Лучевая терапия

Лучевая терапия – один из самых эффективных методов лечения рака груди. Её получает большинство женщин после частичного, и некоторые пациентки после полного удаления молочной железы. Облучение по радикальной программе используют как основной способ лечения рака при наличии противопоказаний к операции. На последней стадии радиотерапия помогает контролировать отдаленные метастазы, и в сочетании с другими методами лечения увеличивает продолжительность жизни пациентов на несколько лет. Кроме обычного дистанционного фотонного облучения в Европе также используют протонную, интраоперационную лучевую терапию, внутритканевую и внутриполостную брахитерапию.

Когда назначается лучевая терапия

Лучевая терапия всегда проводится после органосохраняющей операции по удалению опухоли молочной железы, чтобы уменьшить риск рецидива.

Радиотерапию можно не проводить лишь при сочетании всех этих условий:

  • возраст старше 70 лет;
  • неагрессивная опухоль G1 или G2;
  • отрицательные края резекции (нет остатков раковой опухоли на границе удаленной ткани);
  • новообразование в максимальном измерении не превышает 2 см;
  • наличие рецепторов к гормонам и назначение женщине гормонотерапии.

После мастэктомии (полного удаления груди) радиотерапию обычно не проводят. Она требуется только по показаниям:

  • поражение до 3 лимфоузлов плюс факторы риска рецидива;
  • размер новообразования более 5 см;
  • положительный край резекции или опухолевые очаги менее чем за 1 мм от края или расположение новообразования в медиальной и центральной области в сочетании с размером новообразования более 2 см, трижды негативном подтипе и факторами риска рецидива.

Факторами риска рецидива считаются возраст младше 50 лет, агрессивный гистологический тип опухоли (G3), положительный край резекции и прорастание новообразования к лимфатические и кровеносные сосуды.

В запущенной стадии рака груди облучение проводят для контроля отдаленных метастатических очагов, например в костях или головном мозге.

Как проходит процедура

Радиотерапия напоминает рентгенологическое обследование, но продолжается процедура дольше, а дозы радиации выше. Процесс лечения не вызывает дискомфорта.

Во время симуляции (планирования) вас попросят неподвижно лежать на столе. Врач определит поля облучения. Затем будут нанесены обозначения специальными чернилами. Они останутся на груди до конца лечения.

Во время облучения вам нужно лежать, не двигаясь, в течение 15-30 минут. Желательно дышать равномерно и естественно. Вы будете видеть движения аппарата и слышать его шум, но субъективные ощущения от радиации отсутствуют.  

Побочные реакции

Самые частые побочные эффекты облучения:

  • отек молочной железы;
  • покраснение, шелушение кожи;
  • утомляемость.

Отдаленные последствия облучения:

  • уплотнение молочной железы;
  • ухудшение лактации;
  • боль и онемение в плече из-за повреждения нервов;
  • лимфедема – отек руки, возникает после облучения лимфоузлов;
  • ослабление костной ткани и повышенный риск перелома ребер даже при небольшой травме.

Раньше часто встречались повреждения сердца и легких, но сейчас риск побочных эффектов со стороны этих органов очень низкий благодаря внедрению более точных методов радиотерапии.

Дистанционная лучевая терапия

Дистанционное облучение в большинстве случаев проводится на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях. Их эффективность сопоставима, но гамма-терапия вызывает много побочных эффектов, так как сильно облучает окружающие опухоль здоровые органы и ткани. Поэтому в развитых странах она практически не применяется. Во многих европейских государствах не осталось ни одного гамма-терапевтического аппарата. Но они по-прежнему широко используются в странах бывшего СССР. В некоторых больницах женщин облучают на аппаратах, произведенных в 80-х годах прошлого века.

Современные методы радиотерапии, которые используются за рубежом:

  • 3D-конформная лучевая терапия – проводится на линейных ускорителях, предполагает планирование излучение в 3D-режиме с доставкой максимальной дозы радиации к опухоли, минимальной – окружающим тканям.
  • IMRT – с модуляцией интенсивности. Позволяет уменьшить дозу излучения для жизненно важных органов, не снижая эффективности радиотерапии.
  • VMAT – ещё более точный, и при этом быстрый способ облучения вращающимися вокруг пациента гентри.
  • IGRT – радиотерапия с визуальным контролем. Перед каждым сеансом проводится оценка расположения новообразования, поэтому лучи доставляются очень точно, даже если опухоль и окружающие ткани меняют очертания.
  • SBRT – точная доставка высоких доз радиации, позволяющая сократить количество сеансов облучения.

лучевая терапия при раке груди

Что облучают

Объем облучения тканей после органосберегающего лечения зависит от стадии рака на момент выполнения хирургического вмешательства:

Стадия 0 – облучают оставшуюся часть груди.

Поражение от 1 до 3 лимфоузлов – оставшаяся грудь плюс дополнительная доза радиации для ложа опухоли, надподключичную и часть подмышечной области, ипсилатеральные парастернальные лимфоулы;

Любая стадия без метастазов – оставшаяся часть молочной железы, ложе опухоли, а также по показаниям проводят облучение регионарных зон. Показаниями считаются наличие опухоли диаметром более 2 см, расположение в центральной или внутренней (ближе к грудине) зоне молочной железы или наличие факторов риска рецидива.

Показания к дополнительной дозе радиации на ложе опухоли:

  • возраст младше 50 лет;
  • положительный край резекции и отказ от повторной операции;
  • агрессивная опухоль (G3).

Прорастание новообразования в лимфатические и кровеносные сосуды не считается прямым показанием, но является дополнительным аргументом для принятия решения в пользу облучения ложа.

Не проводить дополнительное облучение ложа можно у женщин младше 50 лет только при опухолях G1, благоприятном молекулярном подтипе, если проводится гормонотерапия.

Объем облучения после мастэктомии:

При размере новообразования более 5 см – облучают грудную стенку и послеоперационный рубец. По другим зонам лечение принимается индивидуально.

Во всех остальных случаях – мягкие ткани передней грудной стенки, зоны послеоперационного рубца и потенциального регионарного метастазирования (над- и подключичная, подмышечная, парастернальная область).

Когда проводится и как долго

Если женщина не получает химиотерапию, то лучевую терапию начинают через 1-3 месяца после удаления новообразования. Условием для её начала является полное заживление раны. Если проводится химиотерапия, то радиотерапия не проводится одновременно. Её начинают через 1 месяц после завершения применения медицинских препаратов. Но радиотерапию можно сочетать с таргетным или гормональным лечением.

Задача врачей – доставить необходимую дозу радиации к мишени, и при этом снизить дозу для здоровых тканей, чтобы минимизировать риск постлучевых осложнений. Для этой цели:

  • оставляются рентгеноконтрастные клипсы во время операции;
  • при подготовке к радиотерапии используются фиксирующие приспособления для повышения точности укладки;
  • проводится объёмное планирование с оконтуриванием легких, сердца, второй молочной железы для снижения дозы радиации;
  • по возможности используются новые варианты радиотерапии: IMRT, IGRT, RapidArc;
  • используются системы управления дыханием.

В режиме классического фракционирования требуется около 30 сеансов. Их проходят 5 раз в неделю. Таким образом, весь курс занимает 6 недель.

При проведении 3D конформной радиотерапии возможно использование гипофракционного режима. В этом случае доза на фракцию (сеанс) облучения выше, а количество фракций меньше. При таком подходе количество сеансов сокращается вдвое.

После мастэктомии многим женщинам восстанавливают грудь с помощью пластики аутологичными тканями или имплантами. Радиотерапия может ухудшить эстетические результаты. Поэтому, если она требуется, реконструкцию груди лучше делать не одномоментно с операцией по удалению новообразования, а на втором этапе, после завершения всех сеансов облучения.

Радикальная радиотерапия

Лучевая терапия может быть использована как радикальный (потенциально излечивающий) метод лечения вместо операции, если:

  • опухоль без отдаленных метастазов, но неоперабельная;
  • женщина отказывается от операции;
  • имеются медицинские противопоказания к хирургическому вмешательству.

Чаще всего радикальную лучевую терапию проводят в случаях, когда опухоль изначально нерезектабельная и после химиотерапии она всё ещё не подлежит хирургическому удалению. В таком случае её облучают высокой дозой радиации: до 65 Гр на всю молочную железу, плюс до 70 Гр на опухоль, до 65 Гр на метастатические лимфоузлы.

С помощью лучевой терапии реже удается вылечить болезнь, чем после операции, поэтому эти методы не считаются равнозначными. По возможности выбор всегда делается в пользу хирургического вмешательства.

Протонная терапия

протонная терапия рака груди

Протонная терапия – вариант дистанционного облучения. Разница только в том, что в качестве источников радиации вместо фотонов используют протоны. Их особенность: высвобождение большей части энергии по достижению мишени, а не по пути движения к ней. Таким образом, эти частицы практически не рассеивают радиацию, проходя через здоровые ткани.

Протонная терапия стоит гораздо дороже фотонной. Она не везде доступа: центры протонной терапии есть не в каждой стране. В Бельгии есть один такой центр, открытый в 2020 году в клинике Левена.

Сравнительные исследования протонного и фотонного облучения молочной железы показали, что эти методики одинаково эффективны. Но протоны превосходят фотоны по безопасности. Максимум преимуществ от этого варианта лечения могут получить женщины, у которых:

  • новообразование располагается в левой молочной железе или левом нижнем квадранте правой груди (для снижения дозы на сердце и коронарные артерии);
  • после полного удаления молочной железы;
  • при необходимости облучения внутригрудных лимфатических узлов;
  • HER2-положительный рак (для его лечения используются токсичные для сердца препараты).

Дозиметрические исследования показывают, что доза радиации на сердце при облучении протонами уменьшается в 10 раз. Риск сердечно-сосудистых осложнений, в том числе инфаркта миокарда, снижается на 30%.

Ускоренное частичное облучение молочной железы

Частичное (парциальное) облучение груди проводят при раннем раке, после органосохраняющей операции. Суть метода: облучают только ложе опухоли и зону на 1-2 см от неё. При таком подходе риск местного рецидива не увеличивается по сравнению со стандартными методами лучевой терапии, но женщина может пройти курс быстрее.

Варианты ускоренного частичного облучения:

  • дистанционная радиотерапия – 10 сеансов за 5 дней;
  • брахитерапия – 10 сеансов за 5 дней;
  • интраоперационное облучение – однократно.

Ускоренное облучение приобрело популярность после того как были получены данные о частоте местных рецидивов из разных участков молочной железы после удаления опухоли. Оказалось, что только 4% рецидивных опухолей появляются дальше чем на расстоянии 2 см от удаленного новообразования. Таким образом, облучения только этой зоны достаточно у большинства женщин, чтобы избежать возвращения болезни.

Исследование EORTC 22881–10882 показало, что после ускоренного частичного облучения риск рецидива снижается с 10,2% до 6,2%. Поэтому метод лечения, ранее считавшийся экспериментальным, теперь входит в стандарты терапии большинства развитых стран.

По рекомендациям NCCN и ASTRO (США) 2017 года парциальное облучение можно использовать у женщин с низким риском рецидива рака. Обычно его применяют в таких ситуациях:

  • размер удаленного новообразования менее 2 см;
  • протоковая карцинома;
  • наличие рецепторов к эстрогенам;
  • отсутствие прорастания новообразования в лимфатические и кровеносные сосуды;
  • возраст женщины старше 50 лет.

В некоторых центрах критерии отбора пациентов на ускоренное облучение не такие строгие. Берут женщин с неагрессивными опухолями до 3 см. Учитываются пожелания пациентов и их мотивация к длительному лечению.

Одной из проблем стандартных схем радиотерапии считается значительная продолжительность – около 1,5 месяцев. Посещать сеансы приходится ежедневно, 5 дней в неделю. Это проблематично для пожилых ослабленных женщин, для работающих или проживающих далеко от центра радиотерапии. Проходящие лечение за рубежом тоже стремятся завершить его как можно раньше, чтобы уменьшить расходы и быстрее вернуться на родину. Ускоренное облучение решает проблему отказа женщин от послеоперационной лучевой терапии. Особенно важно сокращение длительности лечения в эпоху коронавируса, когда каждый визит в больницу повышает риск инфицирования, а регулярные вспышки заболеваемости не прибавляют уверенности в том, что начатый полуторамесячный курс лучевой терапии удастся пройти до конца.

Таким образом, ускоренное частичное облучение груди при низком риске рецидива – равнозначная альтернатива обычной дистанционной радиотерапии на всю молочную железу продолжительностью 5-6 недель. У остальных женщин предпочтение отдается классическому варианту облучения. Но если стоит вопрос отказа от радиотерапии, то лучше пройти её по ускоренной программе, чем не получить вообще никакого облучения.

Интраоперационное облучение

Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) – вариант ускоренного частичного облучения. Суть метода: молочную железу облучают радиацией прямо во время операции.

Преимущества такого подхода:

  • лучи не проходят сквозь кожу, поэтому нет побочных эффектов со со стороны кожных покровов;
  • ниже риск осложнений со стороны легких и сердца;
  • лучше эстетические результаты операции;
  • не приходится посещать сеансы лучевой терапии после хирургического лечения.

Лечение проводится интраоперационно. Врач делает разметку опухоли, затем выполняет секторальную резекцию молочной железы. Материал исследуют в лаборатории. Оценивают состояние края резекции. Если раковых клеток нет, можно проводить радиотерапию. Врач формирует ложе опухоли и облучает его.

Для ИОЛТ требуется специальное оборудование. Оно есть только в специализированных центрах. Для облучения ложа в него помещают сферические аппликаторы разных размеров, которые подбираются индивидуально. Мишенью становятся ткани, которые прилегают к иссеченному сектору молочной железы. Важно, чтобы конфигурация полости раны оставалась стабильной, и чтобы в ней не появились кровяные сгустки, чтобы они не повлияли на дозу излучения. Поэтому перед ИОЛТ врачи накладывают швы и выполняют тщательный гемостаз.

Обычно продолжительность процедура составляет от 15 до 30 минут. Дозы радиации используются одинаковые, но длительность радиотерапии зависит от диаметра аппликатора.

При интраоперационном облучении ткани в области ложа опухоли получают радиацию неравномерно. Максимальная доза достигается непосредственно возле аппликатора: она достигает 20 Гр. На глубине 0,5 см она уменьшается до 10 Гр, на глубине 1 см – около 5 Гр. Значительные дозы радиации не достигают внутренних органов, поэтому побочные эффекты со стороны легких и сердца развиваются крайне редко.

Показания к ИОЛТ в сочетании с дистанционной радиотерапией:

  • после органосохраняющего лечения – как дополнительная доза на ложе опухоли;
  • после мастэктомии – на область послеоперационного рубца.

Брахитерапия

Брахитерапия – ещё один вариант ускоренного частичного облучения. Это контактная радиотерапия. Она предполагает введение радиоактивных зерен в ложе опухоли.

Интерстициальная брахитерапия – исторически первый метод. Он предполагает введение катетеров непосредственно в ткани молочной железы. Ежедневно через проводящие каналы через эти катетеры вводятся радиоактивные зерна, а затем удаляются.

Внутриполостная брахитерапия – появилась позже, и в развитых странах применяется чаще. Во время операции в область ложа опухоли устанавливают баллон. Таким образом, дополнительная инвазивная процедура по имплантации катетеров не требуется. Перед каждым сеансом брахитерапии баллон раздувают и вводят в него радиоактивные зерна. По завершению курса баллон извлекают из молочной железы.

Преимущества брахитерапии:

  • весь курс облучения можно пройти за 5 дней;
  • более эффективный метод по сравнению с дистанционным частичным облучением груди (по данным исследования EORTC, риск рецидива в течение 5 лет составляет 2,5% против 4%);
  • ниже риск побочных эффектов со стороны кожных покровов и фиброза (рубцевания) молочной железы.

Недостатки брахитерапии:

  • инвазивное лечение;
  • внутриполостная брахитерапия может ухудшить эстетические результаты операции.

Максимум преимуществ от брахитерапии в виде уменьшения вероятности побочных эффектов получают женщины с глубоко залегающими опухолями, расположенными на расстоянии более 2,8 см от поверхности кожи.

После мастэктомии брахитерапия может быть использована как вариант облучения послеоперационного рубца.

Облучение метастазов

На 4 стадии у 70% пациентов рак молочной железы метастазирует в кости. Последствия появления метастазов:

  • хроническая боль;
  • патологические переломы костей;
  • компрессия спинного мозга;
  • повышенный уровень кальция в крови, который высвобождается из разрушенных костей и повреждает почки.

В развитых странах для подавления костных метастазов используется стереотаксическая радиотерапия. Она очень точная, поэтому для разрушения раковых клеток требуется 3-5 фракций.

Дистанционная радиотерапия применяется только при единичных метастазах. Если их много, то используется радионуклидная терапия. Источники радиации вводят внутривенно. Они накапливаются в костной ткани и разрушают все метастазы. В развитых странах используются современные препараты для радионуклидной терапии, которые дают короткое высокоэнергетическое излучение. Оно успешно разрушает метастатические очаги, и при этом не достигает костного мозга, поэтому лечение оказывает минимальное воздействие на выработку клеток крови.

Наличие метастазов в костях при раке молочной железы – не повод переходить к симптоматической терапии в ожидании смерти. Даже с 4 стадией рака можно прожить ещё много лет, получая качественное лечение. По данным Z. Wang, трехлетняя выживаемость больных с метастазами рака груди в кости составляет более 50%, а пятилетняя – более 30%.

Цены в Бельгии

Лучевая терапия в Бельгии стоит 1,3-5 тысяч евро, в зависимости от количества сеансов.

Статья подготовлена по материалам:

Рак молочной железы, золотой стандарт диагностики и лечения / Российское общество онкомаммологов, 2021

Primary systemic therapy and whole breast irradiation for locally advanced breast cancer: a systematic review / Critical Reviews in Oncology Hematology, 2014

Late side effects and cosmetic results of accelerated partial breast irradiation with interstitial brachytherapy versus whole-breast irradiation after breast conserving surgery for low-risk invasive and in situ carcinoma of the female breast: 5-year results of a randomised, controlled, phase 3 trial / The Lancet Oncology, 2017