения;
- недержание стула;
- увеличение паховых лимфоузлов.
Методы диагностики рака ануса
Для диагностики используют такие методы:
- аноскопия – осмотр заднепроходного канала с помощью аноскопа (тонкой полой трубки около 8 см в длину и 2 см в диаметре);
- биопсия – проводится по время аноскопии, врач получает фрагменты ткани для гистологического исследования;
- ректосигмоидоскопия – эндоскопическое исследование прямой и сигмовидной кишки;
- колоноскопия – эндоскопическое исследование всей толстой кишки;
- трансректальное УЗИ – проведение ультразвукового исследования с помощью датчика, помещенного в прямую кишку (информативно только на ранней стадии и часто болезненно для пациента);
- МРТ с внутривенным контрастированием – для установления стадии заболевания (врачи исследуют органы не только таза, но и брюшной полости);
- КТ органов грудной клетки, ПЭТ – при подозрении на отдаленные метастазы.
Женщинам требуется гинекологический осмотр и цитологический мазок из цервикального канала, так как у одной из 20 пациенток одновременно обнаруживают рак шейки матки.
Лечение рака ануса
Для большинства пациентов основным методом лечения становится облучение вместе с химиотерапией. Реже применяется только лучевая терапия. Если она противопоказана, проводят хирургическую операцию по удалению новообразования. Кроме того, хирургический метод лечения применяют на ранней стадии заболевания, если новообразование можно удалить с сохранением анального сфинктера.
Лучевая терапия при раке ануса
Для разрушения опухоли используют лучевую терапию, которую проводят в течение 5-7 недель. В зону облучения попадает не только новообразование с захватом 2,5 см здоровой ткани, но и зоны регионарного метастазирования.
Для планирования облучения используют МРТ. Это исследование проводится несколько раз в течение курса лучевой терапии, так как границы опухоли под влиянием радиации смещаются.
В Европе используются современные варианты фотонного облучения – IMRT и RapidArc. Они меньше повреждают здоровые ткани и реже вызывают постлучевые осложнения.
Лучевую терапию обычно используют как основной метод лечения рака. Реже её применяют в качестве адъювантной терапии – после операции по удалению новообразования.
Химиотерапия
У большинства пациентов применяется комбинация из двух препаратов. Химиотерапия чаще всего сочетается с лучевой терапией и является вторым по значимости методом лечения рака заднепроходного канала.
Другие ситуации, когда применяется химиотерапия:
- после операции по удалению опухоли при высоком риске рецидива;
- при метастатической форме заболевания;
- в случае рецидива новообразования (в сочетании с лучевой терапией или без неё, если пациент уже перенес облучение таза раньше).
Хирургическое лечение
В отличие от других типов рака, образования анального канала удаляют редко. Хирургия не считается методом лечения первого выбора.
Показания к операции:
- массивные кровотечения, которые нужно немедленно прекратить из-за угрозы для жизни пациента;
- абсолютные противопоказания к лучевой терапии (например, перенесенное облучение органов таза в анамнезе);
- начальные стадии рака – размер опухоли до 5 см без прорастания в сфинктерный аппарат.
Варианты хирургических вмешательств:
Местное иссечение опухоли. Выполняется только на ранних стадиях заболевания. Операция проводится эндоскопическим методом. Опухоль удаляют через заднепроходный канал. Пациенту может не потребоваться дополнительного лечения. При высоком риске рецидива дополнительно необходимо облучение, иногда в сочетании с химиотерапией.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. Стандартная операция, которая выполняется в случае прорастания опухоли в сфинктер ануса. Она выполняется через два разреза: на животе и вокруг заднего прохода. При необходимости врач одномоментно удаляет паховые лимфоузлы. По завершению операции формируется колостома – конец толстой кишки выводится на переднюю брюшную стенку.
В Бельгии проводится лапароскопическая и роботическая брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
Малоинвазивные операции более безопасны по сравнению с открытыми, сопровождаются меньшей кровопотерей. После операции пациенты меньше страдают от боли, поэтому снижается потребность в наркотических анальгетиках. Восстановление после хирургического вмешательства проходит быстрее.
Другие методы
Большинство других методов лечения используются на поздних стадиях заболевания или дополняют стандартную терапию. В Европе применяются такие методики:
Локальная гипертермия – разрушение раковых клеток путем их нагревания до 41-43 градусов. Дополняет лучевую терапию. Процедуры проводят 2 раза в неделю. Всего требуется 4-5 сеансов продолжительностью около 1 часа.
Стереотаксическая радиотерапия или радиохирургия – облучение метастазов высокими дозами радиации за 1 или несколько сеансов.
Хирургическое удаление отдаленных метастатических очагов в печени, легком, головном мозге, отдаленных лимфоузлах.
Иммунная терапия – при метастатическом раке для замедления прогрессирования заболевания используют ингибиторы контрольных точек. Они блокируют способность раковых клеток к уклонению от иммунного ответа. Разные препараты вводят с частотой 1 раз в 2-6 недель.
Показатели выживаемости при раке ануса
В среднем пятилетняя выживаемость при раке ануса составляет 70%. Она максимальная при обнаружении опухоли на ранней стадии – более 80%. В случае метастатической формы заболевания только треть пациентов проживут больше 5 лет с момента установления диагноза.
Статья опубликована по материалам:
Практические рекомендации по лекарственному лечению рака анального канала и кожи перианальной области RUSSCO, 2017.
Anal Cancer, American Cancer Society.
Long K.C., Menon R., Bastawrons A., Billingham R. Screening, surveillance and treatment of anal intraepithelial neoplasia. Clin Colon Rectal Surg, 2016.