Лейкоз у детей
Лейкоз – онкогематологическое заболевание, поражающее костный мозг. Это самое частое злокачественное новообразование у детей – на него приходится треть всех опухолей детского возраста. Ещё несколько десятилетий назад больные погибали через несколько месяцев после установления диагноза. Но с появлением эффективных методов лечения ситуация изменилась: сегодня пятилетняя выживаемость детей с лейкозом в развитых странах превышает 90%, а 3 из 4 случаев болезнь удается вылечить полностью.
Лечение лейкоза у детей
Длительность лечения лимфолейкоза у детей составляет 2-3 года. Терапия проходит в три этапа:
1. Индукция. Задача врачей состоит в достижении полной ремиссии заболевания. Количество бластов в костном мозге должно снизиться до 5%.
В Бельгии после 1 месяца химиотерапии ремиссии достигает 95% детей с острым лимфолейкозом.
Обычно на первом этапе лечения пациент находится в больнице, под наблюдением врачей, так как у него снижен иммунитет, часто развивается геморрагический синдром, поэтому могут возникнуть тяжелые инфекции и кровотечения. Обычно пациенты получают 3 химиопрепарата. У некоторых дополнительно используется таргетная терапия препаратом иматиниб.
Все пациенты получают интратекальную химиотерапию – препараты вводятся в спинной мозг. Для этого делают спинномозговую пункцию. Обычно препараты вводят два раза в первый месяц лечения, а затем – ещё несколько раз на этапе консолидации.
2. Консолидация. Ещё несколько месяцев интенсивной химиотерапии для закрепления ремиссии. Применяется несколько препаратов, чтобы предотвратить развитие резистентности к терапии у злокачественных клеток. Некоторым детям на этапе консолидации проводится трансплантация стволовых клеток.
3. Поддержка. Продолжается несколько лет. Врачи обычно используют два препарата постоянно, ещё два – курсами по 1-2 месяца. Интратекальная терапия требуется только пациентам из группы высокого риска.
В Бельгии детям, которые должны длительно получать интратекальную терапию, устанавливают резервуар Оммайя, который позволяет делать инъекции в порт резервуара вместо болезненных уколов в поясницу.
Лечение миелолейкоза проходит в два этапа: индукция и консолидация. Поддержка обычно не требуется, за исключением редко встречающегося промиелоцитарного лейкоза. Ремиссии удается достичь у 85-90% больных. У 15% возникает потребность в пересадке костного мозга.
Трансплантация стволовых клеток
У некоторых детей лейкоз плохо поддается химиотерапии – он рецидивирует или ремиссии не удается достичь вообще. В такой ситуации требуется повышение дозы лекарств, дополнительное применение лучевой терапии.
Проблема в том, что химиопрепараты воздействуют не только на опухоль, но и на другие клетки организма человека, в первую очередь на те, которые быстро делятся. К ним относятся и клетки костного мозга. Стандартная химиотерапия спланирована таким образом, чтобы костный мозг не был уничтожен полностью, а во время перерывов он мог восстановиться. Однако при тяжелых формах лейкоза лечение должно быть более интенсивном. Высокие дозы цитостатиков могут уничтожить опухоль, но они также уничтожают и костный мозг. В связи с этим после высокодозной химиотерапии требуется его трансплантация от родственника или неродственного донора.
Варианты пересадки стволовых клеток:
- аутологичная – пересаживают собственный костный мозг;
- аллогенная – пересадка донорского костного мозга.
При лейкозах аутологичную пересадку делают редко. Они содержат злокачественные клетки, поэтому риск рецидива заболевания остается высоким. Такая процедура возможна, только если не удалось найти подходящего донора.
По возможности используется аллогенная трансплантация костного мозга. Она чаще дает осложнения, требует приема лекарств, подавляющих иммунитет. Зато такая пересадка с большей вероятностью излечивает лейкоз, потому что:
- пересаживаемый материал точно не содержит злокачественных клеток;
- после трансплантации развивается эффект «трансплантат против лейкоза» – обновленная иммунная система уничтожает оставшиеся опухолевые очаги в организме.
Процедура рискованная. Собственный иммунитет может уничтожить пересаженные стволовые клетки. Бывает и наоборот: развивается реакция «трансплантат против хозяина»: обновленный иммунитет воспринимает собственные ткани как чужеродные и атакует их. Чтобы снизить риск этих осложнений, врачи оценивают гистосовместимость донора и реципиента по сходству HLA-белков.
Лучше, чтобы донором был брат или сестра реципиента – вероятность полного совпадения по HLA составляет 25%. Но если подходящего родственника нет, его выбирают в базе.
Бельгийский реестр доноров стволовых клеток содержит 40 миллионов человек. Более чем для 90% жителей Европы находятся совместимые стволовые клетки для трансплантации.
Лечение рецидива
В случае рецидива заболевания лечение возобновляют по той же схеме. Если болезнь вернулась через продолжительное время, могут быть использованы такие же препараты. При раннем рецидиве лекарства меняют, а терапию проводят более интенсивную.
При экстрамедуллярном (вне костного мозга) рецидиве заболевания возможно проведение лучевой терапии – например, облучение головного мозга или яичек.
В Бельгии применяются новые типы облучения, в том числе протонная терапия, которая уменьшает риск вторичных опухолей мозга и задержки интеллектуального развития.
Если стандартное лечение, в том числе пересадка стволовых клеток не работает, ремиссии помогают достичь иммунотерапевтические методики. Некоторые дети могут получить терапию моноклональными антителами (блинатумомаб).
В Бельгии используется CAR Т-клеточная терапия – она дает хорошие результаты даже у самых тяжелых больных, которые не реагируют на другое лечение.
Диагностика лейкоза у детей
Диагностика заболевания начинается с клинического анализа крови. Врач обращает внимание на снижение количества эритроцитов и тромбоцитов, повышение числа лейкоцитов. Меняется лейкоцитарная формула (соотношение разных типов лейкоцитов). Появляются бластные (незрелые) клетки, которых в норме в крови нет.
Для подтверждения диагноза требуется биопсия костного мозга. Материал для исследования обычно получают из костей таза, реже – грудины. У детей процедура забора материала проводится под наркозом. В норме костный мозг содержит не больше 5% бластных клеток. При лейкозе их количество повышается до 20% и более.
Другие диагностические процедуры:
- Спинномозговая пункция – врачи берут ликвор, чтобы найти в нем злокачественные клетки.
- Проточная цитометрия и иммуногистохимическое исследование для иммунофенотипирования клеток (определения типа и подтипа лейкемии).
- Генетические анализы для выявления хромосомных и генных изменений (цитогенетическое исследование, FISH, ПЦР.
- Инструментальные исследования для выявления опухолевых очагов вне костного мозга – рентген грудной клетки, КТ, МРТ головного и спинного мозга, УЗИ лимфоузлов, печени и селезенки.
Причины лейкоза у детей
Причины заболевания неизвестны. Нет ни одного фактора, безусловно вызывающего лейкоз. Основных теорий происхождения заболевания три:
- инфекционная – сторонники этой теории считают, что болезнь вызывают вирусы, микобактерии или другие микроорганизмы, вызывающие однотипную реакцию со стороны системы кроветворения;
- опухолевая – лейкемия развивается так же, как рак, из-за изменения клеток под влиянием канцерогенов, наследственности, радиации, гормональных нарушений;
- системно-пролиферативная – лейкоз является результатом нарушения пролиферации и созревания элементов крови под влиянием внутренних и внешних факторов.
Классификация лейкоза у детей
Все лейкозы делят на две большие группы:
- лимфобластный – 80% случаев у детей;
- миелобластный – 20% случаев (он чаще встречается у взрослых), из которых 15% – острый, 5% – хронический.
Лимфолейкоз может быть B-клеточным или Т-клеточным. Каждый из них имеет множество подтипов. B-клеточный вариант патологии чаще возникает у маленьких детей. Т-клеточный развивается позже, часто сопровождается увеличением тимуса (вилочковой железы) и чаще распространяется на головной и спинной мозг.
Симптомы лейкоза у детей
Все лейкозы имеют одинаковые симптомы. В их основе лежит нарушение работы костного мозга, который производит очень много незрелых клеток. Развиваются несколько синдромов с возможным преобладанием некоторых из них:
Геморрагический синдром. Связан с недостаточной выработкой тромбоцитов – клеток, отвечающих за свертывающую функцию крови. Проявляется кровотечениями – чаще всего из десен, носа, из половых путей у девочек старше 13-14 лет. Возможны желудочно-кишечные кровотечения. На теле легко появляются синяки.
Анемический синдром. Связан с недостаточной выработкой эритроцитов – клеток, которые переносят кислород. Может быть также обусловлен повторяющимися кровотечениями на фоне геморрагического синдрома. Проявляется бледностью кожи, утомляемостью, одышкой, учащением пульса.
Инфекционный синдром. Связан с недостаточной выработкой лейкоцитов – иммунных клеток. Развиваются инфекционные заболевания, которые протекают тяжело, нередко приводят к сепсису (системной воспалительной реакции, угрожающей жизни пациента).
Гиперпластический синдром. Связан с распространением опухолевых клеток на другие органы и формированием в них очагов лейкемической инфильтрации. Пораженный орган увеличивается в размерах. Чаще всего это печень, селезенка и лимфоузлы. Реже – кожа, почки, мозговые оболочки, легкие, миокард.
Интоксикационный синдром. Наблюдается при увеличении опухолевой массы. К его развитию приводит распад клеток и высвобождение большого количества токсинов, которые отравляют организм. Проявляется лихорадкой, потливостью, слабостью, потерей веса.
Метаболический синдром. Нарушаются обменные процессы в организме. Встречаются самые разнообразные нарушения, но чаще всего развивается подагра из-за повышения уровня мочевой кислоты. В почках образуются конкременты, возможно нарушение их функции из-за отложения кристаллов, состоящих из уратов (солей мочевой кислоты).
Прогноз лейкоза у детей
При естественном течении заболевания прогноз всегда неблагоприятный. Болезнь приводит к смерти пациента в течение нескольких месяцев. Летальный исход наступает от сильного кровотечения или тяжелого инфекционного заболевания с развитием сепсиса.
Современные методы лечения помогают вылечить болезнь у большинства пациентов. Пятилетняя выживаемость детей в развитых странах:
- при остром лимфолейкозе – более 90%;
- при остром миелобластном лейкозе – 65-70%, но для прогностически благоприятных типов она превышает 80%;
- при хроническом миелолейкозе – 60-80%.
Благоприятные факторы прогноза лимфолейкоза, увеличивающие шансы на победу в борьбе с болезнью:
- возраст 1-9 лет;
- исходное количество лейкоцитов меньше 50 тысяч в 1 мкл крови на момент постановки диагноза;
- мужской пол;
- 50 хромосом в злокачественных клетках, появление дополнительных хромосом 4, 10 или 17, транслокации (обмен фрагментами) между 12 и 21 хромосомами;
- быстрый ответ на лечение (значительное улучшение через 1-2 недели химиотерапии).
К факторам, ухудшающим прогноз лимфолейкоза, относятся возраст меньше 1 года или старше 9 лет, более 50 тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови, меньше 44 хромосом в злокачественных клетках, транслокация между хромосомами 9 и 22 или 4 и 11.
Для миелолейкоза благоприятными прогностическими факторами считаются меньше 100 тысяч лейкоцитов в 1 мкл крови, синдром Дауна, возраст ребенка до 4 лет, транслокации между хромосомами 15 и 17 или 8 и 21, инверсия (поворот на 180 градусов) хромосомы 16, мутации в генах NPM1 и CEBPA. Неблагоприятные факторы – отсутствие одной хромосомы 5 или 7, делеция (отсутствие фрагмента) хромосомы 5, мутация гена FLT3.
Хотя лечение лейкоза – тяжелое, длительное, иногда небезопасное, всё же у большинства пациентов прогноз благоприятный. С развитием медицины от лейкоза дети умирают всё реже. В Бельгии врачам удается вылечить три четверти случаев лейкемии у детей.
Статья подготовлена по материалам:
Les leucémies de l’enfant, Fondation contre le cancer, 2020.
Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого лимфобластного лейкоза у детей и подростков, 2015.
Treatment of Children with Acute Lymphocytic Leukemia (ALL), American Cancer Society.
Трансплантация костного мозга. Применение при лечении онкологических и других заболеваний, 2010.
Компания Belhope Consulting больше 20 лет организует лечение в лучших клиниках Бельгии. Вы можете пройти лечение в этой стране, чтобы получить лучшие результаты при минимальных рисках для здоровья. Позвоните нам, чтобы получить бесплатную консультацию.